创建医养护一体化智慧医疗服务模式

滕建荣 周智林 周华 崔威武

·分级诊疗·

创建医养护一体化智慧医疗服务模式

滕建荣 周智林 周华 崔威武

为适应社会、经济发展形势和人口加速老龄化的趋势，杭州市创建了医养护一体化智慧医疗服务模式。利用信息技术，整合部门资源，以医疗护理康复进家庭为基础，因地制宜地为居民提供连续、综合、有效、个性化的医疗、护理、保健一体化健康服务。该市借助这一创新项目，完善、推动政策和部门联动，提升了全科医生签约服务内涵，促进了社区首诊、双向转诊、分级诊疗体系的建立。

分级诊疗；智慧医疗；健康服务；卫生管理；杭州市

健康是幸福生活的基础，满足人民群众不断增长的健康需求，是实现让人民群众生活得更幸福、更有尊严的必然要求。我市积极探索适应当前社会和经济发展形势，契合深化医改目标的健康服务项目，创建了医养护一体化智慧医疗服务模式。

1.项目背景

1.1 老龄化社会对医疗保健服务提出了更高要求

杭州市的人均期望寿命持续增长，老龄化程度快速走高，2014年统计数据显示主城区居民期望寿命已达83.90岁，60岁和65岁以上的老年人口比例分别达19.35%和13.61%，远超过国际人口老龄化标准（分别是10%和7%）。随着社会家庭核心化和小型化，将有更多的老年人的生活照料和疾病护理依赖于社会福利和社会服务。

1.2 深化医改对优化医疗服务模式有了明确目标

《国家“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国办发〔2012〕11号），对基层医疗卫生机构开展基层首诊负责制试点提出明确要求。党的十八届三中全会明确提出，要完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民的契约服务关系。

1.3提升社区医疗机构服务能力需要有政策创新

有调查显示，杭州居民不愿到社区医疗机构就诊的前三位原因依次是对医疗质量不放心、设备不够先进、药品种类少；居民认为吸引患者到社区医疗机构就诊的措施主要有提高技术水平、方便快捷转诊、增加药品种类、降低医保自负比例等[1]。有48.88%的居民建议社区医疗机构开展上门医疗服务，33.63%的居民建议开设家庭病床，30.01%的居民建议提供康复服务，24.66%的居民建议提供一对一的签约服务[1]。

1.4 推动健康服务业发展需要更有力的驱动机制

健康服务业是当今世界极具发展前景、有着巨大市场潜力的新兴产业。但因缺少配套政策和激励机制，杭州市文教卫体GDP产值仅占全市GDP的8.5%，远低于欧美地区健康服务业对GDP17%左右的贡献率。迫切需要政府牵头创新工作机制，有关方形成合力促进医疗保健服务供给，以满足健康需求，顺应健康消费增长的良好态势，推动健康服务业产业链的蓬勃发展。

2.医养护一体化智慧医疗服务的内涵

杭州市政府发布了《推进医养护一体化智慧医疗服务的实施意见》和《杭州市医养护一体化签约服务实施方案》，卫生、物价、财政、人力社保等部门联合印发了《关于调整部分社区卫生服务价格的通知》《杭州市主城区基本医疗保险医疗康复护理费用结算管理办法》《杭州市家庭病床服务规范》等文件，明确了医养护一体化智慧医疗服务内涵，架构了服务政策体系。医养护一体化智慧医疗服务是利用信息技术，整合部门资源，以医疗护理康复进家庭为基础，拓展日托及机构养老健康服务内容，根据居民不同需求，因地制宜地提供连续、综合、有效、个性化的医疗、护理一体化的健康服务。明确以整合家庭型、日托型和机构型医养护资源，提升基层医疗机构人员队伍能力，建设居民健康服务综合信息网为基础，从推动全科医生签约服务、建立居家养老服务照料中心与医疗机构合作模式、医疗机构与养老和护理机构合作模式、拓展和优化智慧医疗服务内涵四个方面，构建医养护一体化智慧医疗服务模式[2]。

