后腹腔镜囊肿去顶减压术治疗成人型多囊肾的临床分析

葛卫军　杨华伟　谢 晓

（湖南中医药大学第一附属医院泌尿外科，湖南 长沙 410007）

后腹腔镜囊肿去顶减压术治疗成人型多囊肾的临床分析

葛卫军杨华伟谢 晓

（湖南中医药大学第一附属医院泌尿外科，湖南 长沙 410007）

目的 探讨分析后腹腔镜囊肿去顶减压术治疗成人型多囊肾的适应证、手术方法及临床疗效。方法 回顾性分析2009年～2013年18例经后腹腔镜囊肿去顶减压术治疗的成人型多囊肾患者的临床资料。结果 18例患者手术均顺利完成，术后疼痛、高血压等症状明显改善，无严重并发症发生。结论 后腹腔镜囊肿去顶减压术治疗成人型多囊肾能迅速改善症状，创伤轻微，安全有效。

成人型多囊肾；后腹腔镜；去顶减压术

常染色体显性遗传性多囊肾病（ADPKD）亦称成人型多囊肾，是临床较常见的多囊肾病。目前尚无有效的根治手段。其治疗的主要目标是控制血压，延缓慢性肾功能衰竭的进展［1］。我院自2009年3月至2013年12月，采用后腹腔镜囊肿去顶减压术治疗成人型多囊肾18例，疗效满意，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：本组18例，均为2009年3月至2013年12月本院泌尿外科住院患者。其中男11例，女性7例。年龄39～59岁，平均（50.6± 2.4）岁。术前有明显腰腹部胀痛者16例，伴肉眼血尿4例，镜下血尿5例，伴尿路感染5例。无明显症状者2例。合并不同程度高血压13例（高血压1级4例，高血压2级9例），血压正常者5例。肾功能检查肌酐（Cr）正常者4例，有不同程度氮质血症者（Cr168～385 µmol/L）14例。伴多囊肝9例，合并尿路结石6例。全部患者均经B超、CT、KUB+IVP等检查明确诊断，无手术禁忌证。

1.2手术方法：手术均选择经后腹膜腔途径。其中10例患者采用分期单侧手术方案，两期手术间隔时间2周～3个月。8例采用一期双侧手术方案。均行气管插管全身麻醉，患者取健侧卧位，腰部垫高。于腋中线髂嵴稍上方横行切开皮肤约2 cm，用大弯血管钳撑开肌层及腰背筋膜，伸入食指钝性分离腹膜后间隙。置入自制水囊，注入生理盐水400～500 mL，保留2～3 min。取出水囊，放置10 mm Trocar，连接气腹机，压力13～15 mm Hg。置入腹腔镜，直视下分别于腋前线、腋后线肋缘下戳孔放置Trocar并置入手术器械。清理腹膜后脂肪，打开肾周经膜、脂肪囊，游离显露肾脏及表面囊肿。将所见囊肿逐一切开，吸出囊液并尽量去除囊壁。深部的囊肿亦尽量予以切开，直至将整个肾脏完全游离，肾外形明显缩小，肾表面无肉眼可见的较大囊肿为止。囊肿处理完毕后用电凝棒切缘止血，将气腹压降至5 mm Hg，确认无活动性出血，放置腹膜后引流管。

2　结　果

18例患者均顺利完成手术，无中转开放手术病例。手术时间60～185 min，平均（110.4±8.8）min。失血量约50～150 mL，平均约（60.6±15.7）mL。术中无胸膜、肠管、大血管损伤等并发症。术后无发热，漏尿，腹膜后血肿，伤口感染等。术后24～48 h拔除腹膜后引流管。住院时间6～12 d，平均（7.5±0.9）d。随访3～24个月，16例合并腰腹痛患者，疼痛症状均有明显减轻。13例合并高血压患者，1例血压恢复正常，12例血压有不同程度下降。14例术前肾功能不全患者，3例Cr较术前稍有下降，11例无明显变化。术后1周～3个月复查CT或B超，肾脏外形明显改善，体积较术前明显缩小。

3　讨　论

成人型多囊肾为常染色体显性遗传病，外显率为100%［2］。其病理特征是双肾持续发生、不断增大的、满布的大小不等的囊肿。因而造成肾实质受压，功能性肾单位日益减少，最终导致终末期肾功能衰竭。肾透析治疗的患者中约9%为多囊肾引起［3］。腰腹部疼痛与高血压是本病常见临床表现。疼痛多为囊肿增大压迫所引起的腰背、胁腹部胀痛、钝痛，而高血压的发生与肾实质受压缺血和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活有关［4］。

