浙江省分级诊疗工作整体构想及主要举措

马伟杭 王桢 孙建伟 徐飞鸿

·分级诊疗·

浙江省分级诊疗工作整体构想及主要举措

马伟杭 王桢 孙建伟 徐飞鸿

在分析浙江省分级诊疗工作推进缓慢的状况与原因的基础上，提出了该省开展分级诊疗工作整体构想：以提升基层服务能力、加大医疗保险调节力度为主线，以强化便民惠民服务、畅通双向转诊通道为抓手，全面构建基层首诊、双向转诊、分级诊疗格局。介绍了该省开展分级诊疗工作的主要举措：强化分级诊疗政策保障，强化分级诊疗服务保障，完善预约诊疗服务机制，提升基层医疗机构医疗服务能力，利用信息化手段推进区域医疗协同服务。

分级诊疗；分级诊疗政策；区域医疗；医疗服务；浙江省

近年来，我省在深化公立医院综合改革、开展城市优质医疗资源下沉、强化县域医疗卫生服务能力的基础上，积极探索和构建基层首诊、双向转诊、分级诊疗制度，构建合理有序的就医格局，优化医疗服务体系，促进医疗资源的高效利用[1]。

1 分级诊疗工作推进缓慢的状况与原因分析

随着政府提供的医疗保障不断加强，人民群众的健康意识不断提升。但由于缺乏合理、有力的就医流向调控手段，分级诊疗工作推进缓慢，大医院患者不断增加，到大医院看病难的问题始终没有得到根本解决；同时基层医疗机构就诊人次占比徘徊不升，服务能力不断弱化，医疗服务体系的整体效率不佳[2]。我们调查发现，2009年至2014年我省基层医疗机构诊疗人次占全省总诊疗人次的比例分别为54.73%、56.60%、51.36%、50.12%、49.49%、48.73%；其出院人次占全省总出院人次的比例分别为8.82%、7.44%、5.12%、4.90%、4.12%、3.82%，呈逐年下降趋势，尤其是出院人次的比例较低。由此，也带来了医疗资源配置失衡现象不断加剧、医保资金压力增强、人民群众就医抱怨不断的状况。

从总体上分析当前分级诊疗工作推进缓慢的原因，一是患者对基层医疗机构服务能力信任度不高，城乡医疗服务的差距持续扩大。二是不同层级医疗机构的医保报销额度和比例差距不大，对患者分级诊疗激励作用有限。三是不同等级医疗机构医疗服务价格相近，不足以对患者就诊流向选择造成很大影响。四是双向转诊标准缺乏、路径不畅，转诊信息化平台建设滞后。另外,患者自由就医习惯难以短期改变，健康知识和科学就医意识相对薄弱，有公信力的健康知识宣传平台缺乏，也是分级诊疗工作推进缓慢的重要原因[3]。

2 开展分级诊疗工作整体构想及主要举措

2013年初，我省省委和省政府将双向转诊、分级诊疗研究纳入重要工作日程，并作为省委和省政府领导重点调研课题，在《浙江省分级诊疗制度建设课题研究报告》的基础上，形成了以提升基层服务能力、加大医疗保险调节力度为主线，以强化便民惠民服务、畅通双向转诊通道为抓手，全面构建基层首诊、双向转诊、分级诊疗格局，逐步引导和形成科学合理的就医秩序，优化医疗服务体系，提高医疗资源利用效率的整体构想。

2014年，省政府办公厅下发了《关于开展分级诊疗推进合理有序就医的试点意见》，省卫生计生委、省人力社保厅、省发改委、省财政厅及省物价局联合印发了《浙江省分级诊疗试点工作实施方案》[4-5]。自2014年8月开始，我省选择在24个开展城市优质医疗资源下沉、推进省市级三级医院与县级医院紧密合作办医的县（市、区）开展分级诊疗试点工作，同时鼓励温州、绍兴、义乌等有条件、有积极性的设区市或县（市、区）积极试点并开展双向转诊平台建设工作，并从政策和服务方面提出了具体措施。

