晚期癌症难治性疼痛合并重度生存痛苦姑息性镇静治疗病案的分析

叶继彬　张 川*　向 平

（四川大学华西附四医院，四川 成都 610000）

晚期癌症难治性疼痛合并重度生存痛苦姑息性镇静治疗病案的分析

叶继彬张 川*向 平

（四川大学华西附四医院，四川 成都 610000）

晚期癌症；疼痛；镇静

姑息性镇静主要是针对癌症终末期患者，他们在生命末期遭受到常规医疗不能缓解的痛苦，如难治性疼痛、难治性呼吸困难、难治性呕吐及谵妄等一系列症状。而且这些症状往往不是独立存在，它们互相叠加，从而使所有的治疗努力都归于无效，患者在巨大的躯体及心理的多重因素影响下，出现重度生存痛苦表现。这时姑息性镇静可能是唯一选择的治疗手段。它的主要途径是用药物治疗的手段降低患者的意识度，在不缩短患者生存期的前提下，达到缓解患者痛苦的目的［1-3］。本文选取2例典型病例，给予分析，探讨姑息性镇静的适应证，镇静方法，镇静管理及结果判定等内容。

患者女性，75岁，诊断为“卵巢癌晚期腹腔广泛转移”。入院时重度疼痛（疼痛数字评分为10分），同时伴有腹胀、严重恶心及呕吐。给予吗啡剂量220 mg/d，持续皮下输入后症状有所减轻（疼痛数字评分为4分），但患者腹胀、恶心/呕吐等症状加重并出现烦躁、激越性燥动不安等症状。给予恩丹思琼、胃复安等药物对症处理后效果不佳，经主治医师及姑息镇静治疗小组评议病情后拟给予中度镇静治疗，与患者及其家属充分交流并明确告知姑息性治疗方案及镇静治疗利弊后，患者同意行姑息性治疗。镇静治疗采用逐渐加量的方式进行，初始剂量为咪达唑仑5 mg静脉推注，随即采用微汞静脉持续给药，维持剂量为1 mg/h，同时联合氟哌啶醇、丁溴酸东莨菪碱及吗啡。联合药物的剂量分别为氟哌啶醇15 mg/d、丁溴酸东莨菪碱150 mg/d、吗啡180 mg/d。动态监测患者血压、脉搏、呼吸频率及血氧饱和度等各项生命体征，两小时后评估患者意识，Ramsay评分为3分，患者生命征平稳，烦躁及激越性燥动不安等症状明显改善，未诉疼痛。2 d后，咪达唑仑维持剂量调整为0.5 mg/h，氟哌啶醇为10 mg/d，东莨菪碱为100 mg/d，吗啡为150 mg/d，患者意识Ramsay评分为2分，无恶心/呕吐症状，无烦躁症状，轻度腹胀，无明显疼痛，同时给予辅助静脉营养支持治疗。一周后，患者可以进少量流质饮食，无恶心/呕吐症状。可以简单与家属交流。患者及家属对治疗满意，镇静治疗一直维持到患者死亡，共68 d，最终患者死于恶病质，多器官功能衰竭。

分析讨论：晚期癌症患者往往会伴随难治性疼痛及其他一系列痛苦症状，有时疼痛症状可以缓解，但并发症状不一定缓解，甚至可能会进一步加重。如此例患者，当其疼痛得到控制后，腹胀、恶心/呕吐及激越性躁动不安等症状反而加重。当这种情况出现时应及时调整相应治疗，调整思路有以下几点：①分析并发症状是否可逆。如果症状是可逆的，应积极治疗可逆因素。该患者卵巢癌晚期腹腔广泛转移，伴有机械性不完全肠梗阻，且高龄，恶病质，无手术指针。并发症状是不可逆的，因此采用姑息性镇静治疗。②如果并发症状是不可逆的，可进一步加深镇静深度，直到症状缓解，当症状缓解后以最小镇静剂量维持。该例患者镇静治疗一直维持到患者死亡，共68 d。③在镇静治疗的同时应联合对症治疗的药物，如氟哌啶醇治疗恶心呕吐、丁溴酸东莨菪碱抑制肠道腺体的分泌及患者临终时气道腺体的分泌。④所有治疗的最终目的是缓解患者疼痛。在镇静早期，根据患者病情，采用适当的镇静手段，达到最佳的治疗效果。该患者采用浅度镇静的方法，患者可以与亲人进行语言交流，在生命的最后阶段，给予患者最佳的人文关怀，同时维护了患者的生命尊严。

