深化城乡医院对口支援 提升县医院综合能力

焦雅辉 王斐

·医疗管理科学论坛·

深化城乡医院对口支援 提升县医院综合能力

焦雅辉 王斐

结合当前全面深化城乡医院对口支援工作，详细介绍了城乡医院对口支援发展的3个阶段：即萌芽与铺垫阶段；提出与建立阶段；巩固与发展阶段，以及目前城乡医院对口支援工作所形成的格局，即“两横、两纵、一结合”。总结了城乡医院对口支援取得的成效：方便了农村居民看病就医；提升了县医院的综合服务能力。分析了当前城乡医院对口支援所面临的问题与挑战，并提出了下一阶段的工作重点及其政策建议。

城乡医院对口支援；县医院；医疗资源；卫生支农；宏观政策

我国是有着世界最庞大医疗服务体系的发展中国家，农业人口占居全国人口的大多数，能否解决好农村居民看病就医问题，直接影响到我国经济发展和社会稳定，关系到能否实现全面建成小康社会的发展目标。新中国成立以来，针对农村医疗卫生“缺医少药”的现实问题，党中央、国务院把加强农村卫生工作作为党和国家的一项战略任务，采取了“动员城市医疗力量和医药卫生院校师生支援工矿、农村卫生工作”[1]等一系列宏观政策，引导优质医疗资源下沉。城市的广大医务人员积极响应国家号召，投身到农村医疗卫生工作中，有效地加快了医疗卫生落后地区的医疗卫生工作发展步伐。经过长期的实践，我国已经建立起具有中国特色的“城乡医院对口支援”制度，体现了社会主义制度的优越性和我国公立医院的公益性，是国家调配医疗资源、提升县医院综合能力、解决县域居民看病就医问题的有效途径。

1 城乡医院对口支援的概念及其历史沿革

1.1 城乡医院对口支援的概念

城乡医院对口支援是指支援医院与受援医院（包括有条件的乡镇卫生院）结成长期稳定的对口支援和协作关系，帮助受援医院提高服务能力和水平，改善和加强管理。每所城市三级医院应当与3所左右县级医院（包括有条件的乡镇卫生院）建立对口支援协作关系[2]。

1.2 城乡医院对口支援的历史沿革

我国城乡医院对口支援在其创建与发展过程中经历以下几个阶段。

1.2.1 萌芽与铺垫阶段（1949年至1978年）

20世纪50年代至60年代，党中央提出了对口支援的设想，希望依靠计划经济手段对医疗资源的配置进行统一调控[3]。这一阶段，国家开始动员城市医院医务人员有组织地到农村去，并提出以“对口”“包干”的方式支援农村卫生工作。1958年，中央批转原国家卫生部党组《关于动员城市医疗力量和医药卫生院校师生支援工矿、农村卫生工作的报告》[1]，要求动员组织一部分医药卫生人员深入厂矿工地和农村人民公社，大力支援工农业生产建设，协助解决有关卫生医疗和劳动卫生保护等问题。1959年，原国家卫生部下发《加强人民公社卫生工作的几点意见》[4]，提出了城乡兼顾，城市支援乡村的方针。1965年1月，毛泽东主席批准了卫生部《关于组织城市高级医务人员下农村和为农村培养医生问题的报告》[5]，指示要组织城市高级医务人员下农村和为农村培养医生。随后，1965年中央批转原卫生部《关于城市组织巡回医疗队下农村配合社会主义教育运动进行防病治病工作的报告》[6]，提出城市卫生人员到农村从事防病治病工作, 开展巡回医疗。同年，原国家卫生部下发《组织巡回医疗队有关问题的通知》[7]和《关于认真做好城市组织巡回医疗队下农村的通知》[7]。1965年9月，中央批转原国家卫生部党组《关于把卫生工作重点放到农村的报告》[8]，明确提出了大力加强农村卫生工作九条措施, 要求医疗卫生工作通过城市医疗卫生机构分片包干基层医疗机构、抽调城市医务人员长期留驻农村、巡回医疗等方式, 要求经常保持 1/3的城市医药卫生技术人员和行政人员在农村。在这一背景下，全国迅速掀起了声势浩大的城市医疗队下农村的高潮，在这一过程中，部分城市医院与基层医疗机构间自发地形成了现代城乡医院对口支援的雏形，并取得了很好的效果。