3.医养护一体化智慧医疗服务的内容及做法

3.1 建立全科医生签约服务模式强化全程健康管理

如何服务好社区居民，特别是居家老人，为他们提供优质、高效、便捷、经济的医疗保健服务，是我们实施医养护一体化智慧医疗服务首先考虑的问题，也是这一模式成败的关键所在。我们的主要做法有以下几点。

3.1.1 明确签约服务对象和方式

签约服务对象为自愿选择签约服务的具有杭州市户籍的参保居民。其中试点阶段以老年人、慢性病患者为重点，逐步实现参保居民全覆盖。签约实施主体为基层社区卫生服务机构的全科医生，参保居民自愿在所在社区的医保定点社区卫生服务机构选择1名全科医生签订一定期限的服务协议，双方约定服务内容、方式、期限和权利义务、信息保密等内容。签约周期原则上不少于一年，期满后可续约或另选全科医生。

3.1.2 以需求为导向拓展服务内涵

全科医生为签约居民提供健康管理、社区医疗和双向转诊、家庭病床和远程健康监测管理、健康评估四大方面的服务内容。为居民免费开通杭州市居民健康互动平台，整合市级医院和社区卫生服务机构诊疗记录、体检记录等个人健康服务信息，开展信息查询和咨询服务。每年提供健康评估服务，根据签约对象健康评估情况及实际需求，选择相应的医养护一体化健康“服务包”，并可根据签约服务对象的需要，在符合家庭诊疗服务相关规定和确保医疗安全的前提下，提供居家医疗、护理、远程健康监测管理等服务。居民到签约全科医生处就诊，可享受优先就诊、优先转诊等服务。通过双向转诊，全科医生及其团队还会对上级医院下转的签约服务对象做好随访及后续健康管理服务。

3.1.3 建立共同分担的费用保障机制

签约服务费为每人每月10元，全年120元，由个人和市、区两级政府共同分担。其中签约对象承担10%，市财政承担25%，经费列入市对区公共卫生服务专项奖励补助范围，区财政承担65%。签约服务费实行专款专用。条件成熟后，有效签约服务费由财政、医保基金和个人共同承担。

3.1.4 出台签约服务相关支持政策

签约居民选择社区首诊享受相应的医保优惠政策。市级基本医疗保险参保人员签约后门诊医保起付标准下降300元；城乡居民基本医疗保险参保人员签约后，通过签约转诊至上级医院产生的诊治费用按社区报销比例直接结算。社区卫生服务机构开展签约服务后，其上门诊疗服务人次数纳入有效门诊服务人次统计范围，根据工作量相应增加社区卫生服务机构医保年度经费总额。同时，兼顾供需双方的需求并合理体现服务价值，对家庭病床建床费、家庭病床巡诊费、出诊费收费标准进行了较大幅度调整，其中建床费调整为80元/人次，家庭病床巡诊费调整为40元/人次，中级职称以下和副高职称以上医务人员出诊费分别调整到40元/人次和60元/人次[3]。

3.2 建立支撑医养护一体化服务的智慧医疗平台

3.2.1 建设综合信息服务平台

整合卫生、民政、残联、人力社保、市场监管（药监）、体育等部门网上健康服务资源，提供基于网上预约、网上查询、网上咨询的医养护一体化服务。目前该平台建设项目正有序推进，根据计划将于2015年底正式运行。

3.2.2 优化远程会诊平台

通过出台规范性文件，加大财政投入，深化2013年起实施的杭州市属医院与城区社区卫生服务中心优质资源共享工程。2014年市属医院通过远程会诊平台为主城区社区卫生服务机构开展疑难X线、CT等影像会诊2515例、疑难心电图会诊1255例，提高了社区卫生服务机构的诊疗能力。

3.2.3 建设双向转诊网络平台

2014年建立了全市统一的连接所有市级医院和城区45所社区卫生服务中心的双向转诊平台，该平台具有转诊预约、转诊检查、电子病历上载下传、转诊满意度评价等功能。市级医院提前2周、开放15%～20%的固定号源给到双向转诊平台，并指定科室专门负责社区转诊。

