吕昌宝治疗肠梗阻胃扭转呕吐案

吕秀梅 指导:吕昌宝

1.山西长治医学院附属和济医院，046000 2.山西长治医学院

吕昌宝治疗肠梗阻胃扭转呕吐案

吕秀梅1指导:吕昌宝2

1.山西长治医学院附属和济医院，046000 2.山西长治医学院

吕昌宝；肠梗阻；胃扭转；呕吐

吕昌宝教授从医40余年，精于内妇儿科，治疗疑难重症，常收逆流挽舟之效。治疗呕吐重症10余例，疗效显著，现特选1例书之，以见一斑。

患者某，女，35岁，2004年4月9日初诊。主诉：呕吐50 d余。

患者于50 d前下午下班在寒风中骑自行车回家，猛然听到其公公生重病住院，受到惊吓，遂精神紧张，慌忙进食后，又急忙骑自行车赶往医院，见到公公病重卧床抢救，精神更为紧张，即出现呕吐症状。此后进食后，胃脘腹部胀满，小腹部胀满甚时鼓起大包，每天呕吐1次，吐后胃腹胀满稍缓。经住多家医院治疗，呕吐不仅未止，反而加重，半天即呕吐1次，需吐出全部胃内容物方止，伴有黄绿色稀水。食欲不振，进少许稀软食物，亦吐净为止，大便干结，4～5 d行1次，小便色清无痛，尿量偏少。多家医院分别做各项检查后诊为：十二指肠淤滞症，反流性胃炎，不完全性肠梗阻，胃扭转。2004年4月5日B超示：腹水少量。消化道造影示：左下段肠管局限性扩张伴蠕动消失。2004年4月7日CT示：下段小肠不全梗阻。望之：极度消瘦，神疲乏力，少气懒言，奄奄一息，面色萎黄。家属述病已日久，治无疗效，住院多家，花费6万余元，已准备后事，仅请求尽力救治，治好感谢，不愈无怨，尽心而已。问及既往病史，19岁时患腹膜炎治愈。舌质淡红有瘀点，苔白厚，脉弱。西医诊断：①十二指肠淤滞症。②反流性胃炎。③不完全性肠梗阻。④胃扭转。中医诊断：呕吐重症。辨证：脾胃虚弱，中气不足，胃气不降，腑气不通，气血亏虚。病机复杂，诸病丛生，急则治标，止呕为先，先进饮食为第一要务。治法：健脾气，升提中气，降胃气，通便理气，兼补气血。方剂：用自拟健胃降逆汤加减。药物：党参15 g，焦白术15 g，云茯苓15 g，制半夏10 g，陈皮15 g，柴胡10 g，升麻10 g，生黄芪30 g，当归10 g，桂枝10 g，炒白芍30 g，代赭石30 g，黄连6 g，生山药30 g，枳实15 g，厚朴15 g，大黄(后下)10 g，玄参30 g，神曲10 g，甘草10 g，生姜3片，大枣3枚。5剂，每日1剂，水煎服。

4月16日二诊：服上方5剂，呕吐减轻，2天呕吐1次，近3天未呕吐，食欲好转，大便3 d行1次，舌质淡红，苔薄黄，脉弱。药已中病，效不更方，继服上方5剂。

4月26日三诊：服上方5剂，呕吐未作，食欲不振，胃受凉则胀，大便3～4 d行1次，舌质红，苔薄白，脉弱，上方加桔梗15 g，5剂。

5月17日四诊：服上方5剂，未再呕吐，胃胀满发硬，曾有腹膜炎史，大便由于食物偏少稍硬，2 d行1次。舌质红，苔白厚，脉弱小弦。考虑病由感受风寒、惊吓、紧张而致，服用前方，标病已除，故而治本，方用桂枝汤，玉屏风散、小承气汤加减而成。药用：桂枝10 g，炒白芍30 g，炙甘草10 g，生黄芪20 g，焦白术15 g，防风3 g，枳实10 g，厚朴10 g，苏子15 g，大黄(后下)10 g，玄参30 g，桔梗15 g，神曲10 g，生姜3片，大枣5枚。5剂。

5月24日五诊：服上方5剂，未再呕吐，食欲好转，精神好转，胃脘不胀，进食不适则胃稍痛，小腹稍硬，大便2 d行1次。5月17日腹透示：肠蠕动差，盆腔液平，左半结肠有积气。舌质红暗，苔薄白，脉小弦。上方加木香10 g，云茯苓30 g，薏苡仁30 g，5剂。