1.2.2 提出与建立阶段（1979年至2012年）

党的十一届三中全会以来，我国农村经历了一场大的变革，出现了前所未有的新局面。中共中央要求各个部门都要为农民、农业发展服务。自中华人民共和国成立到20世纪70年代，虽然不同形式的对口协作与援助在城市与农村之间、沿海与内地之间以及省、市、县等不同区域之间广泛存在并逐渐形成了一定的规模，但在此期间我国政府并没有明确提出实施对口支援以及制定其相应的政策。1979年在全国召开的边防工作会议上，中共中央明确提出了东部经济发达的省份要对口支援经济欠发达的少数民族地区的政策，这标志着对口支援政策在国家层面被正式提出[9]。30多年来，原国家卫生部按照中央的指示和要求，逐步建立起以城市三级医院对口支援县医院为主的城乡医院对口支援制度，并将对口支援与其人员职称晋升相挂钩，使对口支援制度建设及其推进力度逐步加大。1983年原国家卫生部下发《关于组织城市医疗卫生机构支援农村卫生事业建设若干问题的意见》[10]，再次提出了组织城乡挂钩、实行对口支援的工作思路，要求采取多种形式开展对口支援工作和鼓励医务人员去农村。1991年，国务院批转原国家卫生部等部门《关于改革和加强农村医疗卫生工作请示》[11]，指出由于种种原因，农村卫生事业有所削弱，要求县、乡、村三级医疗卫生机构要建立起逐级技术指导关系，形成系统的技术指导网络。1991年9月，原国家卫生部下发《关于进一步加强城市医院支援农村卫生事业建设的意见》[12]，首次提出城乡医院对口支援“制度化”，要求地方卫生行政部门对所辖区域内的城市医院支农工作统筹规划，建立和完善固定技术合作和逐级指导关系，逐步建立起双向转诊制度。这一阶段，也是对口支援工作不断创新、制度逐步完善的主要时期，具备以下特点：（1）对口支援关系更加长期固定。1997年，原国家卫生部下发《关于开展卫生下乡支农活动的通知》[13]，首次明确要求二、三级医院要确定对口支援对象，5年不变。（2）对口支援工作从临时性向制度性过渡。1997年和2002年，中共中央、国务院两次以文件形式明确提出，要建立城市卫生机构对口支援农村的制度[13-14]。要求城市卫生技术人员在晋升主治医师和副主任医师之前，必须分别到农村累计服务1年。（3）对口支援权利与责任更加明确。2003年，原国家卫生部会同解放军总后勤部卫生部、财政部、农业部等部委联合下发了《关于城市卫生支援农村卫生工作的意见》[14]，要求支援单位和受援单位以签订协议书的形式确定对口支援关系，并明确其目标、任务、方式、时间和双方的责任和权利。2009年，原国家卫生部、财政部、国家中医药管理局联合下发了《城乡医院对口支援工作管理办法（试行）》[2]，使对口支援管理“有章可循”。（4）中央财政给予大范围资金支持。2005 年，原卫生部、财政部和国家中医药管理局联合启动了“万名医师支援农村卫生工程”[15]，由中央财政支持，并组织中西部地区城市中高级医务人员到县医院和乡镇卫生院开展医疗卫生服务和技术培训工作。随后，中央财政再次对国家医疗队巡回医疗、县级医院骨干医师培训项目给予了资金支持。（5）城乡医院对口支援已被列入我国社会建设重大工作项目之中。2006年，党的十六届六中全会通过的《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》[16]中再次明确提出，整合城乡医疗卫生资源，建立城乡医院对口支援制度；2009年，中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》[17]提出城市大医院要与县级医院建立长期稳定的对口支援和合作制度，由此可以看出党和国家对城乡医院对口支援工作的重视。

