全子宫切除术后盆底康复治疗的效果

沈琼 洪莉 方桂

1.武汉市武船中心医院妇科，湖北武汉430060；2.武汉大学人民医院妇产科，湖北武汉430060

全子宫切除术后盆底康复治疗的效果

沈琼1洪莉2方桂2

1.武汉市武船中心医院妇科，湖北武汉430060；2.武汉大学人民医院妇产科，湖北武汉430060

目的探讨子宫全切术后盆底康复治疗对患者盆底肌力、压力性尿失禁（SUI）以及性生活的影响，并进一步分析不同的盆底康复治疗的效果。方法选取2011年1月～2013年12月因妇科非脱垂良性疾病于武汉大学人民医院妇产科行阴式子宫全切术的患者为研究对象。选取肌力小于Ⅲ级的患者120例，将其随机分为实验组（A组、B组、C组）和对照组。实验组患者分别进行不同的盆底康复治疗（A组：Kegel法；B组：电刺激联合生物反馈治疗法；C组：电刺激+生物反馈+阴道哑铃康复治疗法），对照组不进行盆底康复治疗。治疗后6个月随访时进行盆底肌力测定、盆底功能障碍性疾病问卷调查以及女性性生活满意度调查，比较治疗前后盆底肌力的变化、SUI的发生率变化及女性性功能的变化，并对结果进行统计学分析。结果盆底康复治疗后，实验组患者盆底肌力、性生活质量均得到了明显改善，SUI发生率明显降低，与对照组比较，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）；A、B、C三组盆底康复治疗后盆底肌力、性生活质量比较，C组＞B组＞A组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；但A、B、C三组SUI疗效比较，C组＞B组＞A组，C组及B组疗效明显优于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），但C组与B组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论子宫全切术后合理的盆底康复治疗有助于改善患者的盆底功能及性生活质量，其中以电刺激+生物反馈+阴道哑铃训练的盆底康复治疗方法效果最明显。

全子宫切除术；盆底康复治疗；盆底肌力；压力性尿失禁；性生活

子宫是孕育胚胎、胎儿以及产生月经血的器官，对女性非常重要。子宫全切术是妇产科最常见的手术方式之一，广泛应用于治疗各种妇产科疾病，如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、功能失调性子宫出血、癌前病变以及妇科恶性肿瘤等［1］。研究报道，子宫全切术破坏了宫颈周围环境，其在切除宫颈的同时，不仅切断了子宫主韧带和子宫骶韧带，还下推膀胱和直肠，对膀胱和直肠的神经支配造成影响，同时还改变了盆底的整体结构和生理状态，造成盆底支持组织结构异常，神经损伤，血管功能障碍，最终可能会导致盆底功能障碍，进而出现盆底功能障碍性疾病，如盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）、压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）、阴道松弛、性生活不满意、便秘等，严重影响患者的生活质量［2-3］。为了实现早期预防、早期干预，现对武汉大学人民医院（以下简称“我院”）妇产科非脱垂子宫行阴式子宫全切术后3个月患者进行盆底肌肉综合肌力检测，选取肌力小于Ⅲ级的患者进行盆底康复治疗，探讨全子宫切除术后盆底康复治疗的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2013年12月因妇科非脱垂良性疾病于我院妇产科行阴式子宫全切术治疗的患者进行研究。患者年龄39～60岁，平均（47.76±7.02）岁，平均体重（53.08±6.50）kg。排除条件：①既往有泌尿生殖道瘘、泌尿生殖道手术史；②有神经肌肉病变疾病史；③有心脏病心脏起搏器植入史；④恶性肿瘤者；⑤依从性差，不能定期随访者。术后3个月对符合条件的所有患者进行盆底肌力测定，最终选取盆底肌力小于Ⅲ级的患者120例，将其随机分为对照组（30例）和实验组（A组30例，B组30例，C组30例）90例。四组患者年龄、体重等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准且所有患者均知情同意。

1.2 治疗方法

实验组患者阴式子宫全切术3个月后，在无阴道炎及泌尿系感染的情况下进行不同的盆底康复治疗，对照组不进行盆底康复治疗。所有患者均在盆底康复治疗前进行盆底肌力测定和盆底功能障碍性疾病问卷调查。

