腰椎后路椎体间融合内固定术治疗腰椎间盘突出症的临床效果

许春雷 岳云亮 赵孟和

（抚顺矿务局总医院骨二科，辽宁 抚顺 113008）

腰椎后路椎体间融合内固定术治疗腰椎间盘突出症的临床效果

许春雷 岳云亮 赵孟和

（抚顺矿务局总医院骨二科，辽宁 抚顺 113008）

目的评价腰椎后路椎体间融合内固定术治疗腰椎间盘突出症的临床效果。方法回顾性分析自2007年9月至2013年8月收治的43腰椎间盘突出症患者，均采用腰椎后路椎体间融合内固定术治疗，记录手术时间，出血量。术前术后进行JOA评分。结果43例患者均获得随访，随访11～60个月，平均（18.5±2.6）个月。术后融合率100%。术前JOA评分（11.25±2.34），随访时（24.75±3.25），改善率优25例，良12例，中3例，差1例，优良率90.7%。结论腰椎后路椎体间融合内固定术治疗腰椎间盘突出症能够恢复脊柱生理曲度及稳定性，融合率高，疗效确切。

腰椎间盘突出症；椎体间融合；内固定

近年来随着外科手术设备的提高和手术方法的改进，手术治疗腰椎间盘突出症的效果明显提高。手术的目的是摘除病变的髓核解除神经根的压迫或刺激，消除神经根的炎性水肿，促进神经功能修复。但髓核摘除后可造成椎间高度丢失，节段性不稳。我院自2007年9月至2013年8月对43例腰椎间盘突出症患者采用腰椎后路椎体间融合内固定术，疗效确切，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：自2007年9月至2013年8月我院对43例腰椎间盘突出症患者采用腰椎后路椎体间融合术治疗，其中男32例，女11例，年龄28～70岁，平均52.2岁。患者入选标准：①临床症状及术前影像学提示腰椎间盘突出伴有腰椎管狭窄、节段不稳、或椎间盘突出物巨大。②经过正规保守治疗包括卧床休息、牵引、理疗3～6个月，症状无缓解。其中腰痛合并下肢痛40例，单纯下肢痛3例，均伴有不同程度的间歇性跛行，跛行距离10～500 m。其中有马尾综合征的患者5例。突出部位：单间隙38例，双间隙5例。L3～4节段9例，L4～5节段28例，L5～S1节段11例。病程6个月～12年。术前行过伸、过屈位X线片及CT、MRI检查，其中合并腰椎节段不稳22例，合并腰椎管狭窄16例，巨大型腰间盘突出7例。

1.2 手术方法：患者取俯卧位，采用全身麻醉。于C型臂X线机下透视定位，采用后正中切口，逐层切开，骨膜下分离椎旁肌，显露上下椎的椎板和关节突及横突。于上关节突及横突交界处为进钉点，分别在病变椎间隙上下节段置入4枚椎弓根螺钉，证实椎弓根螺钉位置置入满意。切除病变节段的椎板，扩大神经根管，牵开脊髓，显露脱出的椎间盘，切开纤维环，摘除髓核，安装钉棒撑开椎间隙，刮除上下椎体的软骨板和部分终板。将切除的椎板制成骨粒，置入界面融合器，将部分骨粒植入椎间隙前方，分别于双侧各打入一枚界面融合器。“C”形臂透视确认界面融合器位置满意，加压固定椎弓根系统。冲洗，放置引流一枚，逐层缝合切口。

1.3 术后处理：术后卧床4～6周，床上腰背肌功能锻炼，腰围保护下逐渐下床活动。

1.4 疗效评价标准：功能评价采用日本骨科学会的（JOA）29分法，计算改善率：改善率=[（术后评分-术前评分）/（29-术前评分）]× 100%。改善率＞75%为优，50%～74%为良，25%～49%为中，0%～24%或JOA评分低于术前的为差。术后X线平片见融合器周围出现透亮区、过伸过屈位X线片融合节段角度变化＞5°为不融合。

2 结 果

手术时间110～200 min，平均153 min，手术出血300～1000 mL，平均600 mL。43例患者均获得随访，随访11～60个月，平均（18.5± 2.6）个月。本组患者术后X线片示椎间融合器及内固定位置好，固定牢固。术后4～8个月达到植骨融合，无假关节发生，融合率100%。术前JOA评分（12.84±2.59），随访时（25.63±3.06），改善率优25例，良12例，中3例，差1例，优良率90.7%。深静脉血栓1例，术中损伤硬膜术后出现脑脊液漏2例，神经根损伤2例，术后表现小腿及足外侧麻木，足下垂，经营养神经，1例完全恢复，1例恢复不完全，仍伸踝无力。

