对建立分级诊疗制度相关问题的探讨

王虎峰 元瑾

·医疗管理科学论坛·

对建立分级诊疗制度相关问题的探讨

王虎峰 元瑾

建立分级诊疗制度是我国医改的重要内容之一。文章简要阐述了分级诊疗的基本概念，提出分级诊疗制度建设应具备的基本要素，并围绕这些要素问题，基于医疗服务特殊性和我国医疗服务体系现状，系统地分析了其改革的要点，提出思路和对策，最后对我国开展分级诊疗试点工作提出了建设性意见。

分级诊疗制度；要素问题；医药卫生体制改革；对策

切实缓解“看病难，看病贵”问题是2009年新一轮医药卫生体制改革（以下简称医改）的重要目标之一。医改进行了5年，其“看病难”问题并没有得到根本性缓解，目前“大医院人满为患，基层医院门可罗雀”的现象仍普遍存在。这种状况与我国医疗资源配置的结构性和医疗资源使用的合理性等问题有很大关系，其中无序就医、缺乏分级诊疗是核心问题，这一问题大大削弱了新医改政策发挥的正面效应[1]。建立分级诊疗制度是医改的主攻方向之一，但是，当前社会各界对此尚有模糊认识。我们针对建立分级诊疗制度的十个重大问题进行梳理和探讨，并提出研究思路和对策建议，为分级诊疗试点的顺利推进提供决策参考。

1 关于分级诊疗的概念问题

分级诊疗在国际上没有完全吻合的概念界定。在世界范围得到推广与运用的“三级卫生医疗服务模式”和“守门人”制度是和分级诊疗最相关的概念。三级卫生医疗服务的模式是指：三级医院主要承担危重疾病的诊疗和疑难复杂疾病的诊疗；二级医院主要承担一般疑难复杂疾病和常见多发病的诊疗；基层卫生服务中心主要承担常见病、多发病的诊疗和慢性疾病管理、康复治疗等。而国外卫生医疗体系中比较普遍推行的“守门人（gate keeper）”制度包含两个层面：一是全科医生对病人进行首诊；二是由全科医生管理和协调对病人的转诊，包括“转上”和“转下”[2]。可见，“守门人”制度是双向转诊的组成部分，国外实施的“守门人” 制就是当前我国提出的基层首诊制和双向转诊制度的综合。

国内学者一般认为：分级诊疗是指将疾病按照轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，要求不同级别的医疗机构承担不同等级疾病的治疗，明确分工，逐步实现合理就医[3]。分级诊疗不仅是看病问题，更是制度安排、就医管理问题。因此，我们认为：分级诊疗是由一系列规章制度、人才技术和激励约束机制作保障的，不同层级、不同类别医疗机构之间在医疗服务上的一种分工合作的状态，可以有多种实现形式；其实质是一种基于医疗服务需求的逐级筛选过程以及医疗资源配置和使用效率最大化、患者管理服务精细化的医疗服务形态。

2 关于分级诊疗制度的基本构件

我国分级诊疗试点的基本模式是以基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的诊疗模式。在探索分级诊疗制度建设的进程中，不少专家学者提出了自己的看法和建议。综合来看，社区首诊、提高基层医疗机构服务能力、优化卫生资源配置、组建“医疗联合体”、医疗机构分工协作、加强宣传、医保制度支撑、信息化建设等措施被认为是顺利推进分级诊疗制度建设的良方[4-5]。但是作为分级诊疗制度的基本构件为何，并没有进行充分探索。我们认为，虽然不同的试点模式其内容有所侧重不同，但是，一个可持续的分级诊疗制度至少应包括以下几方面要素。

3 关于基层首诊在分级诊疗中的作用

基层首诊是对患者就医路径的科学管理和合理引导。国内学者在基层首诊对分级诊疗促进作用上其态度一致，皆认为基层首诊是分级诊疗制度的重要支撑，更有学者认为基层首诊是实现分级诊疗合理布局的关键所在[3]。