患者男性，77岁，诊断为“肝癌晚期伴骨，肺，腹腔多发转移”。入院时疼痛评估为重度疼痛（疼痛数字评分为10分），入院后完善相关检查，确诊为肝功能衰竭，肝肾综合征，肝性脑病。给予高剂量吗啡持续皮下注射镇痛，每日吗啡剂量达到240 mg/d。患者在入院时疼痛症状持续存在；同时由于长期卧床，双髋部、臀部、臂部出现较大范围褥疮，加重疼痛。患者全身水肿，血管塌陷，不能进食，全身状况极度衰竭；同时伴有全身酸胀、腹胀、激越性躁动不安等症状。患者每日痛苦呻吟。在主治医师及姑息性治疗小组充分评估患者病情后，判定患者已经处于生命末期的临终状态，预计生存周期较短，不会超过1～2周。综合考虑多重因素后，拟给予患者持续深度镇静治疗。详细充分的告知患者及其家属，一旦开始镇静，患者意识将会消失直到死亡。治疗期间内只给予基础液体量管理，深度镇静可能会影响死亡时间，患者的遗愿及善后处理都应该在深度镇静前详细说明。患者及其家属对深度镇静方案具体措施表示完全理解并同意该治疗方案。采用快速加量达深度镇静的方式，初始剂量咪达唑仑为5 mg缓慢静推，随之咪达唑仑以1.5 mg/h从微泵静脉持续给药；1 h后评定患者意识状态：意识评分为3分。再给予一个重复剂量5 mg静脉推注，2 h后患者意识评分为4分，动态监测血压、呼吸频率、血氧饱和度、脉搏等各项生命体征都有所下降，但均维持在正常值范围。镇静第2日，患者意识有所恢复，轻度烦躁，抓扯输液装置，立即给予补充剂量咪达唑仑5 mg静推。30 min后患者安静。镇静治疗第6日，患者出现血压下降、瞳孔散大（左右不等大）、球结膜水肿及喉头痰鸣音。家属要求不实施心肺复苏，患者当日死亡。事后家属对该治疗满意。

分析讨论：持续性深度镇静是姑息性镇静的一种镇静方式，它主要是针对终末期癌症患者预计生存期较短（一般1～2周）且遭受巨大的难治性痛苦时，给予的一种镇静方式。它的治疗特点是以缓解患者痛苦症状为主要目的，辅助治疗只给予维持身体基本生命代谢的液体量，镇静期间患者意识基本丧失。因此在开始此种镇静时，一定要求患者充分明白此镇静的利弊并且同意该治疗后，才能进行深度镇静。持续性深度镇静治疗的要点有以下几点：①主管医师要正确判断患者已处于生命末期。如此例患者全身水肿，血管塌陷，不能进食，全身状况极度衰竭，出现生命终末期的烦躁、焦虑、激越性躁动不安等症状。这些症状均暗示患者已经处于生命末期。该患者肝癌晚期伴骨，肺，腹腔多发转移，肝功能衰竭，肝肾综合征，肝性脑病。病情危重，生命预期极短。同时并发全身酸胀、腹胀、激越性躁动不安、大面积褥疮等痛苦症状。因此采用深度姑息性镇静治疗方案。②该种镇静开始时一定要求患者及患者监护人充分了解病情危重，生命预期极短。并告知镇静实施后患者生存痛苦改善情况、镇静方案及镇静的管理的具体内容。在充分理解镇静的利弊后，同意该治疗并签署知情同意书。③镇静的维持任务由姑息治疗小组承担。姑息治疗小组由主任医师、主治医师、住院医师、主管护士、护士长及患者家属，陪护（必要时有社工）共同组成。镇静初始方案，及调整方案均需由治疗小组反复讨论后实施。镇静监测主要由住院医师，主管护士、陪护完成。镇静治疗一直维持到患者死亡。④该患者最终在安静状态下死亡，维护了患者的生命尊严。同时最大限度的安抚了患者亲人的悲痛。

综合以上病例我们可以看出：姑息性镇静治疗可以较好的改善患者躯体症状的同时，改善精神心理症状。姑息治疗小组为诊治团体，成员包括（姑息医学专家，主治医师、护士、护士长、患者家属，陪护，及社工），该小组具体进行：制定相关的治疗方案、处理突发不良反应及患者反馈信息的收集，患者家属的安抚等工作。及时反馈患者病情变化，及时给予恰当的处理。该模式运作简单，效率较高，医患互动。在节约医疗资源的前题下使患者享受到专业化的治疗。同时舒缓了患者亲人的悲痛。

［1］Sepulveda C，Marlin A，Yoshida T，et al.Palliative care: The World Health Organization’s Global Perspective［J］.J Pain Symptom Managem，2002，24（2）:91-96.

［2］李金祥，Robert Twycross.姑息医学——癌性疼痛与症状处理［M］.成都:四川出版集团，2009:24-32.

［3］Geoffrey H，Nathan IC，Nicholas A，et al.Oxford Textbook of Palliative Medicine［M］.Fourth Edition. Oxford，2009:661-692.

R730.5

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1671-8194（2015）17-0207-02