3 讨 论

腰椎间盘突出症是临床骨科常见的疾病。大部分腰椎间盘突出症患者通过保守治疗获得痊愈。但仍有部分患者需要手术干预。腰椎间盘突出症手术治疗包括腰椎间盘髓核摘除和植骨融合内固定治疗，后路开窗髓核摘除是腰椎间盘突出症的经典手术，但仍有一定的失败率，单纯髓核摘除和微创椎间盘成型术的失败率分别达到12.3%和63%[1]。目前临床上对于腰椎间盘突出症手术是否应予内固定仍存在争议。随着外科技术的提高，为了防止复发，彻底减压和融合内固定的比例越来越高，相应远期随访研究的也逐渐增多，分歧的范围有所减小。对于伴有不稳或减压范围大，易致术后不稳的患者治疗选择上已达成共识，建议一期手术减压内固定[2]。邓宁等[3]研究发现，腰椎间盘突出症手术内固定术后复发除了诊断失误、感染及术后功能锻炼不当外，椎间盘突出髓核残留、漏切，椎管狭窄减压不彻底，节段不稳，骨赘未切除，暴露不清导致神经根或马尾神经损伤仍是腰椎间盘突出症患者植入物内固定治疗后复发的主要原因。我们认为对于腰椎间盘突出伴有腰椎管狭窄、节段不稳，或椎间盘突出物巨大的患者，由于减压范围大，髓核摘除术后椎间隙变窄，会加重该节段不稳，初次手术即应行植骨融合内固定治疗。Satoh[4]治疗351例患者，发现融合手术有长期的、明显好的结果，尤其是对于巨大椎间盘突出、阶节段性不稳定以及术后复发者在术后疼痛预防上融合治疗有明显优良结果。

后路椎间融合具有明显优势，椎板切除，暴露充分，减压彻底。椎间融合术中能彻底摘除髓核组织，消除了再突出，椎间融合器的植入可撑开椎间隙、恢复并保持椎间高度，恢复了腰椎的矢状位生理序列及腰椎的生理曲度，是消除顽固性腰痛的根本原因；同时使腰椎载荷分配趋于正常化，从而减缓了相邻节段的椎间盘退变，降低了再手术率[5-6]。本组患者术后优良率高，椎间植骨全部融合，椎间高度恢复满意，无内固定失效，疗效确切。

椎间植骨融合率高，但手术创伤大，出血多，费用高，本组患者术中损伤硬膜2例。术后出现脑脊液漏，行间断夹闭引流管，头低位。1周后逐渐愈合。有2例出现神经根损伤，术后表现小腿及足外侧麻木，足下垂，经营养神经，1例完全恢复，1例恢复不完全，仍伸踝无力。术中需仔细操作，切忌粗暴。

腰椎后路椎体间融合植骨内固定术治疗腰椎间盘突出症虽损伤较大，但能够恢复脊柱生理曲度及稳定性，融合率高，疗效确切。

[1]Andrey B,Alexey I,Alexander S,et al.An analysis of reasons for failed back surgery syndrome and partial results after different types of surgical lumbar nerve root decompression[J].Painphysician,2011,14(6):545-557.

[2]傅晨,张功林,杨成勇,等.内固定加植骨融合治疗腰椎间盘突出合并腰椎失稳[J].中国骨伤杂志,2009,22(10):755-756.

[3]邓宁,岑文广.腰椎间盘突出症术后复发的临床分析[J].实用骨科杂志,2011,17(10):924-926.

[4]Satoh I,Yonenobu K,Hosono N,et al. Indication of posterior lumbar interbody fusion for lumbar disc herniation[J].J Spinal Disord Tech, 2006,19(2):104-108.

[5]张志,高梁斌,李健,等.后路椎体间植骨融合椎弓根钉内固定治疗复发性腰椎间盘突出症[J].中华生物医学工程杂志,2010,16 (2):167-170.

[6]范华侨.经椎间孔椎体间植骨融合固定术治疗腰椎间盘突出症的临床观察[J].重庆医学,2013,42(22):2607-2610.

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1671-8194（2015）02-0110-02