我们认为，基层医疗卫生机构应切实担负起公共卫生、初级诊治和康复保健的功能，即让基层全科医生更应承担起健康“守门人”的责任。全科医生要成为患者看病就诊的代理人和引导者，需要创造条件。一方面，上级医院门诊挂号应该由基层医院医生负责，在患者需要时向上级医院进行预约挂号，帮助患者尽快得到合适专科医生的诊治；另一方面，全科医生也应承担起对患者的管理职责，适时联系了解上转患者就诊情况，帮助上级医院对回转病人顺利接受慢性病治疗、康复等服务，同时应对这些服务建立相应的绩效评价、医疗保险、服务定价等配套政策。

4 大型医院特别是三级医院在分级诊疗中的作用

分级诊疗制度的指导思想是以病情轻重为依据，选择合适的医疗机构为患者提供医疗服务。这符合医疗服务公平性的大原则，即将患者的需求与资源相配比。目前，我国的医疗服务过多地集中在大型医院而不能向基层合理分流[6]，导致三级医院的大量资源都应付于常见病，不少急危重症患者由于三级医院有限的资源被占用而被延误，本来有助于提高医疗质量的措施也因为医护人员超负荷的业务量而无法实施。过去很多人认为分级诊疗是基层医疗机构的事，与三级医院无关，其实，三级医院与分级诊疗息息相关。

我们认为，上级医院特别是三级医院要实现“健身”和“瘦身”的双重转变。一方面，三级医院要积极“瘦身”，减少普通病和常见病的诊治，切实削减三级医院普通门诊比例，逐步回归解决疑难重症的本来定位，解决普通门诊多层级医院同时收治的混乱局面。另一方面，三级医院要积极“健身”，提高其对疑难危重症的诊治、科学研究、教学培训方面的能力和水平。

二级医院负责部分危重疾病的诊治、一般疑难疾病的诊治和双向转诊，帮助需要进一步向三级医院转诊的患者，帮助推荐或联络医院或者专家；对在三级医院或自身医院诊治后需要下转的病人，负责联络基层医疗机构并指导转回社区患者的后续治疗或康复。分级诊疗实质是连续性医疗，需要3个层级的医疗机构密切配合，否则就难以持续发展。

5 医疗保险在分级诊疗中的作用

医疗保险是医疗卫生服务市场中重要的组成部分，作为医疗服务市场中的第三方，对医疗服务的供方和需方都有明显的影响作用。在医疗保险对分级诊疗的支撑作用上，比较代表性的观点为：医疗保险政策的杠杆作用，包括报销比例差异化、分级诊疗报销政策的严格执行等是促进患者合理流动的重要方式[7]。我们认为，基本医疗保险要发挥对医疗供需双方的引导和对医疗费用的控制作用，需要从两方面入手。

上述方法的缺点导致用户花费时间和精力却筛选不到更符合自身需求的服务。对语义和数值进行综合考量并考虑服务请求者的个性化需求，提出了一种基于语义和数值综合匹配的Web服务选择方法，包含QoS语义和数值综合匹配、构建多属性决策矩阵、个性化服务选择这几个阶段。

5.1 应根据患者是否按照合理的就医路径拉开报销比例

对现有的不同医疗机构、不同的报销比例进一步调整，靠报销比例调控只对中低收入有显著影响，多数情况下并不影响就医选择，并且可能影响其待遇公平性。建议改为是否按照分级诊疗的规范就医路径为基础进行差别报销，按照分级诊疗的情况相应同步给予医疗机构和就医人员奖励与惩罚。

5.2 在总额预付款制度下，应逐步建立以绩效管理为基础的付费方式

医保对患者作用不明显，但是对医疗机构和医生的影响相对较大。有序就诊应成为重要的绩效考核指标，将分级诊疗纳入各级医疗机构绩效管理考核，特别是三级医院的绩效考核。考核应由过去重点对药费占比、检查费占比、自费比例的考核，应逐步向连续医疗、双向转诊、常见病就诊比例这方面内容的考核延伸。

