耳内镜辅助下乳突根治术45例分析

杨雪华 马文新 黄晓阳 张春业 郭自奇

（河南省安阳地区医院耳鼻咽喉头颈外科，河南 安阳455000）

耳内镜辅助下乳突根治术45例分析

杨雪华 马文新 黄晓阳 张春业 郭自奇

（河南省安阳地区医院耳鼻咽喉头颈外科，河南 安阳455000）

目的探讨经耳内镜辅助下乳突根治术的疗效。方法回顾性分析我科2007年1月至2012年6月收治的45例中耳胆脂瘤患者，均行耳内镜辅助下乳突手术治疗，彻底清除病灶，术后耳内镜辅助随访。术后对其临床疗效进行观察。结果所有患者随访6个月～3年，全部治愈，无复发。结论采用耳内镜辅助下治疗胆脂瘤中耳炎，术中应用耳内镜易于观察显微镜不易观察到的部位。完全清除胆脂瘤，治愈率高，不易复发，是目前比较理想的治疗方法。

耳内镜；胆脂瘤；中耳炎；乳突根治术

显微镜下进行乳突根治术是一种彻底清除中耳乳突内病变的经典方法，手术使外耳道鼓窦、鼓室及乳突腔形成一开放的大的术腔，手术目的在于彻底清除病变达，尽可能听力重建，力求干耳。然而以往在显微镜下行经典的乳突根治手术，虽然治愈率较高，但由于部分病灶清除欠彻底，术腔引流不通畅，术后仍有不少患者长期流脓。2007年1月至2012年6月收治的45例中耳胆脂瘤患者，均行耳内镜辅助下乳突手术治疗，彻底清除病灶，术后配合耳内镜辅助随访，取得了良好的效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：选择2006年6月至2012年12月，40例慢性化脓性中耳炎住院患者，男24耳，女16耳，均为胆脂瘤型，术前患者均行纯音测听、声阻抗、常规CT检查，咽鼓管功能检查，其中中后鼓室胆脂瘤7例，鼓窦及上鼓室胆脂瘤6例，上鼓室及鼓窦入口胆脂瘤15例，后鼓室乳突胆脂瘤12例，均行耳显微镜辅助下乳突根治术，术后定期换药，常规行颞骨CT检查，跟踪随访6个月～3年，选用耳内镜为浙江桐庐生产的0°、30°、70°，2.7、4 mm硬质耳内镜，手术均在全麻下进行，先用手术显微镜直视下清理病变，然后再用耳内镜辅助清理残余病变。

1.2 手术方法：显微镜下取常规耳内切口，做鼓耳道皮瓣，常规行乳突根治术，包括经典乳突根治术及改良乳突根治术，清理显微镜直视下可见的病变组织，然后用上述角度耳内镜对容易残留病变的地方进行清理，对上鼓室、后鼓室、面隐窝咽、鼓管上隐窝与上鼓室之间的气体通道清理，根据不同情况行一期成型，完璧式或开放式乳突根治术。所有患者均进行定期随访。

2 结 果

所有胆脂瘤患者均行乳突根治手术，包括经典的及手术后行耳内镜检查、颞骨CT检查及纯音测听，用耳内镜下清除不易清除病变组织，病变均能清除干净。 听力水平： 行鼓室成形术的20耳，听力提高10～25 dB，平均15 dB。

3 讨 论

慢性化脓性中耳炎是耳鼻咽喉科一个常见的疾病，胆脂瘤型中耳炎是慢性化脓性中耳炎的一个类型，虽然不像恶性肿瘤一样无限增殖，但它可以引起骨质破坏，并侵蚀中耳及内耳的结构，引起严重的颅内并发症、听力下降、前庭功能障碍等，严重危害人类健康。一经诊断为胆脂瘤型中耳炎，就立即行手术治疗。手术的主要目的是预防并发症，尽可能提高听力，干耳、停止流脓。

经典乳突根治术是一种彻底清除中耳乳突内病变组织，并通过切除外耳道后上壁，使鼓室、鼓窦、乳突腔和外耳道形成一永久向外开放的空腔手术[1]。 该手术方式可使听力遭到该严重破坏，故手术方式仅适用于骨质破坏范围较大的胆脂瘤型中耳炎、合并感音神经性聋或某些颅内外并发症者，以及咽鼓管功能无法恢复者。

