PICC静脉治疗在乳腺癌术后化疗中的路径管理体会

2015-01-24李萌王新

中国医药指南 2015年17期

关键词：置管静脉炎上肢

李萌　王新

（北京中医药大学东直门医院外一科，北京 100700）

PICC静脉治疗在乳腺癌术后化疗中的路径管理体会

李萌王新

（北京中医药大学东直门医院外一科，北京 100700）

PICC；静脉治疗；术后化疗；路径管理

静脉治疗在乳乳腺癌围手术期中是十分关键的治疗环节，无论从术前新辅助化疗药物的给予，术中持续灌注补液，到术后早期液体复苏、以及术后辅助化疗的实施，静脉治疗都是十分重要的治疗途径。近年来兴起的经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）的操作，解决了化疗药物经周边静脉输送引起的血管损伤等并发症，在诸多方面相对于颈内静脉、锁骨下静脉置管有很多优越性，明显减少了临床不良事件的发生率，所以开展PICC治疗是医学发展的必由之路，是提高科室治疗水平的必备技术。现就乳腺癌术后PICC静脉治疗路径作如下讨论。

众所周知，经中心静脉输液解决了外周静脉输液的低速慢、血管刺激大、频繁穿刺置管、安全性较差等问题，明显提高了患者治疗的安全性和依从性，降低了反复外周静脉穿刺给患者带来的痛苦，为患者术后康复治疗争取了宝贵的时机。我科乳腺癌患者较多，术后采用中心静脉置管化疗的机会也较多，但因乳腺癌疾病的特殊性，如患者血液的高凝状态，血管的脆性较大，化疗间期血管堵塞、液体外渗、甚至导管逆行性感染等情况也时有发生。因此开展PICC的路径管理，对于提高化疗安全性和患者依从性是是非常重要的。

1　静脉穿刺位置的选择

PICC常选择右肘部前外周静脉，首选贵要静脉，因其管径较粗，解剖结构较直，位置较深，穿刺成功率高为特点，相比于PICC，CVPAS（中央静脉导管系统）置入式多选择管径更粗的颈内静脉或锁骨下静脉，但其与大动脉毗邻，穿刺误伤风险大，置入时需切开皮肤和皮下组织，置入后需放置输液底座等因素［1］，以及气胸、输液港埋置处感染、导管阻塞、导管断裂等情况也时有发生，因此VPA临床发生不良事件的概率更多，因此相比VPA，PICC简单、安全、方便，一般医护人员经培训即可完成［2］。

2　静脉炎的形成

静脉炎是PICC常见的并发症之一。有学者通过对比研究，发现选用贵要静脉穿刺置管，其机械性静脉炎的发生率，较头静脉、肘正中静脉为低［2］；另外，穿刺次数也能增加机械性静脉炎发生概率，原因是反复穿刺可致静脉血管痉挛和内皮损伤，释放促炎性因子，局部血流动力学的改变等［3］；另外，精神因素对静脉炎的发生也有的促进作用，如果乳腺癌患激血管平滑肌增殖导致血管硬化，而促进静脉炎的发生。

在改善静脉炎方面，乳腺癌术后上肢的功能锻炼可减少静脉炎的发生，第一步是有效的抬高置管侧上肢，第二步是配合手指进行握球连贯锻炼［4］；外用敷料方面，水胶体敷贴贴敷可局部形成密合的环境，刺激巨噬细胞释放促炎症消退物质，同时改善局部氧供、血供和局部代谢作用［5］；中药制剂对于静脉炎的发生亦有良好效果，有学者采用复方七叶皂苷联合冰袋冷敷局部，促进炎症吸收［6］；理疗方面，配合患肢的微波理疗方式［7］也能加速静脉炎的康复。

3　穿刺点皮肤过敏情况

穿刺点皮肤过敏是1型变态反应的局部表现，以皮肤红肿、瘙痒，起斑丘疹、水疱甚至蔓延至上肢其他部位或全身。乳腺癌术后患者免疫力普遍降低，加之化疗打击，部分患者出现对异体蛋白或植入物排斥现象，就PICC而言，患者主要因导管、透明贴膜等刺激和对消毒液或贴膜胶布等敏感而发生过敏［8］。因此在操作过程中宜尽量选择导管抗致敏效果好的产品，透明贴膜以透气性良好及黏附性佳为好，消毒液的选择以过敏试验阴性为前提，贴膜胶布以舒适、更换方便为优选。虽然目前医学工艺水平足以保证供应抗原低反应的产品，但个人体质差异仍可表现出不同程度的过敏症状，故处理应以早发现为要，临床上可采取地塞米松注射液适量涂擦于红肿皮肤，待药物干后覆盖敷料，同时，激素类外用亦可发挥相同效果［9］。

4　静脉血栓形成

临床施行各种中心静脉置管术后，都有继发静脉血栓形成的可能，PICC中静脉血栓是比较严重的一种，静脉血栓形成的直接原因是血液流变学改变，而血液流变学改变的前提是PICC植入后局部血液层流流速障碍，使部分层流血了血机制被打开。无论身体何处静脉血栓形成，都可能造成肺栓塞和脑栓塞。临床报道，PICC致静脉血栓发生临床症状者占1%～4%，绝大多数已发生静脉血栓患者并无临床表现。国外研究发现，PICC静脉血栓发生概率与管径具有相关性，3Fr、4Fr、5Fr、6Fr管路发生血栓概率依次升高，低于3Fr基本无静脉血栓发生情况。在发生静脉血栓脱落急性期，应嘱患者平卧位，禁止患肢活动、按摩等，抗凝和溶栓同时进行治疗，促进血栓尽快吸收。

