阙华发教授治疗下肢丹毒的经验*

杨伟朋　指导　阙华发

（上海中医药大学附属龙华医院，上海200032）

·专家经验·

阙华发教授治疗下肢丹毒的经验*

杨伟朋指导阙华发△

（上海中医药大学附属龙华医院，上海200032）

下肢丹毒名医经验阙华发

下肢丹毒是由溶血性链球菌侵入皮肤所致的一种网状淋巴管及其周围软组织的急性感染，是临床的常见病、多发病。西医常规采用抗生素治疗，但复发率较高，严重者反复发作可引起慢性淋巴水肿，演变成象皮肿。中医对本病的认识早在《黄帝内经》中就有所载，后世医家不断发展，对本病的治疗能够取得良好的疗效。阙华发教授师承顾氏外科名家陆德铭、唐汉钧教授，对下肢丹毒的诊疗具有独到见解，临床疗效显著。笔者有幸随师侍诊，收获良多，现将阙师治疗下肢丹毒经验总结如下。

1　三辨模式，三位一体

辨病、辨证、辨体是中医学临床诊疗的主要手段。病即疾病，是指在致病因素作用下，人体阴阳失衡、脏腑机能失和、机体整体性的平衡失调的反映。辨病着眼于疾病整个过程的病理演变，掌握疾病的共性规律，从整体、宏观水平认识疾病的病位、病性、病势、邪正关系及疾病的发展变化规律。正如清代徐灵胎《兰台规范》指出“欲治病者，必先识病之名，能识病名，而后求其病之所由生，知其所有生，又当辨其生之因各不同，而病状所由异，然后考其治之之法，一病必有主方，一病必有主药”。辨证，就是在中医学理论指导下，通过中医思维及分析四诊所得，辨明病因、病位、病性等本质，揭示疾病发展现阶段的主要矛盾，在疾病共性规律基础上进一步补充和深化不同疾病的个体的特点。体质决定着人体对某种致病因子的易感性和对某种疾病的易罹性，并决定机体反应性，从而而影响着疾病性质和病理过程及转归，是疾病发生、发展的基础。证候的产生是以体质为基础的，且体质影响证候的性质。辨体质是针对体质进行判断，指导临床治疗，使治疗更具针对性。

阙师认为辨病辨证辨体相结合，三位一体是治疗下肢丹毒取得良好疗效的关键。下肢丹毒的发生总由患者素体血分有热，感受湿热之邪，或有皮肤破损，邪毒乘隙而入，湿热邪毒蕴结，不得内泄，郁于肌肤，外发为病。首辨疾病种类，治宜凉血清热、解毒化瘀，方用犀角地黄汤加减。又如徐灵胎所云“凡病之总者为病，而一病有数症”。辨证施治是中医学的特色和精华，临证中阙师将下肢丹毒分为湿热毒盛、湿热瘀阻、气虚血瘀，随症加减用药。体质因素在疾病的发生、发展、转归中起着重要作用，制约和影响证候的变化，在病、证、体三者中，体质因素尤为重要。诊察疾病，辨识证候，应时刻关注体质状态，诚如《素问·征四失论》所说“诊不知阴阳逆从之理……不适贫富贵贱之居，坐之薄厚，形之寒温，不适饮食之宜，不别人之勇怯，不知比类，足以自乱，不足以自明”。阙师诊病中尤擅辨体，阳虚明显者常加生黄芪、附子、桂枝、肉桂等，阴虚明显者常加生地黄、麦冬、玄参、石斛、北沙参等，气虚明显者常加生黄芪、白术、党参、茯苓等，血瘀明显者常加当归、川芎、丹参、三棱、莪术、桃仁、红花等。