2.1 强化分级诊疗政策保障

2.1.1 实行当地医疗机构首诊制

参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的参保人员，原则上应在当地医疗机构首诊，由首诊医疗机构根据其病情确定是否需要转诊。除危急患者需要采取紧急措施、手术患者复诊、急诊及特殊情况（如在外地工作等）外，参保人员未经转诊，自行到区域外医疗机构就诊的，其医疗费用报销比例在原有基础上明显下降。

2.1.2 健全差别化支付制度

调整门诊、住院和重大疾病报销政策，差别化设置不同等级医疗机构和跨统筹区域医疗机构就诊的报销比例，提高经转诊患者的报销比例，引导城乡居民基层首诊、分级转诊。同时，执行不同等级医疗机构不同起付标准的住院起付线政策，起付标准阶梯式提高。对于转诊患者，采用累计起付线政策，既能体现“参保人员个人和医保基金合理分担住院费”的分级承担原则，又能对“门诊挤住院、小病大养”等浪费医疗费用的行为进行有效约束，促进医疗资源的合理分配。

2.1.3 合理设定不同等级医疗机构的医疗服务价格

规范基层医疗机构一般诊疗费，合理确定各级医疗机构的服务价格，使不同等级医疗机构的医疗服务价格保持适当差距，引导患者分流就诊。

2.2 强化分级诊疗服务保障

2.2.1 加强医疗机构双向转诊管理

制定《浙江省分级诊疗服务规范（试行）》，明确分级诊疗和双向转诊的标准、流程及相关要求，不同层级医疗机构之间建立合理的双向转诊关系，指定专门科室和人员负责双向转诊管理工作。制订合理的转诊流程和相关制度，建立符合自身实际的可追踪、可调控、可监管的双向转诊平台。实行转出医疗机构负责制，对于需要转诊的患者，由转出医疗机构负责预约联系转诊事宜，转诊患者优先获得转入医疗机构的门诊与住院服务。对诊断明确、经治疗病情稳定、可在下级医疗机构进行治疗和康复的患者，经转诊平台转回下级医疗机构。

2.2.2 推行责任医生签约服务

积极推动基层医疗机构责任医生签约服务，研究制定责任医生按服务人口获取报酬的相关制度，收入分配向基层责任医生倾斜。加快建立责任医生与城乡居民之间相对稳定的契约服务关系，让有需要的患者得到方便快捷的医疗服务。

2.3 完善预约诊疗服务机制

加大预约诊疗进社区工作力度，逐步实现普通门诊预约面向大众、专家门诊预约进入社区的局面，促进分级诊疗和合理就医秩序的形成。扩大预约诊疗服务的范围和内涵，推广分时段预约，逐步开发检验检查等相关诊疗预约服务，让群众看病就医更快捷方便。

2.4 提升基层医疗机构医疗服务能力

积极推进城市优质医疗资源下沉，实现城市医院的管理、人才、资源、技术和信息向下延伸，提升基层医疗机构的服务能力。强化社区卫生服务中心（卫生院）“基本医疗服务”的职能，支持有条件的社区卫生服务中心（卫生院）设置床位。鼓励发展中医药、康复、慢性病、老年病等临床特色专科，加强急救能力建设，为群众提供较好的住院医疗服务。打破制度障碍，放宽医师多点执业的种种限制，支持城市医院医生到基层医疗机构开展多点执业。

2.5 利用信息化手段推进区域医疗协同服务

统筹规划建设区域医疗卫生信息平台，建立覆盖各级医院和基层医疗机构的远程医疗服务和教育网络，实现优质医疗资源共享。逐步推广医疗资源区域协同服务，鼓励建立县域医学影像诊断、检验、心电检查、病理等中心，实现检验检测资源共享与检查结果互认。以信息化手段优化诊疗流程、上下转诊及费用结算等服务。