5　导管位置改变

股静脉、颈内静脉及PICC置管皆可在超声引导下完成，而PICC置管后还需常规进行胸片检查，目的是要明确置管后管路位置是否沿正常血液回流方向进入上腔静脉。统计资料显示，乳腺癌术后置管易发生导管位置的改变，左上肢导管易进入腋静脉，右上肢易进入颈内静脉，该比较差异有统计学意义［9］。在穿刺置管过程中，当导管头端顺利到达患者肩部时，嘱患者头转向患侧，并以颏下抵住肩部再行进一步置管动作，使导管进入上腔静脉概率明显提高，或在动作完成后，向导管内静推10～20 mL生理盐水，也可防止导管逆行进入同侧颈内静脉。乳腺癌术后患者，因患侧静脉及淋巴回流已出现生理性障碍，因此在预防导管异位的前提是选择健侧上肢，置管前超声下评估患者上肢血管走形，遇到生理性畸形时应使用肢体静脉或直接CVPAS；在置管时遇到阻力不可强行继续置管，导丝无法拔出时首先在超声下定位导丝反折位置，不可强行回撤，以免发生导丝内断裂造成严重后果。为了预防上述情况的出现，术前应选好血管，保持正确体位，详细询问患者有无血栓病史及锁骨外伤史等，若技能娴熟，护理细致，则患者能顺利完成化疗，无严重并发症发生［10-12］。

6　化疗间歇护理

根据不同乳腺癌化疗方案，化疗周期各有不同，乳腺癌化疗的间歇时间与患者的耐受性，以及药物毒性大小等相关。间歇期与治疗期护理不同的是，间歇期患者流动性大，依从性较差，自我护理易忽视、危机防范意识弱。化疗间主要诊疗目的是疏通管路，明确通畅性，及时更换敷料，探查穿刺点感染及导管有无异位等可能性。因患者大多出院后每周换药1次，宜仔细清洁置管术区，观察敷料完整性，向患者交代避免患侧肢体重劳力，洗澡时可以保鲜膜完整覆盖患肢，避免长时间水中浸泡穿刺点，每7天到医院冲管1次。有文献报道部分患者出现PICC相关性败血症发生，直接原因是细菌的导管逆行性感染，根本原因有置管时血管内皮损伤继发感染，化疗后重度骨髓抑制，护理清洁消毒不当，血栓形成和化疗药物刺激形成慢性静脉炎等［13］这些因素与上述提到的PICC置管后出现的并发症互为因果，首先需立即拔出PICC管，随后我们可通过缩短换药间歇，彻底清洁导管体外外露部分和提高骨髓造血功能等可控性措施配合抗生素的使用控制败血症进展，待患者病情稳定后在择期行下周期化疗。对于高凝体质，既往血栓病史患者，建议定期内分泌科、血管科排查高危因素。

乳腺癌患者多为女性，心理脆弱，情绪的变化对无论是置管过程中的顺利与否，或是置管后的留置时间都有较大的影响，因此心理护理尤为重要。而为了确保PICC导管能够完成6～8个周期的化疗使命，保持导管通畅、避免静脉炎及血栓形成则是护理的重要内容［10］。PICC静脉置管对于乳腺癌术后化疗具有传统中心静脉穿刺置管不可比拟的优势，其置管的简易性，患者治疗的顺依性，携带的方便性是新时期医学进步的硕果之一。乳腺癌术后患者提倡在PICC基础上完成化疗及围手术期其他输液治疗，同样地，在乳腺癌新辅助化疗阶段亦可行PICC，一方面有助于化疗液体高效输注，另一方面降低手术所需时间，使得输液治疗不再每日皆扎针，是每位医护人员必须学习和掌握的基本临床技能。相信在不久的将来，PICC能够在改善路径质量，降低路径致敏性，增强路径抗感染性，促进路径的柔软度和延展性等方面拓展思维，使得患者不再因反复扎针产生不必要的痛苦，降低了经济成本，也不会因中心静脉穿刺置管带来形象的不美，达到治疗悦愉，早日康复的目的。

［1］邓宏武，周征宇，梁英，等.PICC与CVPAS两种深静脉置管术在乳腺癌患者中的应用比较［J］.武警医学，2012，23（10）:897-898.

［2］林琳.PICC与VPA在乳腺癌患者化疗中的应用比较［J］.临床医学工程，2011，18（10）:1607-1608.

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［5］任东红，苏京，白俊霞.水胶体敷料治疗低分子肝素皮下注射致皮下淤斑的效果观察［J］.护理学报，2010，17（4B）:66.

［6］孙悦.复方七叶皂苷凝胶与冷敷联合预防PICC所致机械性静脉炎的效果观察［J］.天津护理，2011，19（1）:4-5.

［7］钟春嫦，刘洁玲.乳腺癌患者PICC置管术后微波理疗对静脉炎的影响［J］.中国临床医生，2008，36（8）:35-36.

［8］吴小洁，郭伟军，鲁娟，等.乳腺癌患者PICC置管后常见并发症的护理进展［J］.中华现代护理杂志，2014，（14）:1641-1645.

［9］宋葵，戴雪松.PICC在肿瘤患者应用中的护理问题与对策［J］.中华护理杂志，2007，42（8）:742-744.

［10］王虹.乳腺癌患者PICC异位分析及正位处理［J］.护理学报，2010，17（13）:53-55.

［11］居燕.乳腺癌患者经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）异位的原因与护理对策［J］.中外健康文摘，2013，（34）:210-211.

［12］邢雷，张翔，孔令泉，等.乳腺癌患者携带PICC化疗同时并发导管败血症和上肢静脉血栓的诊治探讨［J］.重庆医学，2012，41（5）: 490-492.