1.2.1 A组盆底肌功能训练法即Kegel法。患者在医生的指导下采用Kegel训练法进行盆底肌功能训练。采用肛提法，指导患者做收紧肛门和阴道的动作，每次收紧时间5～10 s，呼气时放松10 s，如此反复，连续做30 min，每日3次，8周为1个疗程，训练中避免腹部、腿部以及臀部肌肉与盆底肌同时收缩。

1.2.2 B组电刺激联合生物反馈治疗法。首先给予一定频率的电刺激以及生物反馈，训练患者学会Ⅰ类肌纤维的收缩和Ⅱ类肌纤维的收缩，锻炼其肌力；接着依次给予各种场景的生物反馈训练模块、A3反射的生物反馈训练模块、会阴-腹部协调收缩的生物反馈训练模块训练，进一步指导患者在不同情况下收缩盆底肌，加强其肌力。每次治疗30 min，每周2次，5周为1个疗程。

1.2.3 C组电刺激+生物反馈+阴道哑铃康复治疗法。本组是在B组的治疗基础上加用阴道哑铃进行康复训练。从最轻的哑铃开始，将不同重量的哑铃置入阴道，嘱患者收缩并夹住阴道，保持10 min以上，在咳嗽、大笑、跑步等情况下依然不脱出时，增加阴道哑铃的重量，时间延长至15 min，从而恢复和加强盆底肌力，使阴道紧缩，改善阴道松弛情况。每天1次，3个月为1个疗程。

1.3 观察指标及判断标准

1.3.1 盆底肌力测定采用神经肌肉刺激治疗仪（法国杉山PHENIX盆底康复治疗仪，USB 4型）测定盆底肌力，并按国际通用的会阴肌力测定法（GRRUG）将盆底肌力分为6级。嘱患者以最大力收缩和放松阴道来测定盆底肌肉Ⅰ类肌纤维的肌力，根据6 s工作时间内收缩持续时间进行分级。0级：收缩持续时间0 s；Ⅰ级：收缩持续时间1 s；Ⅱ级：收缩持续时间2 s；Ⅲ级：收缩持续时间3 s；Ⅳ级：收缩持续时间4 s；Ⅴ级：收缩持续时间大于或等于5 s。嘱患者以最快速度收缩和放松阴道来测定盆底肌肉Ⅱ类肌纤维的肌力，根据6 s时间内收缩完成次数来分级，共分为6级。0级：持续0次肌力；Ⅰ级：持续1次肌力；Ⅱ级：持续2次肌力；Ⅲ级：持续3次肌力；Ⅳ级：持续4次肌力；Ⅴ级：持续大于或等于5次肌力。盆底肌力达Ⅲ级以上者通常不会出现临床症状，属于正常肌力。

1.3.2 问卷调查表由专人负责询问并填写盆底功能障碍疾病问卷调查表以及女性性生活满意度问卷调查表，并做记录。

1.3.3 SUI SUI是指在咳嗽、打喷嚏、搬重物等腹压增加等情况下出现尿液不自主的从尿道口流出。临床可分为4度。Ⅰ度：患者在咳嗽、打喷嚏、大笑、搬重物等腹压增加的情况下出现尿失禁；Ⅱ度：患者在走路、运动、爬楼梯等情况下出现尿失禁；Ⅲ度：患者在直立时出现有尿失禁；Ⅳ度：患者在卧床时出现有尿失禁。

1.3.4 疗效评价标准①盆底肌力改善疗效评价。有效：盆底肌力提高Ⅲ级及以上；无效：盆底肌力未提高到Ⅲ级以上。②尿失禁改善疗效评价。有效：尿失禁下降2度；无效：SUI下降1度或无变化。③性生活改善疗效评价：根据问卷调查结果评估性生活质量，有效：性生活质量由不满意到满意；无效：不满意。

1.4 随访

所有患者均在完成盆底康复治疗后3、6个月随访，并进行盆底肌力测定、盆底功能障碍性疾病问卷调查以及女性性生活满意度调查，比较治疗前后盆底肌力的变化、SUI的发生率变化以及女性性功能的变化，评价盆底康复治疗对子宫全切术后患者盆底功能以及性功能的影响。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 盆底肌力变化