6 患者的就医选择问题

健康不是普通的商品，很难用金钱去衡量，实证研究结果发现，居民就医选择的主要影响因素有10多项，但是所有研究都显示患者对诊疗水平的关注始终排在首位[8]。无论是在基层还是在城市，患者都是趋向选择规模大且技术比较强的医院就医。在具有一定支付能力的人群中费用因素并非主要影响因素，因此，单独靠经济杠杆调节就医路径效果并不明显，只有采取综合措施才能奏效。

我们认为，实现分级诊疗并非一蹴而就。患者就医选择“就高不就低”有一定原因，同时，过去就医确实也有不合理之处，但是，转变就医习惯也有一个逐步适应的过程，现行试点省市的经验也说明了这一点。因此，除了资源配置和基本医疗服务均等化、医保的杠杆作用等分级诊疗各项制度的引导之外，营造患者科学、合理、有序就医的文化、环境和氛围也是必要的。可以通过社区宣传、健康教育、重塑医患关系等方法构建基层医疗机构与患者间的信任关系，提高患者对社区医院的信任度，以促进患者思维的转变和科学就医习惯的养成。

7 分级诊疗目录和病种的规范问题

目前，国内所有关于“双诊制”的实践均缺乏统一、有效的转诊标准和制度，转诊受到很大局限，存在转上容易转下难等问题[9],不少学者都认为缺乏转诊标准和规范是分级诊疗顺利推进的阻碍因素, 但是对这个问题的讨论并不深入。在分级诊疗转诊标准上，各地相关政策实施细则均没有公开发表，无论是对社区卫生服务机构还是对医院来说，向上转诊和向下转诊都缺乏统一的标准，既没有明确的转诊程序，也没有相应健全的规章制度。

我们认为，为与分级诊疗相配套，制定各类转诊的标准和指标势在必行，规范的转诊标准是转诊工作顺畅进行的基础；由于各地情况不同，同级别的医疗机构实际的医疗能力也存在很大差异，因此，转诊标准的“一刀切”也是不可行的，各地要积极探索符合国家整体原则和本地实际的转诊标准；分级诊疗中对病种目录的规范可以作为推动分级诊疗标准制定的切入点；转诊标准的制定不可能一蹴而就，标准的确定应科学合理，并应不断地完善。

8 分级诊疗的配套政策问题

分级诊疗制度的建立是一个系统工程，需要完善相关财政、医保、行业约束激励和人事薪酬等配套政策。

我们认为，一是要建立与分级诊疗相适应的财政、医保配套政策。一方面，只有公立医院补偿方式的问题得到解决、基层医务人员收入有保障，分级诊疗制度才能建立并可持续。另一方面，要在医保定点和报销方面进行相应改革。未来应该逐步实行分级诊疗医保定点制度，普通门诊定点应该下移，将门诊统筹、慢性疾病等都定点到基层医疗机构；在总额预付制度下，逐步建立以绩效管理为基础的付费方式；按照分级诊疗的规范就医路径为基础进行差别报销；对基层医疗机构不能单纯地按医疗服务项目收费，要开辟新的医疗服务的支付模式，如建立针对家庭医生的付费模式。二是要建立促进分级诊疗的激励约束机制，将分级诊疗纳入各级医院绩效管理考核体系，特别是对三级医院的绩效考核。要切实削减三级医院普通门诊比例，逐步使三级医院回归到解决疑难危重症的本来功能定位上，解决普通门诊多层级医疗机构同时收治的混乱局面。

再者，应加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，对全科医生职业技术职称进行科学的分类管理，并形成科学合理的薪酬激励体系。只有稳定和巩固基层医疗队伍，扭转当前大型医院从基层挖人才的局面，才能使国家重点扶持基层战略的决策能够顺利实现。