6月11日六诊：食欲好转，食量增加，每顿小半碗饭，每日进食4次，腹胀轻微，大便1～2 d行1次，通畅。上方加槟榔10 g，6剂。

7月5日七诊：食量明显增加，每顿饭1碗多，面色红润。仍上方5剂。

9月17日八诊：服上方5剂，未再呕吐，左下腹部肠梗阻处不鼓包，仅受凉时该部位稍有不适。食欲好，精神好，体重增加，面色红润，舌质暗红，苔薄白，脉弱小弦。上方加赤芍15 g，5剂巩固疗效。

2005年1月10日告知，病已痊愈，体康如初。感谢之情，溢于言表。至今体健，呕吐未作。

按：该患者病由骑车中感受风寒，劳累中受到惊吓，慌忙中快速进食，急忙中又紧张，而引致呕吐。早期治之较易，健脾温胃、疏风散寒、降逆止呕即可。但未服中药，住院输液，迁延日久，导致脾胃虚弱，中气不足，胃气不降，气血亏虚。由于病机复杂，诸病丛生，既有十二指肠淤滞症，反流性胃炎，胃扭转，又有不完全性肠梗阻，症状多端，精神委顿，消瘦至极。急则治标，止吐为先，先进饮食为第一要务，“有胃气则生”。故用自拟健胃降逆汤加减治疗。自拟健胃降逆汤由四君子汤、六君子汤、旋覆代赭汤加减而成，其基本方为：党参，焦白术、茯苓、陈皮、枳实、厚朴各15 g，半夏10 g，代赭石(研末)30～60 g，槟榔10 g，黄连6 g，神曲10 g，甘草6 g。共奏健脾胃、暖中焦、化痰湿、降逆气之功效。加减：胃脘疼痛明显者加高良姜10 g，香附15 g；气虚甚者加生黄芪50 g；有瘀血或病久者加桃仁9 g，红花9 g，赤芍15 g，丹参24 g；有合并症亦可随症加减。由于本例中气受损，脾胃气机不行，推动无力，故加入生黄芪、当归、柴胡、升麻，与党参、焦白术、陈皮、甘草共取补中益气之意，中气健旺，气机运行，胃气能降，梗阻缓解，呕吐亦除。由于感受风寒，故加入桂枝、白芍，取桂枝汤之意，解肌发表，调和营卫，温中散寒，又能缓解胃肠痉挛，以取止呕、缓解肠梗阻症状之效。又用枳实、厚朴、大黄，取小承气汤轻下热结之意，气行便通，胃气下降，呕吐可止。加入玄参以滋阴液，补阴之不足，润肠以通便。四君子汤、六君子汤、补中益气汤、旋复代赭汤、桂枝汤、小承气汤，六方合用，丝丝相连，环环相扣，都是为了健脾气，升提中气，降胃气，通便理气，兼顾气血，围绕止吐而组方、配方、选药，故能药中肯綮，效如桴鼓。一诊5剂而显效，二诊而吐愈。三诊加入桔梗也是为了升提中气，促气升降。

至于四诊改用桂枝汤、玉屏风散、小承气汤是为治肠梗阻而立方。桂枝汤解肌发表，调和营卫，温中散寒，解除肠胃痉挛，以除梗阻。玉屏风散益气固表止汗，健脾补血，提高机体免疫机能；防风能解痉，缓解胃肠痉挛。小承气汤行肠气，降胃气，通便结，促进肠蠕动，解除梗阻。加入苏子降气，加桔梗以升气，与枳实、厚朴相伍，升则得升，降则得降，气行则便通，便通则梗阻得除；加入玄参以滋阴液，补阴津之不足，润肠以促通便；加入神曲以健胃护胃。全方共起健脾温胃、补气降气、通腑散结之功，故能治肠梗阻。五诊加入木香、茯苓、薏苡仁，助温中行气，渗利湿邪，以除盆腔积液。后加槟榔行气，赤芍活血，标本主次兼顾，主次分明，梗阻得除，疗效显著。

综观该病，呕吐重症，历经50余日，用药10剂，呕吐即除，病已现生机。病机转化，病情复杂，胃反流、胃扭转、肠梗阻，疑难之症，用药36剂，病即告愈。中药之功，实为神奇。体会有三：辨证要准确，用药要对证，治疗要坚持。请同仁教正。

2015-03-30)