随着耳显微外科技术的迅速发展，在清除中耳病变的同时，要保存甚或提高听力，即是改进式或改良式乳突根治术，围绕改良式乳突根治有了较多的探索，但前提便是完全清除中耳内的病变，特别是胆脂瘤。如果清除不干净，将导致手术失败，二次手术等，给患者带来身体和经济上的负担。不完整去除病变则对下一步进行听力提高手术意义不大。

针对改良式乳突根治术不同的手术方法。完壁式或完桥式乳突根治术取后鼓室或联合入路，在完整清除病变的同时保证外耳道后壁及鼓沟的完整性，并在此基础上施行鼓室成形术。胆脂瘤型中耳炎手术后复发率较高，特别是完壁式手术。Nyrop等根据长期观察结果，报道其复发率高于50%[2]。

首次手术不彻底或术后引流不畅是胆脂瘤复发和残留的主要原因。乳突根治复发的因素与下列有关：乳突腔尤其是窦脑膜角及乳突腔处蜂房未清除完全，面神经嵴过高导致引流不畅，面神经隐窝和鼓室窦未开放，后鼓室未完全开放，有的病变广泛，侵及岩尖、骨迷路或内听道的病变，导致胆脂瘤病变残留，此时经过传统显微镜不能完全清除病变的情况下，可以选用耳内镜进行辅助治疗，清除病变，人们一直在围绕这一问题进行探索。有学者报道用耳内镜进行辅助治疗，可明显降低其复发率[3]。 中耳后鼓室也常常是炎性病灶和胆脂瘤的隐匿部位。后鼓室包括面神经隐窝和鼓室窦两部分，对于这样隐匿的部位，传统耳显微镜很难完全观察得到，甚至有时改变患者体位及头位也不能探及，更不能把病变完整去除，这样就直接影响患者预后。另外咽鼓管上隐窝也属于一个相对比较匿的解剖部位，亦是炎性病变及胆脂瘤等病变的好发隐匿部位，同时研究认为，咽鼓管上隐窝与上鼓室之间的气体通道阻塞可能是胆脂瘤发病的一个重要因素[4]。所以，术中去除齿突骨质或膜性闭锁、彻底开放咽鼓管上隐窝，使之与上鼓室相沟通，是防止术后胆脂瘤复发的重要手段。

几十年来，耳手术显微镜经过不断地更新换代，在耳科手术中发挥着非常重要的作用，其优缺点显而易见。传统显微镜下观察有深度感和双目感，立体感较强，放大倍数可临时调节，但术者仅能看到物镜轴线正前方的结构，有一定盲区，有时需要反复调整显微镜角度和患者头部体位，对外耳道狭窄病例则不能完全窥及鼓膜全貌，耳内镜便弥补了这一缺点，鼓室全貌几乎都能窥及。但存在传统显微镜下，特别是对于后鼓室、镫骨及其周围结构不能给予充分暴露，部分患者咽鼓管的暴露比较困难。耳内镜可以很好地弥补显微镜这一缺点。能很好地观察中耳结构，放大影像、多个角度观察等，这样可以做复杂耳科手术。尽管耳内镜有那么多优点，但不能完全取代传统，耳内镜仍有缺点比如：深度感觉没有、单手操作、无血环境、不断清理镜面、要求培训、设备费用增加等。

综上所述，笔者认为耳内镜在乳突根治手术中能窥见手术显微镜的“盲区”，是一种安全、实用及微创的技术，在彻底清除中耳隐匿性病变特别是完全清除胆脂瘤方面有重要使用价值，值得推广。

[1]Yung MW.The use of rigid endoscopes in cholesteatoma surgery [J].J Laryngol Otol,1994,108(3):307-309.

[2]Nyrop M,Bonding P.Extensive cholesteatoma:Long-term results of three surgical techniques[J].J Laryngol Otol,1997,111(5):521-526.

[3]Thomassin JM,Korchia D,Doris JMD.Endoscopic-guided otosurgery in prevention of residual cholesteatomas[J].Laryngology,1993, 103(12):810-814.

[4]姜学钧,魏宏权,惠莲,等.胆脂瘤中耳炎与咽鼓管上隐窝[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,42(7):491493.

R764.22

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1671-8194（2015）02-0181-02