9 国外是否存在切实可行的分级诊疗模式问题

国外社区卫生服务制度已发展得比较成熟，而且实行双向转诊是大多数发达国家的普遍做法。但是分级诊疗并没有固定和统一的模式，各国做法各异。

总体来说，英国是采取国民卫生服务模式的典型国家，最大的特色是把全科医生和医疗机构作为并行的医疗服务板块进行设计，形成纵向明确分工无利益冲突、横向竞争的医疗服务网络。美国商业保险产业发达，从20世纪70、80年代开始兴起“有管理的医疗”，引入第三方的管理，通过保险公司以及健康组织竞争形成费用约束倒逼机制，将患者控制在基层就医。日本作为社会保险型代表国家，其分级诊疗模式特点在于首先明确设立三级医疗圈，进行医疗资源配置，然后通过医疗保险机构的激励和约束作用使得分级诊疗得以实现。

我们认为，在中国提出采取英国模式还是采取美国模式的问题, 不是要照搬哪个国家的模式, 而是为解决看病问题, 借鉴哪种模式更为有效。因此,这是一个自身制度选择的问题[10]。典型国家能够顺畅地实现分级诊疗，可借鉴的地方在于：第一是依靠高素质的能够确保服务质量的“守门人”进行首诊；第二是利用医保支付方式形成费用约束倒逼机制，将患者控制在基层；第三其配套机制包括立法在内的政策法规；第四是必要的包括信息手段在内的技术支撑。

10 关于分级诊疗试点应如何开展的问题

到目前为止，各地通过推动分级诊疗试点工作，在患者基层首诊、合理就医方面取得了一定成果。然而，分级诊疗格局顺利形成的挑战依然存在，需要在新一阶段的试点工作中加以克服。主要表现在：公立医院缺乏有效的补偿机制，受利益驱动而不愿分流一些患者到基层就医；在资源配置上存在“倒三角形”的格局，即基层医疗机构优秀医生资源流失、基层硬件资源形不成服务能力和激励机制缺乏，保障基层首诊需要的服务能力和工作动力需进一步提高；患者和不少医生对分级诊疗制度内涵的认识不足，缺乏落实社区首诊和有序转诊的主动性，人为因素也是影响分级诊疗制度落实的一个阻力。

我们认为，分级诊疗制度的建立和完善已成为医疗卫生体制改革下一阶段的重点工作，是医疗卫生领域需要攻坚的一个难题，推进分级诊疗试点，探索分级诊疗的可复制模式势在必行。由于各地社会经济发展水平和医药卫生体制改革与发展进程存在差异，因此，应根据各地实际情况，探索符合本地实际的模式；有序就医格局的实现是一个逐步推进和完善的过程，试点推进需要同公立医院综合改革试点相配合、相促进，找到好的切入点；需要建立医疗机构利益的再平衡机制，通过财政资助、医保支付方式、价格调控等方面的措施平衡各方利益，使得分级诊疗制度可以持续有序进行；通过试点先行，总结经验教训，逐步在全国范围内展开分级诊疗工作，通过分阶段的改革达到基层医疗机构和大型医疗机构纵向合作，同级医疗机构之间横向竞争的格局；基层医疗机构就医质量有保障，大型医疗机构不再收治普通病人；患者科学合理就医的认识深入人心，从而使得分级诊疗的有序就医格局逐步形成。

[1]王虎峰,王鸿蕴.关于构建分级诊疗制度相关问题的思考[J]. 中国医疗管理科学，2014，4 (1) : 28.

[2]Lennox NG，Diggens JN，Ugoni AM. The general practice care of people with intellectual disability: barriers and solutions [J]. J Intellect Disabil Res，1997(41): 380-390.

[3]崔华欠，方国瑜，杨阳，等.广州市社区居民对分级诊疗模式的知晓和认知情况调查[J].中国全科医学，2014，12(34): 4123-4124.

[4]吕健.论深化医改进程中分级诊疗体系的完善[J]. 中国医院管理，2014，34(6); 1-2.