3 难点的进一步改进

建立分级诊疗体系是解决“看病难、看病贵”问题的重要手段，也是90%患者在县域就诊的重要保障。作为一项系统性强、涉及面广、改变现有看病就医习惯的重大改革决策，分级诊疗涉及多方利益，其管理具有复杂性，需要在试点过程中，抓住重点，研究和解决难点问题，不断总结完善[6-7]。一是加强组织领导，将分级诊疗作为核心任务纳入医改工作总体安排，作为深化基层卫生综合改革的重要任务，与公立医院综合改革同步推进。二是加强部门协同，不断调整完善医保、价格、人事分配、财政等配套政策。三是加强基层创新，以患者为中心，以患者利益为导向，不断完善分级诊疗规范，优化转诊流程，细化转诊标准，并持续进行试点工作的监测与指导。四是加强“首诊在社区（基层）、小病进社区（基层）、大病到医院、康复回社区（基层）”的宣传，扩大社会知晓率，积极争取广大群众和社会各界的理解与支持。五是适时组织相关评估，针对分级诊疗试点过程中存在的问题，及时做出修正及改进，不断推进分级诊疗格局的形成。

[1]杨敬，马伟杭，王桢，等.浙江省县级公立医院综合改革的进展、挑战与对策[J]. 中国卫生政策研究，2013,6(3): 1-3.

[2]黄利鸣，黄洋.基于公益性的我国公立医院运行机制分析[J]. 中国医院管理，2010, 30(5): 1-3.

[3]吕键.论深化医改进程中分级诊疗体系的完善[J]. 中国医院管理，2014,34(6): 1-3.

[4]浙江省人民政府办公厅.浙江省人民政府办公厅关于开展分级诊疗推进合理有序就医的试点意见(浙政办发[2014]57号) [EB/OL]. (2014-05-08)[2015-01-05]. http:// www.zj.gov.cn/art/2015/3/5/art_32432_197291.html.

[5]浙江省卫生和计划生育委员会，浙江省人力资源和社会保障厅，浙江省发展和改革委员会，等.省卫生计生委、省人力社保厅、省发改委等五部门关于印发浙江省分级诊疗试点工作实施方案的通知（浙卫发[2014]88号）[EB/OL]. ( 2014-07-22）[2015-03-09]. http://www.zjwst. gov.cn/art/2014/7/23/art_262_417175.html.

[6]中国共产党中央委员会，中华人民共和国国务院.中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[Z]. 2009-04-07.

[7]马晓伟.完善医疗服务体系加强医疗服务监管 全面做好医疗管理工作—在2014年全国医疗管理工作会议上的讲话[J]. 中国医疗管理科学，2014,4(1): 5-9.

General envision and main measures concerning Zhejiang’s tiered diagnosis and treatment work

MA Weihang, WANG Zhen, SUN Jianwei, et al.Health and Family Planning Commission of Zhejiang, Hangzhou 310006, China

The article analyzes the status quo of the slow implementation of Zhejiang’s tiered diagnosis and treatment work and its related reasons. On the basis of this analysis, the article then puts forward the general envision of Zhejiang’s tiered diagnosis and treatment work: setting raising grassroots service ability and strengthening medical insurance adjustment as main thread, enhancing service for bringing convenience and benefits to people and smoothing dual referral channels as gripper, a medical service structure featuring grassroots diagnosis first, dual referral system and tiered diagnosis and treatment will be built. Main measures to carry out Zhejiang’s tiered diagnosis and treatment work are also illustrated in the article including: enhancing tiered diagnosis and treatment policy and service guarantee, improving appointment diagnosis and treatment service mechanism, raising service capabilities of grassroots medical institutions and promoting regional medical service coordination through information technology.

Tiered diagnosis and treatment ; Tiered diagnosis and treatment policy ; Regional medical treatment ; Medical service ; Zhejiang Province

2015-01-05）

（责任编辑：李树先）

310006 杭州，浙江省卫生和计划生育委员会