目前，ADPKD尚无有效的根治方法，治疗的主要目标是控制血压、延缓慢性肾衰竭的进展［5］。目前，临床上用于治疗ADPKD的手术方式主要包括穿刺减压术、开放囊肿去顶减压术、腹腔镜囊肿去顶减压术及肾脏移植术。1993年Elzinga等［6］首次报道3例腹腔镜囊肿去顶术治疗ADPKD，而根据手术入路的不同，腹腔镜单纯肾囊肿手术治疗又可分为经腹腔和经后腹腔两种途径。近年来随着泌尿外科腹腔镜技术的发展，以及对后腹腔解剖、生理认识的深入，后腹腔镜囊肿去顶减压术已成为一种成熟的手术技术［7］，被广泛应用于ADPKD的治疗，其经后腹腔进行手术操作入路较直接，虽然空间具有一定的局限性，但术后并发症发生率较低。

虽然对于后腹腔镜囊肿去顶术能否延缓ADPKD患者慢性肾衰竭的进展尚无统一意见，但多数学者认为其对多囊肾疼痛、高血压等症状具有明显的缓解作用，并且认为该手术本身并不会对肾功能产生损害，相反的其能有效延缓肾功能的恶化。有相关报道称，腹腔镜肾囊肿去顶术式能迅速或持久的改善患者临床症状。本组16例合并腰腹痛患者术后疼痛症状均有明显减轻，该结果亦显示其能迅速改善患者疼痛等临床症状，与文献报道相符。另外本组患者术中均无胸膜、肠管、大血管损伤等并发症，术后无发热，漏尿，腹膜后血肿，伤口感染等，这充分体现了微创手术的优势。研究中13例合并高血压患者在术后有1例血压恢复正常，12例血压有不同程度下降，14例术前肾功能不全患者，3例Cr较术前稍有下降，与文献报道相符。因此，我们认为，腹腔镜肾囊肿去顶术式对短中期肾功能改善是具有一定的好处的。

结合相关文献和本组手术的初步体会，我们认为施行后腹腔镜囊肿去顶减压术治疗ADPKD需注意以下几个方面的问题：①囊肿去顶减压术并非根本性的治疗，其本身仍有一定的创伤和并发症的风险，因此仍需注意适应证的选择。对肾衰竭终末期患者一般以肾脏替代治疗及肾移植为主，不主张行囊肿减压术。②手术入路选择经后腹腔途径为宜。虽然经后腹腔途径存在空间狭小、解剖标志不明显的局限，但该入路损伤小，对腹腔干扰轻，术后恢复快。且腹膜后解剖结构相对简单，易于将肾脏完全游离，操作安全。即使多囊肾体积较大，只要能遵循正确的操作步骤和解剖途径，也能顺利地完成手术。泌尿外科医师经较短的学习曲线后多能熟练操作。③ADPKD为双侧病变，可分期单侧手术或一期行双侧手术。本组有8例双侧手术的患者，术后均恢复顺利，无严重并发症发生。因此在病情允许的情况下，应尽量选择双侧手术方案。④尽可能多地去除囊肿是手术成功的关键。术中要尽量将肾脏完全游离，去除镜下可见的所有囊肿，对深部的囊肿，在确保安全的情况下也要尽可能去除，以最大限度地减轻肾实质压迫，达到最佳的手术效果。

［1］那彦群，叶章群，孙光.2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南［M］.北京:人民卫生出版社，2011:442-443.

［2］王国民.多囊肾［M］//吴阶平.吴阶平泌尿外科学（下册）.济南:山东科学技术出版社，2004:1710-1714.

［3］李成山，林芝，潘正故，等.腹腔镜肾囊肿去顶术治疗成人型多囊肾［J］.微创医学，2009，4（1）:294-295.

［4］苏清华，湛海伦，蔡育彬，等.后腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗成人型多囊肾32例报告［J］.新医学，2008，39（5）:87-88.

［5］余书斌.后腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗成人型多囊肾的疗效观察［J］.生物医学工程学进展，2011，32（2）:352-353.

［6］Elzinga LW，Barry JM，Bennett WM.Surgical mangement of painful polycystic kindey［J］.Am J Kindey Dis，1993，38（22）:532-537.

［7］钟义洋，潘斌.后腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗成人型多囊肾疗效观察［J］.山东医药，2013，53（12）:356-357.

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1671-8194（2015）17-0091-02