4组患者全子宫切除术后3个月盆底康复治疗前盆底肌力测定显示，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗6个月后随访发现：盆底康复治疗后患者的盆底肌力明显提高，且实验组的有效率明显高于对照组，差异均有高度统计学意义（χ2=35.852，P=0.000）；对A、B、C三组进行组间统计学分析发现，C组有效率明显高于A组和B组，差异均有统计学意义（χ2=18.261、6.667，P=0.000，0.024）；B组有效率明显高于A组，差异有统计学意义（χ2=4.800，P=0.028）。见表1。

2.2 SUI发生情况

治疗后6个月随访发现，实验组有效率明显高于对照组，差异有高度统计学意义（χ2=9.844，P=0.002）；C组有效率明显高于A组，差异有高度统计学意义（χ2=12.677，P=0.001）；B组有效率明显高于A组，差异有统计学意义（χ2=5.452，P=0.032）；C组有效率高于B组，但差异无统计学意义（χ2=1.818，P=0.285）。见表2。

2.3 性生活质量

术后3个月盆底康复治疗前问卷调查发现，16例患者无性生活，其中13例因年龄较大，2例因离异，1例因丧偶。对有性生活的患者进行分析发现，四组患者在盆底康复治疗前性生活情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。盆底康复治疗后6个月随访发现，实验组有效率明显高于对照组，差异有高度统计学意义（χ2=12.325，P=0.000）；对A、B、C三组进行组间统计学分析发现，C组有效率明显高于A组和B组，差异有统计学意义（χ2=17.235、5.450，P=0.000、0.029）；B组有效率明显高于A组，差异有统计学意义（χ2=4.339，P=0.037）。见表3。

3 讨论

女性盆底器官主要包括前盆腔的膀胱、尿道，中盆腔的子宫、阴道以及后盆腔的直肠，这些器官主要由盆底的肌肉、筋膜和韧带组成的盆底支持系统维持其正常位置、形态、强度以及功能。子宫全切术在切除子宫的同时破坏了盆底的支持组织，损伤了盆底的神经和血管，改变了盆底的整体结构和生理状态，影响盆底功能，导致盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）。有研究发现，全子宫切除术后阴道后疝的形成、盆底的过度下降，直肠移位以及肛门直肠自主神经功能障碍等均有可能导致患者排便功能紊乱、便秘，长期的发展可加重PFD的发展［4-5］。全子宫切除术破坏了阴道组织的血管和神经丛供给，阴道缩短，阴道分泌物减少，卵巢功能减退以及心理因素的作用均可引起术后性功能障［6-10］。PFD的治疗主要包括行为疗法、盆底康复治疗、药物治疗、手术治疗。近年来随着盆底重建手术的发展，手术疗法治愈率明显提高，但其毕竟是有创性的治疗，会不可避免地出现一些并发症和后遗症，因此，非手术疗法仍然具有重要意义。

盆底康复治疗主要包括Kegel盆底肌功能训练法、电刺激、生物反馈以及阴道哑铃康复训练法。Kegel盆底肌功能训练法可增强盆底的神经功能，增加神经的兴奋频率，从而增加有效运动单位数，增强盆底肌力。患者长期坚持锻炼，可以收到一定的效果，但是该法的缺陷是患者不能识别特定的肌群从而指导训练，不能准确及时地感受到盆底肌锻炼的效果，从而降低患者的依从性，影响疗效。电刺激可通过电流信号使盆底组织发生被动运动，刺激肌肉从而增强肌肉收缩的力量和张力，还可刺激神经组织，提高神经组织和肌肉组织的兴奋性，唤醒一些因为受压而引起功能暂停的神经单元，促使神经细胞恢复功能，提高神经反应能力。电刺激还可促进细胞的新陈代谢，使盆底组织血流加快，盆底结构维持增强，延缓盆底组织的退行性改变，从而提高性生活的质量。电刺激通过增强盆底组织的力量，改善盆底肌肉的松弛状态，可为膀胱、尿道组织提供支撑，促进其解剖位置的恢复，缓解膀胱颈的过度活动，增强尿道括约肌的肌力，能有效地缓解SUI。生物反馈可在患者训练过程中，结合各种场景下的生物反馈，通过阴道探头直接测量盆底的肌电图、压力曲线等，将肌肉的活动信息转化为视觉和听觉信号并反馈给患者，从而形成条件反射，指导患者进行正确的锻炼，学会自主控制其盆底肌肉的收缩，还可直观地反映其基础情况和训练情况，从而提高患者的信心和依从性。在性生活过程中，患者可通过控制盆底肌肉的收缩从而达到性高潮，出现性快感，从而实现子宫全切术后性功能障碍的治疗［11］，而且盆底肌的康复训练可加快参与性生活的器官、组织、神经功能的恢复，增加性激素的分泌，均有助于提高患者的性敏感度和性兴奋度。阴道哑铃训练可唤醒浅层和深层肌肉收缩的本体感觉，增强其Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维的综合收缩力量，增强会阴、腹部的肌肉收缩能力。

