临床药师参与临床药物治疗的实践与体会

毕 蔚　刘人春　毕 淮

（1 泰和县中医院，江西 泰和 343700；2 泰和县人民医院，江西 泰和 343700）

临床药师参与临床药物治疗的实践与体会

毕 蔚1*刘人春2毕 淮2

（1 泰和县中医院，江西 泰和 343700；2 泰和县人民医院，江西 泰和 343700）

目的 探讨临床药师参与临床药物治疗的作用。方法 随机抽取在我院临床药师干预治疗的病例3例，介绍临床药师协助医师完善治疗方案、减少或避免用药不良反应、指导用药等相关事项的过程和体会。结果 临床药师以专业特长参与临床治疗，可促进合理用药，提高药物治疗水平。结论 临床药师参与临床药物治疗，能提高临床药物治疗的疗效和安全性。

临床药师；临床药物治疗；合理用药

为了进一步贯彻卫生部2002年颁布的医疗机构药事管理暂行规定，医疗机构的药学部门要开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病的诊断和治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量［1］。我院2013年成立了专门的临床药学室，并逐步开展“参与以临床药物治疗为核心的查房与临床会诊、为患者提供用药教育与用药咨询、药学监护、药品不良反应监测和编写药讯资料［2］”等相关工作，与执业医师一道共同研讨，为患者制订出合理安全、经济有效的用药方案，以确保人民群众用药安全，从而缓解医患矛盾。现代医院药学已从过去的供应保障型转为药学服务型［3］，临床药师参与药学查房和临床会诊已成为展现临床药师专业技术和存在价值的手段之一。但如何做好这项工作，没有现成的经验，只有通过实践来逐渐积累。笔者作为一名我院首个临床药师，现结合我院几个典型病例，谈谈我院临床药学师参与临床药物治疗实践过程中的体会，以供参考。

1　协助医师选药

临床药师要正确理解药物敏感性试验报告。药物敏感性试验报告中无敏感性药物时，有时由于试验条件的限制，某些药品未在药物敏感性试验目录范围内，临床药师应熟悉每种抗菌药物的作用特点，协助医师合理选药［4-5］。

病例1：曾某，男，3岁，因热液烫伤全身多处深2度面积30%住院治疗，给予烧伤创面急诊扩大清创及抗休克处理+抗炎及支持对症处理，对症抗生素应用加全身营养疗法。采用头孢替安静脉滴注8 d，该患者体温却急剧上升，体温38.5～39.8 ℃，精神差，睡眠饮食极差，病情严重。由于患者家属不同意接受植皮手术治疗，也不同意转入省医院治疗，因分泌物培养+药敏无有效抗生素，临床医师立即与临床药师会诊。了解病史后，临床药师则认为，该患者是个3岁的儿童，之前因感冒发热有过多次使用抗生素史，其免疫力相对差，现已用头孢替安治疗，体温仍未下降，说明其药物治疗作用不大，感染没有得到有效控制，并有可能产生耐药性，加之分泌物培养+药敏无有效抗生素，建议采用头孢哌酮钠舒巴坦钠治疗，该药物不仅抗菌活性强，抗菌谱广，而且高度耐酶，舒巴坦为广谱酶抑制剂同时具有较弱的抗菌活性，对金葡菌及多数阴性杆菌产生的β-内酰胺酶具有强大的不可逆的抑制作用，细菌感染及全身免疫力下降的患者，疗效明显，其余治疗方案不变，继续给予创面换药术及对症综合处理。临床医师接受建议，使用后第2天，患儿体温下降到37 ℃，第3天后体温正常。在临床医师和护理人员的精心治疗下，患儿电解质正常，血项正常，精神和睡眠饮食都得到了明显改善，烧伤面基底红白相间，痛觉已不敏感，渗液也明显减少，患肢无肿胀，感觉运动末梢血运正常。

2　药品不良反应及处理

临床药师在参与临床查房过程中发现潜在的或实际存在的药品不良反应，应及时向主治医师提出正确的预防措施和处理建议［6-7］。病例2：刘某，女，68岁，左胫骨骨折，医嘱予以左氧氟沙星0.4静滴，1次/天，芬必得300 mg口服，2次/天，当晚患者出现头晕、头痛、失眠、抽搐1次。临床药师会诊认为药物联用引起所致。①左氧氟沙星对老年肾功能减退患者，特别是有中枢神经系统疾病及癫痫病史者慎用。患者为老年患者，既往曾有过颅脑外伤病史。②本药经肾排泄，对老年肾功能减退患者，药物经肾排泄少，静滴速度快，易引起蓄积。③由于其透过血脑屏障，脑脊液浓度高，通过抑制中枢性抑制递质γ-氨基丁酸，引起患者激动，失眠，头晕，头痛，眩晕。④特别是左氧氟沙星与非甾体消炎镇痛药合用时，中枢作用增强，引起患者幻听、抽搐症状。立即停用左氧氟沙星，改用头孢类，第2天患者无不适，入睡平静。

