经皮肺穿刺及内科胸腔镜肺活检诊断肺隐球菌病的临床分析

黄小艳 周燕斌

（1 佛山市顺德区第一人民医院呼吸内科，广东 佛山 528300；2 中山大学附属第一医院呼吸内科，广东 广州 510080）

新型隐球菌在自然界当中广泛存在，同时也可以腐物形式寄生于人类呼吸道内。肺隐球菌病（pulmonary cryptococcosis，PC）便是由新型隐球菌感染引起的慢性或者亚急性肺真菌病[1]。隐球菌孢子被吸入到人体之后便会造成肺部感染，进而导致PC。根据相关报道，PC的发病率并不高，免疫功能正常者为0.4～0.9/10万，免疫功能缺陷者6%～10%[2]。由于PC的临床特征、影像学检查结果以及实验室检查缺乏特异性，PC在临床上存在着很高的误诊率和漏诊率。本研究回顾性分析了19例PC患者的临床资料，均经过内科胸腔镜肺活检确诊。现将有关资料整理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2012年7月至2013年7月广州中山大学附属第一医院进修期间收集的19例肺隐球菌病（PC）患者作为研究对象，对其临床资料、影像学结果以及实验室结果等进行回顾性分析。其中，男性12例，女性7例；年龄22～68岁，平均（45.1±6.3）岁；30～50岁患者比例最大，共14例，占73.7%。3例是农民，有接触土壤史，2例在校大学生，1例有养鸟史，1例有养家禽史。

1.2 研究方法：本研究中所有患者的临床资料、影像学结果以及实验室结果等必需资料均保存完整，对所有资料进行回顾性分析。

1.3 活检方法。活检方法：14例经CT引导下经皮肺穿刺活检。患者取仰卧位，将体表定位器置于初步确定的进针部位，借助CT机选择最佳穿刺点与入路，予1%利多卡因麻醉成功后，选取合适活检针，根据定位角度和深度进针，当活检针的针尖位于病灶边缘内侧时即可行活检，获取组织标本后予10%福尔马林溶液中固定送组织学检查，术后进行CT扫描以排除气胸可能，术后监测脉搏、呼吸、心率等生命体征。

5例行内科胸腔镜检查术。根据胸部CT扫描的结果确定肺活检的位置。患者取健侧卧位，患侧在上，术前行人工气胸术。切口选择在患侧腋部胸壁4～8肋间，尤以6～7肋间最常见。常规皮肤消毒、铺巾，行局部麻醉术，穿刺部位给予1%利多卡因5～20 mL，切开皮肤9 mm。插入并留置软性套管针，拔出套管管芯，经套管将内科胸腔镜送入胸膜腔，行内科胸腔镜检查术，可发现病灶组织与周围正常肺组织颜色不同，获取病变组织后用10%的甲醛固定后送病理检查。术后留置胸腔闭式引流管接水封瓶，监测脉搏、呼吸、心率等生命体征。

2 结 果

2.1 临床表现：患者初诊时，12例怀疑为肺癌、肺结核，4例怀疑为肺部肿块原因待查。临床表现，发热9例，其中6例以低中热（37.5～38.2 ℃）为主；不同程度咳嗽15例，咳血丝痰3例，胸痛6例；未见任何症状，因体检时发现肺部阴影来就诊者4例；全部患者均未见肺部哮鸣音和湿啰音。19例患者发生中枢系统感染改变。

2.2 影像学检查：14例患者病变部位位于下肺，5例位于中上肺。单侧病变者13例（左肺8例，右肺5例），双侧病变者6例。节结状阴影和肺浸润影是PC患者的常见影像学改变，其中，8例为多发性节结状阴影、4例为单发性节结状阴影，阴影位于胸膜下，病灶直径为10～50 mm，5例病灶内部有小空洞形成（2例伴肺门淋巴结肿大，3例不伴肺门淋巴结肿大）；7例表现为肺浸润影，大小不定，部分形成实变。

2.3 实验室检查：血常规检查，5例白细胞升高，余者正常；16例患者红细胞沉降率增高，3例患者正常。19例患者肝肾功能、肿瘤常规均正常，血清G试验：阴性。19例患者痰涂片和痰培养均未找到真菌。19例患者的人类免疫缺陷病毒抗体（HIV）检测均为阴性。15例患者免疫功能正常，4例患者免疫功能异常（1例肺癌化疗后，1例肝移植术后，2例糖尿病）。