1.2.3 巩固与发展阶段（2013年至今）

习近平总书记在2013年深刻指出，人民健康是全面建成小康社会的重要内涵，是每一个人成长和实现幸福生活的重要基础[18]；李克强总理强调，要编织一张包括基本医疗在内的覆盖全民、保障基本民生的安全网[19]；刘延东副总理也指出，没有全民健康就没有全面小康[20]，党和国家领导人都十分关心全民健康。国务院办公厅在《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》》[21]中明确提出，要“提升县级医院服务能力，建立健全城市医院对口支援县级医院的长期合作帮扶机制”，这些都为推进新时期医疗卫生事业改革发展指明了方向，也对深化城乡医院对口支援工作提出了新的更高要求。2013年，国家卫生和计划生育委员会（以下简称国家卫生计生委）成立，也从战略全局高度，充分认识实施城乡医院对口支援是实现基本医疗服务均等化和医疗资源配置平衡化目标以及解决农村群众“看病难、看病贵”的现实选择，是集中力量办大事的社会主义制度优越性的重要体现，并且能够更好地发挥城市大中型医院的优势，加快推进农村地区医疗卫生事业的发展，以及凝聚力量实现“中国梦”。此外国家卫生计生委还先后下发了《深化城乡医院对口支援工作方案（2013年-2015年）》[22]《关于进一步深化城乡医院对口支援工作的意见》[23]《关于印发全面提升县级医院综合能力工作方案的通知》[24]和《城市三级医院对口支援县医院考核指标体系》[25]等一系列文件，要求在巩固原有工作的基础上，以能力建设和人才培养为重点，进一步深化城乡医院对口支援工作，力争到2020年，建立起多层次、全覆盖、科学合理的城乡医院对口支援工作格局，有效地推动并建立起基层首诊、双向转诊、上下联动、分级诊疗的医疗服务体系，满足新型城镇化建设和全面建成小康社会的需要。目前城乡医院对口支援工作已进入了新的阶段，其顶层设计工作内容和工作重点也更加具体和突出，考核指标也更加量化，其针对性和指导性也更强。

2 当前城乡医院对口支援立体格局及取得的成效

2.1 城乡医院对口支援工作格局

从对全国目前城乡医院对口支援状况分析，并根据其开展工作的不同纬度和层级，现阶段城乡医院对口支援工作格局可以用“两横、两纵、一结合”来概括。“两横”即“万名医师支援农村卫生工程项目”[15]和原国家卫生部组织的“县级医院骨干医师培训项目”：2005年，我国政府启动“万名医师支援农村卫生工程项目”[15]至今已覆盖了955个县的县医院和592个贫困地区的乡镇卫生院，每个县医院派驻5名医师，每个乡镇卫生院派驻3名医师。中央财政按照派驻县和乡分别给予每名医师每年2.4万元和2万元的补助。2010年，原国家卫生部组织开展“县级医院骨干医师培训项目”，要求县级医院主治医师或从事本专业3年以上的住院医师到城市三级医院参加培训。参加培训医师在培训期间其职务、工资、福利待遇不变，并且中央财政对每名骨干医师按每年1万元给予补助。“两纵”即“东西部地区医院对口支援”和“国家医疗队巡回医疗项目”。2009年以来，原国家卫生部组织北京市、上海市、江苏省、浙江省以及东部地区9省（市）201所医院支援西部地区9省（区）的211所县级医院，即以这种“东医西调”的方式有效地缩小了区域间医疗水平的差异。2011年原国家卫生部启动的“国家医疗队巡回医疗”项目，并组织北京协和医院、中日友好医院、中山大学附属第一医院、中南大学湘雅医院等国家级医院到19个省份的老少边穷地区开展巡回医疗工作，中央财政对每支“国家医疗队”予以30万元的补助。“一结合”即军地结合。国家卫生计生委和解放军总后勤部卫生部共安排108所军队三级甲等医院对口支援134所西部县级医院，重点是向新疆、西藏地区倾斜。

2014年，国家卫生计生委和武警后勤部卫生部联合印发了《关于二级以上医院与武警部队医疗机构开展对口支援工作的通知》[26]，安排二级以上医院对口支援武警部队医疗机构，截至2014年11月，与14个省份签订了对口支援协议，21所省级医院对口支援13所武警总队医院，114所地市级医院对口支援114个武警支队卫生队，使2210个县（市）的武警中队官兵实现了就地医疗。