[5]姜日进.分级诊疗需发挥医保的支撑作用[J]中国社会保障，2014(9): 74-75.

[6]董玉明，杜雪平，董琴.北京月坛社区实行家庭医生“首诊制”可行 性调查[J]中国全科医学，2009，12(9): 763-764

[7]余红星，姚岚，李莹，等.基于分级诊疗的医疗机构分工协作机制探究[J]. 中国医院管理，2014,34(7): 1-3.

[8]王鸿蕴,王虎峰.参保人员异地就医影响因素分析[J].中国医疗保险，2014(7): 15-17.

[9]李肖肖,杜雪平.我国双向转诊制度运行中存在的问题和对策[J]. 中国全科医学，2008,10(19): 1731-1733.

[10]王虎峰.论争中的中国医改—问题、观点和趋势[J].中共中央党校学报，2008,6(3): 84-89.

（责任编辑：崔晓东）

疾病应急救助工作取得阶段性成效

·消 息·

为解决身份不明和无能力支付医疗费用患者的急救保障问题，2013年2月，国务院办公厅印发了《关于建立疾病应急救助制度的指导意见》，在我国建立起疾病应急救助制度。该制度着眼于困难群体的基本医疗保障，规定救助对象是在中国境内发生急重危伤病、需要急救但身份不明确或无力支付相应费用的患者，通过财政投入和社会捐助等多渠道筹集的疾病应急救助基金，对紧急救治所发生的费用进行补助。

制度建立后，我委会同财政部抓紧制定配套文件，印发了《疾病应急救助基金管理暂行办法》，公布了《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》。2014年以来，我委全面加大了疾病应急救助落实力度，先后印发了《关于做好疾病应急救助有关工作的通知》和《关于做好疾病应急救助基金申请支付工作的通知》，要求各地做好救助基金的核报核销工作。同时，我委专门召开全国视频会议部署疾病应急救助任务要求，采取现场督导、日报进展、及时通报等形式，加大疾病应急救助工作推进力度。

根据国办文件精神和我委工作部署，各地不断加大疾病应急救助工作力度。其中，江西、吉林、黑龙江、四川、天津、河南、海南等省（市）明确了基金申请、患者身份确认等工作程序和有关部门审核时限，细化了救助对象条件，增强了可操作性。目前，全国各省（区、市）及新疆生产建设兵团基本上建立了疾病应急救助制度。在中央财政下达专项补助资金14亿元的同时，地方财政共配套了3.8亿元。截至12月26日，全国各医疗机构共救助患者32.9万人，申请资金16.0亿元。

疾病应急救助制度实实在在地解决了患者的实际困难，让贫困患者在突发疾病时不再担心费用，能够放心接受治疗，同时也缓解了医疗机构的急救欠费压力，让医务人员专心抢救患者，医患关系进一步和谐，取得了阶段性成效，“救急难”和“兜底”作用初步显现。

（摘自国家卫生和计划生育委员会网站 2015-01-05 ）

Probe of relevant issues concerning the establishment of tiered diagnosis and medical treatment system

Wang Hufeng, Yuan Jin. Medical Reform Researching Center of Renmin University of China,Beijing1000872,China

establishment of tiered diagnosis and medical treatment system is one important part in China’s medical reform. The article gives a brief elucidation of the concept of tiered diagnosis and medical treatment system and conducts a research on the essential factors for tiered diagnosis and medical treatment system. After that, the article, centering on those essential factors, systematically analyzes key points of its reform based on the uniqueness and the status quo of China’s medical service system. The article then puts forward related opinions and solutions. At last, the article gives constructive suggestion to the trial program of China’s tiered diagnosis and medical treatment work.

Tiered diagnosis and medical treatment system ; Essential factors problem ; Medical, pharmaceutical and health system reform ; Solution

2015-01-03)

100872 北京，中国人民大学医改研究中心

王虎峰，Email: Wanghufeng@paruc.edu.cn