3　用药教育与咨询

作为一名临床药师，应具有丰富的药理知识和临床用药经验。应根据患者的病情和药物使用情况，从药物的合理使用角度，直接与患者及其家属交流，讲解用药知识和注意事项，解答用药疑问，并提供合理用药咨询服务，帮助患者提高药物治疗的依从性，已达到药物治疗的最佳效果［8］。病例3：李某，男，26岁，结核性胸膜炎，入院后胸腔积液吸收反复。而在结核性胸膜炎的治疗中营养、休息和保持心情愉悦是非常重要的。然而患者心情一直处于焦虑状态，吃饭、睡眠也差。了解这些情况后，临床药师为患者讲解按时服药、营养、休息和保持心情愉悦在疾病治疗中的重要性，并告知患者服用利福平类药物期间可能会引起汗液、尿液变红，利福平应避免与牛奶、麦乳精、豆浆、米汤等同服，要服用就必须至少间隔4 h。教育患者在治疗中保持平和的心态，应保持乐观精神和积极态度，有利于疾病的康复，只要做到坚持规律、按时、定量服药，完成6～9个月的疗程，一定可以治愈的。患者欣然接受了建议，积极地配合，治疗也取得了良好的效果。

4　体　会

随着社会不断进步，医疗体制改革的不断发展，执业药师与执业医师的共同协作，为患者提供优质的医疗服务质量越来越重要。临床药学师深入临床查房、会诊过程中，一方面充分发挥了自己的专业特长，学到了切实有效的用药方法与治疗方法和对临床常规检验及结果判断的方法，培养了逻辑思维，锻炼了与临床医护人员及患者进行充分沟通与交流的能力，提高了临床用药的水平；另一方面积极开展临床药学监护工作，协助主治医师进行有效的临床用药分析，加强药品不良反应的监测，减少或避免药品不良反应发生，向患者及其家属讲解用药知识和解答用药疑问，并提供合理用药咨询服务，使患者真正达到安全、合理、有效的用药目的，提高治疗效果，同时在缓解医患矛盾、避免药害事件发生中也起到积极作用。

［1］中华人民共和国卫生部.医疗机构药事管理暂行规定［S］.2002.

［2］邓永坤，袁芳，吴秀芝，等.基层医院临床药学实践体会［J］.中国药物警戒，2013，9（3）:161-163.

［3］曾永兰，汪泽，周国民.临床药师参加医疗质量目标管理检查的做法和体会［J］.中国药业，2010，19（22）:67-68.

［4］安玉英.呼吸科临床药师参与查房的实践与体会［J］.中国医院用药评价与分析，2014，14（1）:89-91.

［5］谢泽浩.基层医院临床药师参与医疗质量查房的经验总结［J］.中国医药科学，2013，3（9）:156-157.

［6］俞婷婷.临床药师参与查房的实践与体会［J］.中国乡村医药杂志，2014，21（1）:53-54.

［7］滕永和，李洁.临床药师在促进抗菌药物合理应用中的作用［J］.中国药事，2013，27（11）:1219-1220.

［8］雷凌，肖厚平，王少兵.开展临床药学服务工作的探索和体会［J］.中国实用医药，2012，7（10）:248-249.

Practice and Experience of Clinical Pharmacist Participation in Clinical Drug Treatment

BI Wei1*， LIU Ren-chun2， BI Huai2
（1 Taihe Hospital of Traditional Chinese Medicine， Taihe 343700， China； 2 Taihe People's Hospital， Taihe 343700， China）

Objective The role of clinical pharmacist participating in clinical medication is explored. Methods Three cases of clinical pharmacists intervention treatment are selected randomly in our hospital， introduces the process and experience of the clinical pharmacists to help doctors improve treatment， to reduce or avoid drug adverse reactions， and to guide drug use， etc. Results Because of the reason of expertise， clinical pharmacists to participate in clinical treatment， can promote rational drug use and improve the level of drug treatment. Conclusion Clinical pharmacists in clinical drug treatment can improve the efficacy and safety of clinical medication.

Clinical Pharmacists； Clinical medication； Rational use of drugs

R969.3

A

1671-8194（2015）17-0273-02