3.2.4 打造移动健康服务平台

各城区充分利用移动互联技术，研发连通社区医疗机构和居民的医养护一体化服务应用系统。西湖区推出手机APP“社区健康通”服务，通过“社区健康通”能免费跟签约全科医生在线交流，查询社区就诊时的体检记录、检查结果等，必要时提供已对接省市级医院双向转诊服务。下城区推出了“下城卫生”微信平台，不仅每天推送健康知识和养生常识，还可以在家查询社区就诊时的检验单和体检报告。拱墅区推出移动终端挂号、信息查询、满意度测评和移动随访的“掌上通”健康APP。

3.3 稳步推进医疗与养老机构相结合的服务模式

加强养老机构分类管理，对具备医疗条件的养老机构按照医疗机构相应规定进行审批和管理；对日间照料中心和暂不具备医疗条件的养老机构，可以和各级医疗机构合作。完善基本医疗保险结算管理办法，对相关的医疗和康复护理费用纳入医保结算。

4.创建医养护一体化智慧医疗服务模式的成效

我市医养护一体化智慧医疗服务模式推出后，得到了社会各界的高度关注和广泛赞誉，在启动签约服务短短4个月时间里，主城区已有57.87万居民正式与辖区社区卫生服务机构签约。创建医养护一体化智慧医疗服务模式的成效主要有以下几个方面。

4.1 以政策联动解决了居家医疗供需矛盾

通过政策叠加和利益导向促进有序医疗服务。居民个人、市和区两级财政共同分担的签约服务经费保障政策解决了医养护一体化健康服务有钱办事的问题。签约居民通过社区首诊享受医保优惠及上级医疗机构专家的优先转诊权等政策，对建立分级诊疗秩序产生深远影响。家庭病床医保政策及物价收费标准的调整，既解决居民的实际需求，又体现医务人员的劳务价值。

4.2 以签约服务促使了健康服务内涵提升

我市对全科医生签约工作早已有所探索，但前几年的签约服务模式是粗放型和被动型的签约，基层社区卫生服务机构为完成任务而签约，市民群众也未从签约中实际受益。本次创新项目通过政策和制度设计，居民群众签约后不仅可以享受医保政策优惠措施，同时还可以依托全科医生享受多项服务内容，逐渐从“要我签约”转变为“我要签约”。因签约服务工作经费和绩效考核制度的双重调节，基层社区卫生服务机构和全科医生的积极性得到充分调动，实现了从“被动服务”为“主动服务”的转变。

4.3 以互动机制推进了分级诊疗体系建立

开展医养护一体化签约服务后，医患双方关系密切程度大大增强。居民选择自己信任的全科医生进行签约后，小病在社区诊治；需要向上级医院转诊时可以得到全科医生的建议，并由全科医生通过双向转诊平台预约相关医院和专家的就诊时间；转出后全科医生还会对患者进行追踪，参与治疗方案选择和费用管理；患者回到社区后又能及时得到康复指导和帮助，真正实现了全人全程健康管理服务。同时，通过双向转诊网络平台，可以方便地双向传递诊疗信息，实现无缝衔接。统计数据显示，在社区就诊的居民明显增加，2015年1月市级参保人员在主城区社区卫生服务中心就诊的人数与2014年同比增长10万余人次。

4.4 降低综合成本以政策红利引导了各方共同受益

医养护一体化智慧医疗服务模式从政策上引导分级诊疗，可以降低患者及家属的医疗费用负担和时间成本。截至2015年1月底，在社区首诊和经社区转诊至上级医疗机构就诊的签约居民达24.93万人；转诊至上级医疗机构后的医保优惠达100.83万元。另外，医养护一体化智慧医疗服务模式降低慢性患者压床而导致的医保费用总支出，综合性医院加快病床周转又能够让更多有需要的患者及时得到住院治疗，是一项医保、医院和居民三方得益的好事。