2.2 城乡医院对口支援取得的成效

方便了农村居民看病就医:据国家卫生计生委不完全统计，自2005年原卫生部启动万名医师支援农村卫生工程[15]工作以来，截至2014年11月底，全国有1400余家支援医院对口支援3700余家受援医院，近17万人次的城市三级医院医务人员到县级医院常驻工作，诊疗患者近6000万人次，使越来越多的农村居民就近享受到了大医院专家的医疗服务，减轻了农村患者的经济负担[27]。

显著提升了县医院的综合服务能力：原国家卫生部组织培训县级医院骨干医师超过2.6万名，帮助县医院建立了万余个医学专科，开展新技术、适宜技术约6万项,受援县医院医疗服务能力显著得到提升。截至2013年底，我国94.5%的30万以上人口县目前已经至少拥有1所二级甲等医院，使基层医疗卫生事业迈上了新台阶[28]。

为建立分级诊疗制度作了积极探索：部分省份城乡医院对口支援采取了托管、兼并、参股、区域协同、成立医疗集团或医疗服务联合体、派驻管理团队等多种方式，形成了分级诊疗新的就医格局并建立了其运行机制，有力地推动了优质医疗资源下沉，合理地调配、整合了区域医疗资源。

3 城乡医院对口支援面临的问题与挑战

由于历史、社会、体制、机制等原因，我国城乡医疗卫生资源配置、医疗服务水平等差距较大的状况还没有根本改变，农村卫生仍然是我国医疗卫生事业的薄弱环节，城乡医院对口支援还面临以下主要问题。

3.1 财政支持力度需要进一步加强

由我国政府启动的“万名医师支援农村卫生工程”[15]和由原国家卫生部组织的“县级医院骨干医师培训”其补助标准多年未作调整，东部支援西部医疗卫生工作没有得到国家财政的支持。多数省份自行组织的城乡医院对口支援也没有稳定的经费来源，且派驻人员费用均由支援医院承担，受援医疗机构也没有专项经费为支援医院人员提供必要的生活条件，因此，政府财政支持力度需进一步加强。

3.2 部分县医院的硬件条件有待改善

目前医疗保障水平在不断提高，同时农村群众的医疗服务需求也在不断增长，从受援医院整体情况来看，财政收入较好的县对其县医院的投入大，县医院的硬件条件基本能够满足群众的就医需求。但是，一些经济不发达的县，特别是大多数贫困县的县医院依然是负债经营，发展较慢，其硬件条件与医药卫生体制改革所规定的目标差距还很大。

3.3 临床专科服务能力有待进一步提高

人才问题是制约县医院医疗服务能力提升的瓶颈，很多县医院目前吸引、留住、培养人才的体制、机制还不健全。部分县医院的病理科、重症医学科、外科各科室服务能力还很薄弱，医疗技术水平也相对较低，有难度的手术大多依靠支援医院的医师开展。

3.4部分支援医院承担任务较重

城市三级医院特别是国家卫生计生委所属（管）和省级医院承担对口支援任务，则要安排人事、宣传、教育等多个部门的人员承担相应任务。例如根据我们实地调研了解到，广东省人民医院在对口支援方面常年要有100名左右的医师承担外派任务，占全院医师总数的10%，支援医院所承担的对口支援任务比较重。

4 城乡医院对口支援下阶段工作重点与政策建议

截至2013年，我国县级医院1.16万家，占医院总数的47%；年诊疗人次9.24亿人次，占医院总诊疗人次的34%；年入院人数0.65亿人次，占医院总入院人数的46%。据2013年新农合医疗相关数据显示，县域患者外转率超过了20%，距实现县域内患者就诊率90%左右的医药卫生体制改革目标仍有差距[29]。结合国家县级公立医院综合改革和当前建立分级诊疗制度的工作安排，分析和解决人民群众看病就医问题，提升县医院综合能力将是今后一个阶段的重点工作任务。因此，深入开展城乡医院对口支援工作，应紧密围绕全面提升县医院综合能力这一核心，把握好全覆盖、抓重点、建机制、重实效4个关键环节，重点应从以下4个方面着手。