目前大量的临床研究显示，45%以上的产后妇女会出现不同程度的盆底功能障碍，严重影响患者的生活质量［12-14］，而及时地对产后妇女进行各种盆底康复治疗，能明显地改善患者的盆底肌力，恢复盆底功能，从而明显地提高患者的生活质量，并且目前研究发现，多种盆底康复治疗方法联合应用，可有效地取长补短，临床疗效明显［15-16］。

本研究发现，实验组患者进行盆底康复治疗后，患者盆底肌力恢复情况优于对照组，SUI发生率低于对照组，性生活改善情况优于对照组，说明全子宫切除术后及时地进行有效的康复训练能明显地改善患者的盆底功能和性生活。本研究还发现，A、B、C三组患者中，C组患者的疗效明显优于A组和B组，充分地说明，电刺激+生物反馈+阴道哑铃训练的盆底康复治疗的效果明显优于其他实验组。同时，该方法具有无创、无痛、经济、安全、实用等优点，值得临床推广。

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Effect of pelvic floor rehabilitation following hysterectomy

SHEN Qiong1HONG Li2FANG Gui2
1.Department of Gynecology,Wuchang Shipyard Central Hospital of Wuhan,Hubei Province,Wuhan430060,China; 2.Department of Obstetrics and Gynecology,Renmin Hospital of Wuhan University,Hubei Province,Wuhan430060, China

ObjectiveTo explore the effect of pelvic floor rehabilitation on pelvic floor muscle strength,stress urinary incontinence and sex life quality following hysterectomy in women,and further analyze the effect of different of pelvic floor rehabilitation.MethodsFrom January 2011 to December 2013,120 patients undergoing transvaginal hysterectomy for non-prolapse benign gynecology disease and with pelvic floor muscle strength less thanⅢdegree in Department of Obstetrics and Gynecology,Renmin Hospital of Wuhan University were enrolled as the study objects.All patients were divided into experimental group(group A,B,C)and control group,patients in the experimental group were treated with different pelvic floor rehabilitation(group A:Kegel method;group B:electrical stimulation combined with biofeedback; group C:electrical stimulation+biofeedback+vaginal dumbbell rehabilitation),and patients in the control group didn't receive any rehabilitation.Questionnaire survey of undergoing pelvic floor muscle strength determination,pelvic floor dysfunction and sex life satisfaction were carried out at 6 months after treatment,then statistical analyze were performed.ResultsAfter pelvic floor rehabilitation,pelvic floor muscle strength and sex life of the experimental group were significantly improved,the rate of SUI decreased significantly,the differences were statistically significant(P＜0.01);the effect of pelvic floor rehabilitation on pelvic floor muscle strength and quality of sex life were group A＞group B＞group C,the differences were statistically significant(P＜0.05 orP＜0.01);the effect on SUI was group C＞group B＞group A,curative effect of the group C was obviously better than those of the group A and group B,the differences were statistically significant(P＜0.05 orP＜0.01),but there was no statistically significant difference between group C and group B(P＞0.05).ConclusionAppropriate pelvic floor rehabilitation after hysterectomy is helpful to improve pelvic floor function and sex life quality,especially the combination of electrical stimulation,biofeedback and vaginal dumbbell training.

Hysterectomy;Pelvic floor rehabilitation;Pelvic floor muscle strength;Stress urinary incontinence;Sex life

R711［

］A［

］1673-7210（2015）04（a）-0078-05

2014-11-03本文编辑：任念）

湖北省科技支撑计划项目（编号2014BCB045）。

沈琼（1975.10-），女，副主任医师；研究方向：盆底功能障碍性疾病。

［作者简介］洪莉（1970-），女，医学博士，教授，武汉大学人民医院妇二科主任，主要从事盆底功能障碍性疾病和妇科肿瘤的研究。