沈洪教授辨治溃疡性结肠炎的证治思想撷英

刘又前　顾培青　张　露　指导　沈　洪

（1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京210029；2.南京中医药大学附属医院，江苏南京210029）

·专家经验·

沈洪教授辨治溃疡性结肠炎的证治思想撷英

刘又前1顾培青1张露1指导沈洪2△

（1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京210029；2.南京中医药大学附属医院，江苏南京210029）

溃疡性结肠炎中医药沈师经验

溃疡性结肠炎（UC）是一种临床常见的消化系统疾病，属于肠道的慢性非特异性炎症，临床表现以腹痛、腹泻、脓血便及里急后重为主，其病因及发病机制尚未完全明确，可能与遗传、环境、免疫、感染等多种因素相关，目前西医学在本病的治疗上尚无特效药物。吾师沈洪教授现为江苏省中医院消化内科主任医师，博士研究生导师，从事中医临床、科研及教学工作近30年，学验丰富，对本病的辨治颇有独到经验。笔者有幸随师侍诊，收益颇多，现将沈师治疗UC的经验总结如下。

1　溃疡性结肠炎的病因病机

根据本病的临床表现特点，本病可归属中医学“休息痢”“久痢”“肠澼”等病范畴。沈师认为本病病位虽在大肠，但其病机根本在于脾胃虚弱，湿热内蕴。脾为后天之本，气血生化之源，司运化水谷精微之职，胃为水谷之海，有受纳腐熟水谷之功，若外感湿热之邪，内犯脾胃，或寒湿久客脾胃，郁而化热，或恣食肥甘厚腻，损伤脾胃，酿生湿热，皆可致肠腑气机不畅，通降不利，血行瘀滞，肉腐血败，脂络受伤，发为本病。本病病理性质属本虚标实，脾胃虚弱为其本，湿热内蕴为其标。沈师据此将本病分为活动期及缓解期，主张分期论治本病，活动期以邪实为主，湿热为其主要的病理因素，湿热内蕴，熏蒸肠腑，气机受阻，不通则痛，则见腹痛；湿热内踞，清阳不升，清浊相混，则见腹泻；气滞血瘀，脂络受损，血败肉腐为疡，则大便兼有脓血，或纯为血便；肠腑气化失司，传导失职，气机不畅，则见里急后重，可见湿热确属本病的不二病因。沈师亦指出，随着病情的迁延改变，本病的病理因素也会有所改变，若湿热久郁，热迫营血，除便血外，则可伴见发热、舌红等，形成血热之证；若久病不愈，气血运行不畅，或妄投止血、苦寒之品等，皆可造成血行不畅，瘀血内阻，形成血瘀之证，临床可见腹痛、痛有定处，便血色暗红或紫黑，舌质暗红或紫黯，有瘀斑；活动后期，邪恋正虚，发展为脾虚湿热、脾虚夹湿证；进入缓解期后，邪势已衰，而脾气虚弱，诸脏腑功能失调之候显露，可在余邪未净的基础上出现脾肾亏虚，肝郁脾虚，肺脾失调等证，故而临证之时需明辨主次，详查虚实，治疗上方可获事半功倍之效。

2　溃疡性结肠炎的治法治则

沈师在UC诊疗时，强调辨病与辨证相结合，因UC活动期和缓解期可呈现不同的中医证候学特征，故沈师主张将西医的病情分期和中医的辨证论治相结合，法随证出，方从证走，在本病的治疗上独具匠心，主要有以下几点。

2.1活动期以祛邪为主，兼顾扶正沈师认为，本病发作期多为湿热蕴肠，气滞血瘀，脂络受损，症见下利脓血，或便血色鲜红，可宗刘河间“调气则后重自除，行血则便脓自愈”之法，治以清肠化湿、调和气血。沈师常投以芍药汤、葛根芩连汤、白头翁汤等加减；若湿邪偏盛，症见痢下白多赤少、脘腹痞满、舌苔厚腻者，加用藿香、佩兰、薏苡仁、苍术等运脾化湿之品；若见下痢纯血者，则可按肠风论治，借风药升散之力，配合养血和络之品，药用当归、荆芥穗、防风等［1］；若便血久治无效者，可加乌梅、僵蚕等祛风散火，风平火息，肠络自宁［2］。值得一提的是，沈师主张活动期不可一味见血止血，若妄用凉血止血之品，涩血太过或寒凉太甚，反可使湿滞瘀留，以致病情迁延不愈；亦不可过用活血药，以免增加出血风险。吾师临床常用仙鹤草，既能凉血止血，又擅行瘀补虚，对本病急性期和缓解期均可适量运用，配合紫草、茜草、槐花等凉血行瘀，常获良效；若见排便不畅，便中夹有脓血者，常投以大黄、桃仁、当归等泻下润肠之品以取通因通用之意；若兼见腹胀腹痛，里急后重者，常配槟郎、木香、枳实、厚朴等行气导滞之品；若腹胀尤甚，嗳腐吞酸，便中夹有未化食积者，辨属脾胃虚弱，食滞胃脘证，则佐以山楂、麦芽、鸡内金、槟榔以消食积，健脾胃；在辨证论治的同时，沈师亦不忘从患者个人体质出发，斡旋气血，平调阴阳，以收治本之效。若见患者平素倦怠乏力，少气懒言，症见患者餐后即便、久痢脱肛，当属中气亏虚，清阳不升，配以补益中气、升阳举陷之药，如黄芪、炙升麻、柴胡、荷叶等；若患者素体畏寒怕冷，则加干姜、肉桂等补火助阳之品；若患者素体阳盛血热，症见下利鲜紫脓血者，加用败酱草、马齿苋、槐角以求凉血止血，清热解毒之功；若患者平素心烦失眠，潮热盗汗，症见反复便下少量血便，颜色鲜红或深红，则为阴虚内热之证，加用生地黄、石斛、牡丹皮、墨旱莲等滋阴凉血之品。

