腰硬联合麻醉和单纯硬膜外麻醉用于高龄患者髋关节手术的比较

王 敏　熊 娜

（江西省丰城市中医院麻醉科，江西 丰城 331100）

腰硬联合麻醉和单纯硬膜外麻醉用于高龄患者髋关节手术的比较

王 敏熊 娜

（江西省丰城市中医院麻醉科，江西 丰城 331100）

目的 腰硬联合麻醉和单纯硬膜外麻醉用于高龄患者髋关节手术的比较。方法 选择高龄患者髋关节手术120例，随机双盲分为实验组和对照组腰硬联合麻醉，每组60例。实验组用，腰硬联合麻醉，对照组用单纯硬膜外麻醉。采用腰2～3间隙穿刺置管，实验组腰穿成功后注入0.5%布比卡因7.5 mg，然后置管备用。对照组直接置入硬膜外导管分次给药。观察麻醉起效时间、痛觉消失时间、运动阻滞时间、痛觉恢复时间、运动恢复时间以及呼吸循环的变化和不良反应等。结果 ①麻醉起效时间、痛觉消失起始时间、运动阻滞起始时间、在实验组均短于对照组（P＜0.05）；②需要哌异合剂加强镇痛者，在实验组和对照组分别为2例和5例（P＞0.05）；③实验组和对照组麻醉后分别需要用麻黄素的为3例和12例（P＞0.05）两组；④两组均未见明显呼吸方面不良反应。结论 腰硬联合麻醉起效快，效果好，无明显不良反应，用于高龄患者髋关节手术较单纯硬膜外麻醉好。

腰硬联合麻醉；单纯硬膜外麻醉；高龄患者；髋关节手术

1　资料与方法

本组共120例全髋关节置换术患者，男68例，女52例，年龄64～86岁，其中股骨颈骨折82例、股骨头坏死29例、骨性关节炎9例。120例中有78例伴有不同程度的高血压、冠心病和慢支肺气肿。分别采用腰硬联合麻醉和连续硬膜外阻滞麻醉。监测ECG、BP、HR、RR及SpO2。分别经L2～3棘间隙行腰硬联合麻醉，实验组腰穿成功后注入0.5%布比卡因7.5 mg，根据患者身体情况增减1.5 mg，然后置管备用。对照组硬膜外腔穿刺置管，开放静脉后经硬膜外导管注射2%利多卡因4～5 mL，观察5 min，根据阻滞范围及血压波动情况，再继续小量分次注入利多卡因，尽可能控制阻滞平面在T8以下。持续面罩吸氧。根据负压吸引瓶中的血量及血纱布的干湿程度，估计术中失血量。

2　结　果

实验组59例效果均满意，2例阻滞平面上界达T4，但未见憋气，需要用麻黄素的3例。对照组55例效果满意，其中12硬膜外腔注药后血压下降30%～40%，经及时给予升压和补液处理后转为稳定，也未见明显呼吸抑制。局麻药首次量70岁以下者为13～17 mL；70～86岁者为8～11 mL。术中平均出血估计量为（500±160）mL。无1例发生肺栓塞并发症。

3　讨　论

3.1本文体会腰硬联合麻醉用于高龄患者施行髋关节置换手术，效果良好，不良反应少，此与国内外经验相似［1］。全髋关节置换术的特点之一是失血量大，在截除股骨头颈部，扩大股骨腔和修整髋臼时出血速度快，据报道在全麻下施术，平均失血量可达1200 mL。Covert等［2］报道在椎管阻滞麻醉下施术，失血量可减少30%～50%，足以减少输血量，降低大量输血并发症，减少或避免失血性低血压和休克。Keith报道［3］在连续硬膜外阻滞麻醉下施行全髋置换术，除术中失血量较全麻明显减少外，因利多卡因可减轻血细胞与血管壁之间的粘合，术后血管栓塞率明显降低。大量资料表明在椎管阻滞下施术，出血少，深静脉血栓发生率低，可能与下肢血流改善有关。本组高龄病例的术中失血情况与Covert资料相符，且无1例深静脉栓塞并发症。

腰硬联合麻醉用于高龄患者，一般只需小剂量局麻药即可达到满意的阻滞效果。麻醉初期血压容易不同程度下降，只要控制阻滞平面不超过T8水平，一般血压下降速度缓慢，循环系统有代偿的时间。腰硬联合麻醉下肌肉松弛良好，利于手术操作及关节复位。术后可保留硬膜外导管施行术后镇痛，解除术后严重疼痛对高龄老人特别重要，可增加肢体愈合能力，减免大量镇痛药导致的呼吸抑制，减少术后肺部并发症。

3.2高龄老人对术中失血的耐受力较差，容易发生失血性低血压或休克，麻醉期间应加强对血容量的监测与及时补充。监测BP、CVP、HCT及尿量可指导输液、输血。监测SpO2和动脉血气可及时发现术中低氧血症，对早期发现肺栓塞有利。骨粘合剂本身可能引起低血压，一般在骨粘合剂充填后30～60 s或假体置入后10 min内易发生低血压，应引起注意［4-5］。

3.3肺栓塞是全髋关节置换术后死亡的主要原因，发生率高达3.5%，主要来自下肢深静脉血栓脱落、充填骨粘合剂和置入人工假体时因压力驱使气体、脂肪或碎骨颗粒进入血循环，可引起急性肺栓塞，后果严重，应时刻警惕，加强预防，严密监测和处理。

3.4由于椎管内麻醉容易发生血压下降，对心肌血液灌注不利，因此以往认为不适用于缺血性心脏患者。但研究证实椎管内麻醉血压下降时，冠脉灌注并无明显减少。因此，对合并缺血性心脏病患者选用连续硬膜外麻醉，应无很大的顾虑。本组39例中并存冠心病者有24例因维持血流动力学稳定，充分吸氧，保持心率＜120次/分，围术期未见心脏合并症。腰硬联合麻醉与全身麻醉比较具有优越性，对高龄老人实施全髋关节置换术更为有利。

3.5腰硬联合麻醉由于给药量少，麻醉平面控制在T10以下，对呼吸循环影响小，起效快，效率高。单纯硬膜外麻醉用药量大，对循环影响较大，药量个体差异较大，有时出现阻滞不完善，我们认为腰硬联合麻醉是用于高龄患者髋关节手术较好的方法

［1］谢荣.麻醉学［M］.3版.北京:科学出版社，1994:380.

［2］Covert CR.Anesthesia for hip surgery in the elder［J］.Can J Anae sth，1989，36（3Pt1）:311.

［3］Keith I.Anaesthesia and blood loss in total hip replacement［J］. Anaesthesia，1977，32（3）:444.

［4］孙振辉，刘月驹，李衡.髋关节置换与内固定术治疗老年移位型股骨颈骨折术后再手术率和并发症的系统评价［J］.中华创伤骨科杂志，2014，16（2）:115-121.

［5］张杰.轻比重布比卡因腰麻在老年髋关节手术中的应用［J］.中外医学研究，2014，12（14）:131.

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1671-8194（2015）17-0176-01