5.尚需重点推进的工作

杭州市在建立医养护一体化智慧医疗服务模式上做了一些探索和实践，有了一个良好的开端，但还有许多方面需要进一步巩固和完善。

5.1 通过地方立法巩固长效运行机制

地方性法规是建立稳定的政策保障和长效运行机制，保证项目持续稳定开展的最有效手段。目前，《杭州市医养护一体化智慧医疗服务促进办法》已进入立法程序，下一阶段要充分吸收已出台的好政策，总结前期运行的经验和分析存在的问题，加快立法前的各项准备工作进程，力争早日通过人大审议。

5.2 提高医养护一体化的服务水平

服务质量和服务内涵是医养护一体化服务的核心，也是保证这一服务模式生命力的基础。要出台考核细则，加强对基层医疗机构及医务人员的绩效考核，充分考虑全科医生的签约居民数量和构成、门诊工作量、服务质量、居民满意度及居民医药费用控制情况等因素，鼓励多劳多得、优劳优得，不断提高服务水平[4]。要不断细化服务规范，促进签约服务的标准化和规范化。探索建立省、市专家团队，为基层全科医生提供技术支持,加大全科医生培训力度，持续提升其业务技术水平和服务能力。

5.3 完善医养护一体化的政策体系

建立科学合理的分级诊疗体系是医养护一体化服务的目标之一，要实现这一目标主要靠政策引导。目前的医保政策倾斜与群众的心理预期仍有一定差距，发挥的作用还不够突出。要进一步加强部门联动和政策研究，进一步拉开签约对象转诊和非转诊患者医保报销比例的差距，发挥好医保的杠杆作用，引导更多的居民选择到基层首诊[5]。

5.4 进一步鼓励和支持社会力量参与

要满足群众不断增长的多元化的医疗服务需求，仅靠政府的力量是不够的，必须鼓励社会力量参与，要为社会资本进入创造更好的环境。要探索建立政府购买服务的机制，培养居民健康消费习惯，扩大服务供给，丰富服务内涵，满足人民群众多元化、多层次的医疗保健服务需求。

[1]张光鹏.我国基层卫生人才队伍建设的进展与挑战[J].中国卫生政策研究，2012,5 (10): 39-43.

[2]王虎峰，王鸿蕴.关于构建分级诊疗制度相关问题的思考[J].中国医疗管理科学，2014,4 (1): 28-30.

[3]方少华.全民医保背景下实现分级诊疗的路径研究[J].卫生经济研究，2014 (1): 18-21.

[4]李萌，董四平.我国公立医院绩效管理现状及发展方向[J].中国医疗管理科学，2014,4(2): 10-14.

[5]马晓伟.完善医疗服务体系 加强医疗服务监管 全面做好医疗管理工作—在2014年全国医疗管理工作会议上的讲话[J]. 中国医疗管理科学，2014,4(1): 5-9.

Establishing a smart medical service model featuring the integration of medical treatment, nursing and elderly care

TENG Jianrong, ZHOU Zhilin, ZHOU Hua, et al.Health and Family Planning Commission of Hangzhou, Hangzhou 310006, China

In order to keep pace with social and economic development and adapt to the trend of accelerating population aging, Hangzhou municipal city has established a smart medical service model featuring the integration of medical treatment, nursing and elderly care. Information technology is used to integrate resources from related department. Based on bringing medical, nursery and rehabilitation service to each household, The model tailed to suit local conditions, can provide a continuous, comprehensive, effective and individualized health service which integrates medical treatment, nursery and health care into one. Hangzhou has taken advantage of this innovation project to improve and push forward policy and department linkage. As a result, the smart model has raised general practitioner’s contracted service connotation and promoted the establishment of a medical system featuring community diagnosis first, dual referral treatment and tiered diagnosis and treatment.

Tiered diagnosis and treatment ; Smart medical treatment ; Health service ; Health management ; Hangzhou Municipal city

2015-01-05）

（责任编辑：李树先）

310006 杭州市卫生和计划生育委员会