2.4 其他检查：全部19例患者行肺通气功能检查，结果均提示正常；行气管镜检查，气管、各支气管直视下管腔内均未见异常。

2.5 诊断方法：19例肺隐球菌病（PC）患者中，14例予CT引导下经皮肺穿刺活检术，5例为内科胸腔镜肺活检，均病理确诊为肺隐球菌病（PC）。

3 讨 论

Sanfeliee于1894年首次发现新生隐球菌。新生隐球菌是肺隐球菌病（pulmonary cryptococcosis，PC）的致病菌，该菌在土壤和鸽粪当中广泛存在。PC的发病主要是新生隐球菌感染人体呼吸道导致的，其发病机制和人体机体的免疫功能状态存在一定关联，若人体机体免疫功能状态不佳则感染新生隐球菌的风险便会较高[3]。有研究指出，糖尿病、白血病、艾滋病、晚期肿瘤、结节病以及器官移植患者等慢性消耗性疾病是导致新生隐球菌感染进而诱发PC的重要风险因素[4]。但是近期越来越多的研究结果显示，免疫功能低下的患者不仅好发PC，免疫功能正常的患者也可见PC，但是免疫功能低下的患者PC病情要严重于免疫功能正常的患者[5]。根据传统认识，由于新生隐球菌在土壤和鸽粪当中广泛存在，所以存在鸽粪及潮湿土壤接触史者的PC发病率应该较高。但是在本研究中，仅有5例患者存在相关接触史（3例患者有明确土壤接触史，2例患者有长期养鸟史），14例患者并未发现相关接触史。根据临床经验，PC发病的高危人群主要包括下述几种，建议在临床诊断中给予注意：①艾滋病患者；②器官移植者；③糖尿病患者；④长期使用肾上腺皮质激素者；⑤慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺泡蛋白沉积症等慢性肺部疾病患者；⑥结节病患者。

由于PC的临床特征、影像学检查结果以及实验室检查缺乏特异性，因此，PC在临床上存在着很高的误诊率和漏诊率，给医师的临床诊断带来了较大的困难。根据相关报道，PC患者的痰液墨汁染色或培养阳性率非常低，仅为18.8%[6]。所以，目前临床上诊断PC主要通过病理检查。作为一项微创诊疗技术，经皮肺穿刺活检术是取得病理组织的可靠手段，文献报道经皮肺穿刺切割活检其敏感性为80%～98%[7]。内科胸腔镜可以由呼吸科医师操作，亦具有很高的安全性和有效性，在肺隐球菌病（PC）的诊断方面具有重要临床应用价值。在本组病例中有5例病灶与胸膜相连，在内科胸腔镜直视下进行肺组织活检，均病理确诊为肺隐球菌病（PC），获取标本的成功率高。总而言之，PC在临床表现和影像学结果方面缺乏典型性，经皮肺穿刺活检术简单、普及率高，是早期确诊PC的有效手段，同时随着内科胸腔镜的开展，提高对肺外周病变尤其是病灶与胸膜相连的诊断率，相信在不久的将来内科胸腔镜会成为呼吸科医师必须掌握且相当实用的诊疗技术。

[1]蔡志钢.超声引导下经皮肺穿刺活检术对肺隐球菌病的诊断价值[J].医学理论与实践,2013,26(4):436-437.

[2]孙德彬,陆书生,吕素珍.肺隐球菌病20例临床分析[J].浙江实用医学,2008,13(3):181,185.

[3]俞同福,徐海,宗敏,等.肺隐球菌病CT导向下经皮穿刺活检的诊断价值[J].医学影像学杂志,2010,20(9):1297-1299.

[4]汪金林,曾运祥,李时悦.经支气管肺活检在肺隐球菌病诊断的作用(附40例分析)[J].中国内镜杂志,2009,15(2):195-198.

[5]陈伟文,王志刚,叶晓艺,等.CT引导下经皮肺穿刺活检术对肺隐球菌病的诊断价值[J].临床肺科杂志,2009,14(2):164-166.

[6]周杰.10例肺隐球菌病的临床分析[J].中国防痨杂志,2011,33(8):496-499.

[7]Tsukad A,Satou T,Lwashima A,et al. Diagnostic accurarcy of CT-guide automated needle biops of lung nodules[J].AJR,2000,175(1):239-243.