2.2缓解期以扶正为主，兼清余邪沈师认为，本病缓解期本虚为主，可兼夹湿热之邪留恋，如症见里急后重、解少量黏液脓血便、苔腻不化等，临证时可少佐黄连、黄芩、秦皮、薏苡仁等清余邪而止泻利；因本病以脾虚为发病之本，故而沈师十分重视从脾论治本病，强调脾贵在运而不在补，补脾当以健脾为先，方能补而不滞，临证常用党参、太子参、黄芪、白术、山药、薏苡仁、陈皮、白扁豆等甘平或微温之品；然本病在病机上与肝、肾、肺皆有关联：脾与肝同属中焦，病理上有乘侮的关系，若肝气疏泄失职，木旺乘土，影响脾胃健运，则成肝脾不和之证，临床常表现出情志不畅、腹痛欲便、便后痛减、肠鸣矢气等症状。正合《医方考》“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚；脾虚肝实，故令痛泻”所言。治以调肝理脾，恢复肝胆的疏泄功能，常用痛泻要方、四逆散等化裁，并可加用乌梅、木瓜与白芍、甘草相伍，取其酸甘敛柔之功。肾为先天之本，脾为后天之本，两者相互滋养为用，若脾虚失运，气血生化乏源，则无以滋养先天，反之，肾阳不足，不能温煦脾阳，致脾阳亦虚，临床可见泻下不止、五更即泻、腰膝酸冷、畏寒怕冷、舌淡胖、脉沉细等，治宜温补脾肾，酌加熟附子、干姜、益智仁、菟丝子等；对于激素依赖、激素抵抗的难治性UC，沈师认为其病理特点是脾肾两虚，湿热留恋不化，气血同病，寒热错杂，虚实并见，临证时在祛邪的同时健脾与温肾并重，临床多获佳效。而肺与大肠相为表里，大肠的传导功能有赖于肺气的宣肃所调节，如肺失宣肃，则大肠传导失司；且“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾虚可致痰湿内生，肺虚则令痰湿下注，痰湿之邪留滞大肠，可导致泄痢的发生，正如《类证治裁》所云“积湿成痰，留于肺中，故大肠不固”。本病与肺的关系密切体现在痰这一病理因素上，古代医籍尚有“痰泄”之名。临证时可加用调肺化痰之药以增强疗效，如桔梗、紫菀、法半夏、陈皮、茯苓、黄芩、象贝母、薏苡仁等［3］。

2.3重视内治与外治相结合本病病位主要在远端结肠和直肠，结肠镜下可见肠黏膜充血、水肿、糜烂、出血、溃疡及脓性分泌物等病理改变；沈师认为此为湿热内蕴、气滞血瘀，血败肉腐之象，可归属中医学“内痈”“内疡”的范畴，治疗上除投以清热解毒、凉血消痈之品外，尚可参用外科疮痈治法，予中药局部灌肠外治，既能使药液直接作用于病变局部发挥药效，又能避免内服燥湿解毒之品有苦寒败胃之弊，是临床常用的重要治疗手段，可改善局部微循环，加快肠黏膜的修复。沈师常用灌肠药物包括青黛、黄连、黄柏等清热解毒；蒲黄、丹参、地榆、槐花等活血化瘀；白及、诃子、五倍子、锡类散等敛疮生肌。另外，沈师通过长期临床观察发现，本病患者常伴有焦虑、抑郁、悲观、易怒、失眠等情致失调症状，且情致失调又可诱发本病的发作，并可使病情加重，故而沈师主张从情志论治本病，一方面给予患者心理安慰，耐心疏导，鼓励其以乐观的心态正视自己的病情，另一方面加用柴胡、合欢花、佛手、茯神等解郁安神。同时，沈师还十分重视从日常的膳食入手调治本病，临床常嘱咐患者应规律饮食，多食用清淡、少渣、易消化的食物，忌食生冷、油腻、辛辣，尤其慎食海鲜、牛奶等过敏性食物，切不可暴饮暴食。同时结合患者的体质和UC证型可配合相应的食疗方法，如虚寒体质者饮食可适当偏于温热；脾虚证患者可常以薏苡仁、山药熬粥食用；阴虚血热患者可以百合、马齿苋熬粥；湿热证患者可食用马齿苋、薏苡仁、南瓜等食物。