4.1 加大资金和项目支持力度

各级卫生计生部门要协调财政部门，进一步提高现有对口支援项目的补助标准。对目前因没有立项而未获得财政支持的对口支援工作要给予财政上的资助，如东部支援西部县医院的对口支援。各省级财政应有针对性地对对口支援医院和县医院能力建设项目提供资金支持，重点支持急诊急救、重症医学、内镜手术、医学影像等临床专科，并还要为提升县医院综合能力配备必要的设备、设施而提供资金支持。

4.2 全面提升县医院综合能力和分级诊疗工作

全面提升县医院综合能力是建设覆盖城乡、结构合理、发展均衡医疗服务体系的重要战略举措。应集中城市三级医院的优势力量，充分发挥紧密型城乡医院对口支援模式的先进性，利用“科室对科室” “团队带团队”的方式，重点支援我委从各省（区、市）推荐的县医院中所确定的第一阶段500家县医院的综合能力提升工作，打造我国县医院能力提升的典范，并带动全国县医院共同发展。当前，在城乡医院对口支援工作中所出现的医疗集团、专科诊疗中心、托管型对口支援等方式，都是对建立、完善分级诊疗制度的有利探索。

4.3 加强绩效考核并合理使用考核结果

按照国家卫生计生委出台的“城市三级医院对口支援考核评估指标体系”，要定期对城市三级医院对口支援县医院工作开展情况和效果进行考核评估；此外还要对支援人员进行考核，其考核应在原有“量”的基础上，侧重“质”的考核，即所在受援科室的诊疗技术、科研能力、管理水平等是否有所提高[30]，其考核结果应与医院等级评审、重点专科评估等医院重点工作相结合，并与财政补助相挂钩，奖优罚劣，充分发挥激励机制的作用。

4.4 充分利用远程医疗手段开展对口支援

远程医疗是开展对口支援的一种重要手段，如北京市延庆县医院放射科与北京大学第三医院放射科在对口支援工作中利用远程网络互动学习的方式解决了时间和空间的限制，提高了医务人员的学习效率[31]。2010年以来，我国中央财政投入8 428万元支持23个中西部省份建立基层远程医疗系统，并安排12所委属（管）医院与12个西部省份建立高端远程会诊系统。近期，国家卫生计生委又出台了《国家卫生计生委关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》[32]，有力地推动了远程医疗的快速发展，并且在今后一段时期，要将进一步发挥远程医疗在城乡医院对口支援工作中不可替代的重要作用。

[1]卫生部.关于动员城市医疗力量和医药卫生院校师生支援工矿、农村卫生工作的报告 [R]. 1958-11-18.

[2]卫生部、财政部、国家中医药管理局.城乡医院对口支援工作管理办法（试行）[Z]. 2009-07-27.

[3]赵明刚.中国特色对口支援模式研究[J].社会主义研究，2011，2:56-61.

[4]卫生部.加强人民公社卫生工作的几点意见[Z]. 1959-04-15.

[5]卫生部.关于组织城市高级医务人员下农村和为农村培养医生问题的报告[R]. 1965-01-20.

[6]中共中央.城市组织巡回医疗队下农村配合社会主义教育运动进行防病治病工作的报告[R]. 1965-01-27.

[7]卫生部.组织巡回医疗队有关问题的通知[Z]. 1965-09-21.

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[10]卫生部.关于组织城市医疗卫生机构支援农村卫生事业建设若干问题的意见[Z]. 1983-08-04.

[11]国务院.批转卫生部等部门《关于改革和加强农村医疗卫生工作请示[Z]. 1991-01-17.

[12]卫生部.关于进一步加强城市医院支援农村卫生事业建设的意见[Z]. 1991-09-18.

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[14]卫生部,总后勤部卫生部,财政部,农业部.关于城市卫生支援农村卫生工作的意见[Z]. 2002-12-22.

[15]卫生部. 关于实施“万名医师支援农村卫生工程”的通知[Z]. 2005-04-20.

[16]中共中央国务院.中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定[Z]. 2006-10-11.

[17]中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见[Z]. 2009-03-17.

[18]李斌 李铮. 习近平：人民身体健康是全面建成小康社会的重要内涵[DB/OL].(2013-08-31)[2014-12-20].http:// news.xinhuanet.com.

