16例剖宫产瘢痕部位妊娠患者的临床分析

何荔琼 薛志萍

（福建省莆田市第一医院 妇产科，福建 莆田 351100）

剖宫产瘢痕部位妊娠（cesarean section pregnancy，CSP）是指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一[1]。CSP在流产刮宫时，可能出现难以控制的大出血、危及产妇生命；若继续妊娠可导致胎盘植入、子宫破裂等严重并发症，因此早期诊断及合理治疗尤为重要。近年来，随着剖宫产率的提高，CSP发病率明显上升。本文回顾性分析我院近年来收治的16例CSP，讨论其早期诊断、治疗方法。

1 临床资料

1.1 资料来源：对我院2012年5月至2015年1月收治的16例CSP患者临床资料进行回顾性分析。患者年龄23～44岁，平均年龄32.5岁，孕次2～6次，平均孕次3.4次，其中有1次剖宫产史者13例，重复剖宫产史6例。患病至末次剖宫产间隔1～11年。所有患者均有停经史，停经时间40～86 d。9例患者停经后有不规则阴道出血，出血时间3～14 d，无明显腹痛等不适。10例治疗前明确诊断为子宫瘢痕部位妊娠，6例患者术前超声诊断为宫内早孕，3例行人工流产术，3例药流不全后行清宫术，术中阴道大量出血急诊入院。

1.2 诊断：因本病临床表现无特异性，主要依靠超声检查诊断。院内诊断10例患者均经阴道超声检查，提示孕囊位于子宫前壁下段，部分或全部嵌入宫壁肌层，与切口肌层无分界，考虑CSP。6例患者术前超声提示宫内妊娠（其中院外3例），行清宫术时阴道大量出血，经超声检查提示子宫前壁下段局部膨隆伴不均回声团，诊断为CSP。

1.3 治疗情况：10例行子宫动脉栓塞术，9例于术后24～48 h在超声监视下行负压吸宫术，术中出血20～100 mL（其中2例院内清宫术中大出血，即刻以双腔导尿管水囊压迫宫腔止血后，行子宫动脉栓塞术）。3例患者甲氨蝶呤注射，待血HCG下降后行清宫术，术中出血30～150 mL。3例外院清宫时大出血，超声提示子宫前壁下段肌壁间的不均质包块超过5 cm，因无生育要求，2例选择开腹行子宫瘢痕处病灶切除+输卵管结扎术，1例患者入院时已失血性休克，剖腹探查发现子宫不全破裂而行子宫切除术。所有病例均治愈。

2 讨 论

2.1 发病原因：CSP是一种危险而特殊的异位妊娠，文献报道中CSP占异位妊娠的1.05%，本组资料中CSP占同期异位妊娠的1.12%。近年来，随着剖宫产率的上升，CSP发生率明显升高。CSP的发病机制尚不明确，普遍认为剖宫产造成的子宫内膜及肌层的损伤和瘢痕形成是主要原因。由于剖宫产切口瘢痕愈合不良，在子宫内膜与肌层之间存在一个可以供组织入侵的微管通道，孕卵着床于此，发生底蜕膜缺失或蜕膜化不足，滋养细胞植入子宫肌层，导致子宫浸润穿孔或出血[2]。另外，各种手术操作导致的内膜损伤也是引起CSP发生的原因，如刮宫术、子宫肌瘤剔除术、宫腔镜手术及手剥胎盘术等。