2　活血通络，贯彻始终

2.1湿热毒盛—凉血清热活血以局部皮肤焮红肿胀，灼热疼痛为主，伴恶寒高热，头痛骨楚，胃纳不香，口干苦，便秘溲赤。舌红，苔薄黄腻，脉洪数。阙师认为下肢丹毒的发生总由素体血热，感受湿热之邪，或有皮肤破损，邪毒侵入而发。然局部气血凝滞、经络阻隔是其发病的关键。正如《医宗金鉴·外科心法要诀》云“痈疽原是火毒生，经络阻隔气血凝”。气血凝滞，日久化瘀，瘀久化火乃成毒，热毒内炽又燔营为瘀，血热之毒与煎熬瘀血相互搏结而成丹毒。治疗上除用凉血清热之法外，还注重和营活血法的应用，两法相配，促使血分热毒得解，经络气血得通。常用生地黄、赤芍、丹参、虎杖、红藤、蒲公英等既清热解毒又活血化瘀，并注重应用当归、丹参、泽兰、川芎等和营活血。

2.2湿热瘀阻—益气活血利湿经治疗患者体温平，局部皮肤焮红灼热有所缓解。以局部皮肤暗红肿胀、作热疼痛为主，伴见局部皮肤色素沉着，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑。阙师认为本类患者感受热毒之邪耗气伤阴，正如《内经》云“壮火食气”，或大量应用苦寒药物冰凝血脉或损伤脾胃，脾胃伤败，气血亏虚，因虚致瘀，瘀阻脉络，气血凝滞。然湿性黏腻、缠绵，难易骤去，湿热之邪蕴蒸，耗伤营阴，营血稠厚，运行涩滞。致使毒邪不能外散，导致局部僵持不化，故见局部暗红肿胀。故方中减少凉血清热药的应用，加用清热利湿之品（萆薢、车前草、泽泻）和益气活血之品（黄芪、党参、白术、茯苓、当归、桃仁、鸡血藤）。

2.3痰瘀阻络—扶正活血利水丹毒反复发作，形成大脚风（象皮腿）。下肢肿胀明显，朝消暮肿，后期皮肤粗糙，韧性如象皮，舌苔薄白或腻，脉沉细。阙师认为本证湿浊之邪渐化，然水肿未消，多为血瘀津停、痰凝阻络、水泛肌肤所致，治疗重用活血化瘀药以达从血治水的目的。然其根本在于“久病体虚”“久病必瘀”，又“气能化水”，“脾胃为气血生化之源”，应兼以扶正，以达“气行则血行”。临床常用黄芪、白术、茯苓等补气运脾以利水，三棱、莪术、泽兰、牛膝、路路通、益母草等活血化瘀以利水。

3　注重皮损，局部辨证

阙师认为治疗下肢丹毒，在凉血清热、解毒化瘀的全身辨证的基础上，临证当结合局部表现辨证施药。本病在临床上可分为红斑性丹毒、水疱性丹毒、紫癜性丹毒和坏死性丹毒。一般患者以局部红斑为主，压之褪色，多为血分热毒炽盛所致，治疗以凉血清热解毒，若红斑上伴有水疱，多为兼挟湿毒为患，应加用土茯苓、茵陈、虎杖等清热利湿之品。紫癜性丹毒局部红斑压之不褪色，多为血热挟瘀所致，临床当加用紫草、水牛角、白茅根等凉血消斑之品。局部组织坏死糜烂者，多为热毒炽盛，而致热盛肉腐，临床应加用半枝莲、地丁草、蒲公英等清热解毒之品。