3　典型案例

患者吕某，男性，34岁。2014年5月22日就诊。主诉：黏液脓血便反复发作2年余。病史：2年来，患者黏液脓血便反复发作，2012年及2013年2次查肠镜均提示“溃疡性结肠炎”。曾口服艾迪莎、醋酸泼尼松片，及使用地塞米松+锡类散灌肠等治疗，效果不佳。就诊时：大便日行4~5次，稀便，夹有鲜血及少量黏液，肠鸣时作，左下腹隐痛，偶感肛门坠胀不适，纳谷不香，畏寒怕冷。体格检查：形体消瘦，面色少华，舌质红，苔薄黄微腻，脉细弦。辅助检查：2014年5月21日本院行肠镜示溃疡性结肠炎（E3活动期）。西医诊断：溃疡性结肠炎（慢性复发型，中度，活动期，全结肠）。中医诊断：久痢，辨证为湿热蕴肠、脉络受损，治以清肠化湿、凉血化瘀。处方：黄连3 g，黄芩10 g，白头翁15 g，当归炭6 g，木香6 g，炒白芍15 g，地榆10 g，槐花15 g，紫草15 g，茜草15 g，仙鹤草15 g，白蔹15 g，肉桂2 g（后下），炒白术10 g，防风10 g，陈皮10 g，炒薏仁30 g，炙甘草5 g。14剂，水煎服，每日1剂。灌肠方：黄柏30 g，地榆20 g，苦参10 g，白及10 g，石菖蒲20 g，诃子10 g，三七粉2.5 g，锡类散1.5 g。14剂，浓煎成100~120 mL，每日1剂，灌肠。2014年6月5日二诊，患者大便日行2~3次，仍不成形，夹有少量黏液脓血，腹痛已缓，无肛门坠胀，无里急后重，纳谷尚可，舌质红，苔薄黄，左脉细弦，右脉细滑。此为肠道湿热未净，兼有脾虚之象，治以健脾扶正、清肠化湿，原方去防风，加淮山药20 g，生黄芪15 g，继服14剂，灌肠方不变。方可在一定程度上减少IgA肾病大鼠尿蛋白及尿红细胞，这与国内一些临床研究［13］一致。从肝功能结果上提示，六味地黄丸方组较模型组血浆白蛋白上升，在一定程度上改善肾功能，这也提示通过减少尿蛋白及尿红细胞情况，达到改善肾功能及提高血浆白蛋白情况。在肾脏病理积分上，雷公藤多苷片组及六味地黄丸方组两治疗组肾小球系膜细胞增生和系膜基质增多情况较模型组减轻。电镜下观察雷公藤多苷片组及六味地黄丸方组系膜细胞增生、系膜基质增多及足突融合较模型组轻。各组大鼠免疫荧光IgA沉积情况上分析得出，六味地黄丸方组大鼠免疫荧光IgA沉积较模型组弱，但较雷公藤多苷片组强，同样提示六味地黄丸方组可一定程度上改善肾脏病理及减少IgA在肾脏系膜区的沉积。2014年6月10日三诊，患者大便已成形，日行1~2次，无黏液脓血，有时腹胀，面色转华，纳可，舌质淡红，苔薄白，脉细滑，守方去黄连、白头翁、肉桂、槐花、紫草、茜草，木香，改当归炭为炒当归6 g，并加入党参15 g，茯苓15 g，顾护脾胃，继服，巩固疗效，维持缓解。

按：本案患者黏液脓血便反复发作，结合腹痛、肠鸣，证属湿热内蕴、肝脾不调，同时伴有面色无华，纳谷不香等脾虚症状。治疗清化湿热、调肝健脾。本方中黄连、黄芩、白头翁清肠化湿；地榆、槐花、茜草、紫草、当归炭、仙鹤草清热凉血止血；白蔹清热解毒、消痈散结、生肌止痛，与地榆同用则增强消痈敛疮之功；炒白术、白芍、陈皮、防风取痛泻要方之义调肝健脾；炒薏苡仁与炒白术相配健脾助运；肉桂反佐以温行血脉，且配在苦寒药中有反佐之意；炙甘草调和药性。诸药相伍，共奏清肠化湿、调和气血、标本兼治之功。灌肠方中黄柏、苦参、石菖蒲祛肠腑湿热之标；白及收敛止血、消肿生肌，与三七粉同用，即可加强止血作用，又不致瘀血留滞，配地榆则加强止血敛疮之效；诃子苦酸性涩，能涩肠止泻；锡类散有清热止痛、解毒消肿、止血生肌之效。诸药合用，共奏祛湿泻火、生肌敛疡，促进愈合之效。

［1］缪春润，沈洪．沈洪教授治疗溃疡性结肠炎的经验［J］．吉林中医，2008，28（10）：709-710.

［2］沈洪.溃疡性结肠炎用药的几个特点［J］.江苏中医药，2006，27（1）：15.

［3］顾培青，沈洪.溃疡性结肠炎中医辨治思路探讨［J］.中国中医急症，2010，19（3）：449-450.

R249.8

A

1004-745X（2015）12-2127-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.019

2015-08-05）

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