2.2 诊断：因本病临床表现无特异性，超声检查是早期诊断CSP的重要手段，文献报道其准确性为84.6%。彩色多普勒阴道超声检查有利于了解妊娠囊大小、与剖宫产瘢痕的位置关系、瘢痕部位肌层厚度以及血流情况。超声显像特点有以下几方面[3]：①子宫腔与颈管内未见胚囊。②子宫峡部前壁瘢痕处见胚囊附着或不均质团块。③瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱间隔变窄。④胚囊或不均质包块周围可见高速低阻血流型号。Vial等[4]依据胚胎生长方向，将CSP分为两种类型，1型：孕囊种植在子宫瘢痕上，向子宫峡部或宫腔生长，可能生长至活产，但大大增加了植入部位大出血的危险；2型：孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕深部，侵入子宫肌层，甚至穿透子宫壁、膀胱。本文16例CSP中，13例为1型，3例为2型。另外，血HCG的检测，可以了解滋养叶细胞活性，利于指导治疗方案的选择和监测治疗效果。MRI组织分辨率高，且能多平面成像，有助于CSP的确诊。

2.3 治疗：CSP患者盲目行清宫术可能导致难以控制的子宫大出血，没有预处理的单纯性刮宫是十分危险的。对于术前未能诊断出的CSP，在刮宫时突发大出血，应沉着冷静，迅速清除大部分宫内容物，同时以16号Foley双腔导尿管，剪去顶端约1 cm，置入宫腔底部，向气囊内注入生理盐水40～80 mL可有效压迫止血，为转送及进一步治疗赢得时机。

2.3.1 子宫动脉栓塞术：子宫动脉栓塞术可以迅速有效地控制血管损伤所致的子宫出血，具有创伤小、止血迅速、安全有效、可保留生育功能等优点。对于血HCG值高、病灶血流丰富的患者，为减少刮宫时出血，术前行子宫动脉栓塞，是行之有效的治疗方法。经股动脉插管向双侧子宫动脉注入甲氨蝶呤后再以明胶海绵颗粒栓塞，使子宫动脉压力减低，血流速度减慢，延长药物的作用时间，加速胚胎死亡，同时能迅速、有效阻断子宫血流，有利于控制病灶出血。24～48 h后，在超声监视下行负压吸宫术，明显降低了手术难度及风险，减少了术中出血量。本组10例CSP患者先行子宫动脉栓塞术，后在超声监视下清宫，其中3例为不全流产后再次刮宫，术中出血少，取得满意的疗效。

2.3.2 药物治疗：药物治疗是一种非侵入性的治疗方法，药物治疗的目的是拮抗孕酮活性使绒毛组织发生退变以及抑制滋养叶细胞的生长。药物主要有甲氨蝶呤、米非司酮等，适用于一般情况良好，妊娠8周以内，血HCG＜5000 U/L的患者，可全身应用或局部注射甲氨蝶呤，配合米非司酮口服。当血HCG下降至500 U/L以下，在超声监视下行清宫术，可减少术中大出血的风险。

2.3.3 手术治疗：手术不仅可以有效地终止妊娠，同时可以修补瘢痕缺陷。手术方式包括子宫局部病灶切除及子宫切除术。危急状态下，可以直接行剖腹或腹腔镜探查，切除瘢痕处妊娠组织及瘢痕周围的微管状结构，快速止血并修补切口部位，避免滋养细胞残留，没有生育要求者应同时行双侧输卵管结扎。对于无法控制的大出血，为挽救患者生命，可果断行子宫切除术。

2.4 预防：由于CSP可造成患者致命性大出血、子宫破裂，导致丧失生育功能甚至死亡等严重后果，预防及早期诊断尤为重要。预防CSP的发生首先应降低剖宫产率，严格掌握剖宫产指征，并要求产科医师提高剖宫产技术水平，减少切口感染、愈合不良的发生率。重视产后避孕指导，推行安全有效的避孕方法是降低CSP发生率的有效途径。对于既往有剖宫产史、多次刮宫史的孕妇，孕早期常规行阴道超声检查，重点排查CSP，争取早期诊断，正确治疗，把疾病的风险降到最低。

[1]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:58.

[2]伍军平,张黎敏.子宫瘢痕部位妊娠18例临床分析[J].实用妇产科杂志,2011,27(6):476-478.

[3]于晓兰,左文莉.剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识[J].中华医学杂志,2012,92(25):1731-1733.

[4]Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P.Pregnaney in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6): 592-593.