4　典型案例

案例1：俞某，男性，48岁。2011年2月23日初诊。主诉：双下肢红肿热痛2 d。2月前患者在无明显诱因下突发左下肢红肿热痛，伴发热，T：38.9℃。在外院诊为丹毒，予抗生素治疗1月后痊愈。2 d前患者因进食海鲜后双下肢突发红肿热痛，伴发热，T：38.5℃，曾在外院予抗生素治疗，无明显疗效。有足癣史。刻下：双下肢肿痛，作痒，口稍干苦，胃纳可，胃脘舒，大便偏干，夜寐安。诊查：双下肢足背及小腿部暗红肿胀，扪之作热，触痛明显。双足趾缝间脱屑。舌质暗红，舌苔薄黄腻，舌边有齿痕，脉弦。诊断：丹毒（湿热瘀阻）。治拟：凉血清热解毒，和营利湿消肿。方药以犀角地黄汤合四妙丸加减：生地黄30 g，赤芍30 g，丹参15 g，苍术9 g，黄檗9 g，薏苡仁12 g，土茯苓30 g，虎杖15 g，牛膝9 g，忍冬藤15 g，车前草15 g，生甘草6 g。7剂，每日1剂水煎，分早晚温服。二诊：2011年3月2日。双下肢暗红疼痛消失，肿胀减轻，胃无不适，大便畅。舌质暗红，舌苔薄黄腻，舌边有齿痕，脉弦。证属湿瘀交阻。治宜益气化瘀、利湿通络。方用补阳还五汤合四妙丸加减。生黄芪30 g，党参15 g，苍术9 g，炒白术9 g，云茯苓30 g，当归9 g，生地黄9 g，赤芍15 g，丹参15 g，川芎9 g，三棱12 g，莪术30 g，泽兰15 g，黄柏9 g，薏苡仁15 g，泽泻15 g，路路通30 g，牛膝15 g，生甘草6 g。7剂，每日1剂水煎，分早晚温服。三诊：2011年3月9日。双下肢肿胀消失，扪之稍硬，胃无不适，大便畅。舌质暗红，舌苔薄黄腻，舌边有齿痕，脉弦。治宜益气化瘀、通络消肿。方用补阳还五汤加减：生黄芪30 g，党参15 g，苍术9 g，炒白术9 g，云茯苓12 g，当归9 g，生地黄9 g，赤芍15 g，丹参15 g，川芎9 g，三棱12 g，莪术30 g，泽兰15 g，路路通30 g，留行子15 g，白芥子9 g，牛膝15 g，生甘草6 g。14剂，每日1剂水煎，分早晚温服。四诊：2011年3月23日。双下肢肿硬消失，胃无不适，大便畅。舌质暗红，舌苔薄黄腻，舌边有齿痕，脉弦。治宜益气化瘀、通络消肿。方用补阳还五汤加减以巩固疗效。生黄芪30 g，党参15 g，苍术9 g，炒白术9 g，云茯苓12 g，当归9 g，生地黄9 g，赤芍15 g，丹参15 g，川芎9 g，三棱12 g，莪术30 g，泽兰15 g，路路通30 g，留行子15 g，白芥子9 g，牛膝15 g，生甘草6 g。14剂，每日1剂水煎，分早晚温服。

按语：丹毒多由于火邪侵犯，血分有热，热毒蕴结肌肤而发；发于下肢者，又称流火，多兼湿热之邪侵犯而成。本病患者因饮食不节，以致脾胃运化失常，湿邪内生，加之素有足癣，皮肤破损，邪毒乘隙而入内外相合所致。结合患者舌质暗红，舌苔薄黄腻，舌边有齿痕，脉弦，四诊合参，证属湿热瘀阻，治宜凉血清热解毒，和营利湿消肿为大法。以生地黄、赤芍清热凉血；以苍术、黄柏、生薏苡仁、川牛膝苦寒清热燥湿之品清流洁源、清热利湿，加用土茯苓、虎杖增强清利湿热之效；丹参、忍冬藤清热活血通络；车前草通利小便，清泄湿热，促湿热由小便而解，使邪有出路；诸药相和，标本兼顾，使湿热得除，脉络畅通。服药7剂后，局部暗红疼痛消失，肿胀渐退，血热火毒已消，然湿性粘腻、缠绵，难以骤去，湿邪壅滞于经络，湿瘀交阻，脉络不畅，营血回流受阻，水津外溢，流注下肢而为肿，致使局部肿胀难消。“久病必瘀”“久病入络”，结合患者舌质暗红，舌苔薄黄腻，舌边有齿痕，脉弦，四诊合参，证属湿瘀交阻，治宜益气化瘀，利湿通络。方用补阳还五汤及四妙丸加减，并据《金匮要略》“血不利则为水”及《血证论》“瘀血化水亦为水肿”的理论，加用泽兰、路路通等活血利水消肿之品，并用三棱、莪术破血逐瘀药物加强和营消肿之功；“气能化水”，又能“行血”“行津”，气行则血行，气虚则津停。重用生黄芪，以期补气活血及补气利水。又7剂，肿胀已消，扪之稍硬，加用白芥子、留行子以通络消肿而取显效。