[19]李克强.编织一张覆盖全民的保障基本民生的安全网. [DB/OL].(2013-03-17)[2014-12-20].http://www.cnr.cn/ gundong.

[20]刘延东. 刘延东谈医改：没有全民健康就没有全面小康. [DB/OL].(2013-06-29)[2014-12-20].http://news.xinhuanet. com/politics.

[21]国务院.关于印发深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排的通知[Z]. 2013-07-18.

[22]国家卫生和计划生育委员会.深化城乡医院对口支援工作方案（201-2015年）[Z]. 2013-09-25.

[23]国家卫生和计划生育委员会.关于进一步深化城乡医院对口支援工作的意见[Z]. 2014-02-19.

[24]国家卫生和计划生育委员会. 关于印发全面提升县级医院综合能力工作方案的通知[Z]. 2014-08-07.

[25]国家卫生和计划生育委员会. 城市三级医院对口支援县医院考核指标体系 [Z]. 2014-10-20.

[26]国家卫生和计划生育委员会，武警后勤部卫生部. 关于二级以上医院与武警部队医疗机构开展对口支援工作的通知[Z]. 2014-10-20.

[27]马晓伟.完善医疗服务体系 加强医疗服务监管 全面做好医疗管理工作[J]. 中国医疗管理科学，2014，4(1): 5-9.

[28]国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室.国务院深化医药卫生体制改革领导小组简报[Z]. 2014-05-14.

[29]国家卫生和计划生育委员会.2014中国卫生和计划生育统计提要[M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2014.

[30]徐明江，张新花，黄芬.城乡医院对口支援激励机制研究[J]. 卫生经济研究，2014(6): 25-28.

[31]张莉，卫志刚.从受援医院的角度分析对口支援的成功模式[J]. 中国医院管理,2011,30(11): 1-2.

[32]国家卫生和计划生育委员会.关于推进医疗机构远程医疗服务的意见[Z]. 2014-08-21.

（责任编辑：崔怀志）

国家卫生计生委发布2015年卫生计生工作要点

·消 息·

2015年是全面深化改革的关键一年，是全面推进依法治国的开局之年，是全面完成“十二五”规划的收官之年，也是推动卫生计生事业改革发展的重要一年。卫生计生工作总的要求是:高举中国特色社会主义伟大旗帜，以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中全会精神，深入学习贯彻习近平总书记系列重要讲话精神，推进深化医药卫生体制改革向纵深发展，推进基本公共卫生服务均等化和重大疾病防控，推进单独两孩政策稳妥扎实有序实施，加强顶层设计和规划引领，加强依法行政和优质服务，着力提高卫生计生治理能力，加快建设人民满意的卫生计生事业。重点做好以下工作：全面推进深化医药卫生体制改革向纵深发展；进一步做好计划生育工作；全面做好卫生应急、重大疾病防治、食品安全等公共卫生工作；进一步提升医疗质量和服务水平；积极扶持中医药事业发展；加强卫生计生法治建设；统筹做好其他重要工作。

（摘自国家卫生和计划生育委员会网站 2015-01-14）

Deepen urban and rural hospital partner assistance, raise comprehensive capability of the county hospital

Jiao Yahui, Wangfei. Bureau of Medical Administration, National Health and Family Planning Commission, China of the people's Republic of China, Beijing 100044, china

combining current urban and rural hospital partner assistance work, this article gives an detailed introduction of the 3 phases in urban and rural hospital partner assistance: budding and stage setting phase; formulation and establishment phase; consolidation and development phase. The article also illustrates the structure formed concerning urban and rural hospital partner assistance work, namely the structure of “two transverse arrangement, two longitudinal arrangement and one combination”. Effects as a result of urban and rural hospital partner assistance is also summarized: convenience is brought to rural residents for medical service; comprehensive capacity of the county hospital is greatly raised. At last, the article analyzes current problems and challenges urban and rural hospital partner assistance faces and puts forward key points and policy suggestions for next phase of partner assistance work.

Urban and rural hospital partner assistance ; County hospital; Medical resource ; Medical support for rural areas ; Macro-policy

∶2014-12-20)

100044 北京，国家卫生和计划生育委员会医政医管局

王斐，Email: wangfeiwhu@126.com