案例2：患者王某，男性，70岁。2014年9月3日。因“左下肢红肿热痛半月”就诊。半月前患者在无明显诱因下，突发双侧腹股沟酸疼，发热39.5℃，次日左小腿前侧出现红肿热痛，向上蔓延至大腿下部。至我院急诊予静滴复美欣，口服四妙丸、外敷金黄膏，体温恢复正常，但左小腿红肿疼痛未见好转。就诊时患者左小腿红肿热痛，身热平，胃纳尚可，夜寐欠安，二便调。诊见：患者左小腿暗红肿胀呈斑片状，边界清楚，上至髌骨下10 cm，下至踝部，表面紧张光亮，尤以胫前明显，压之褪色，放手即复，局部皮温升高，触痛（+）。双足肤温正常，趾间稍脱屑，无明显水疱、糜烂，左侧腹股沟扪及大小不等肿大淋巴结，大者约1 cm×1 cm，质韧，与皮肤不粘连，推之移动，压痛明显。舌体稍大，运动正常，舌质暗红，边有齿痕，舌苔黄腻，中有裂纹，舌下脉络瘀滞，脉弦。辨为丹毒之湿热瘀阻证，治以清热利湿、活血化瘀。方用犀角地黄汤合四妙丸加减：生地黄、赤芍各30 g，牡丹皮9 g，苍术12 g，黄柏9 g，薏苡仁15 g，土茯苓30 g，虎杖15 g，蛇舌草30 g，蒲公英15 g，当归12 g，牛膝12 g，生甘草6 g。7剂，每日1剂水煎，分早晚温服。局部外敷玄明粉、金黄膏，每日1次。足趾间予金达克宁外涂。1周后患者左小腿肿胀疼痛消失，肤色暗红褪去，局部出现蜕皮，两侧腹股沟肿大淋巴结消失，自觉无不适症状，续服上方5剂，以巩固疗效。

按语：下肢丹毒的发生总由血热火毒为患。中医学将下肢部的丹毒称之为“流火”或“腿游风”。湿热毒邪结于下肢，则见局部肤温升高；血受热邪煎熬成“瘀”以致肤色暗红肿胀；邪阻经络，气血运行不畅，故见局部疼痛。处方予生地黄、赤芍、牡丹皮以凉血清热，蛇舌草、蒲公英清热解毒，苍术、黄柏、薏苡仁、土茯苓、虎杖清热利湿。本例患者已经抗生素治疗，但局部红肿热痛未明显改善，责之于“湿”“瘀”。故在本例治疗中，在凉血清热解毒的基础上，着重加用活血、利湿药物：当归补血活血，牛膝活血利水并引药下行；苍术、黄柏、薏苡仁、土茯苓、虎杖清热利湿。局部外用金黄膏、玄明粉外敷清热解毒、消肿止痛。内外合治，湿利瘀化，肿消痛减，7剂奏效。

R249.8

A

1004-745X（2015）12-2122-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.017

2015-07-19）

国家中医药管理局中医学术流派传承工作室建设项目；上海市“海派中医”传承研究项目（No.ZYSNXD-CCAPGC-JD002）；上海市中医药领军人才建设项目（No.ZYSNXD-RC-LJRC）

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