从“化痰”论郁证的治疗体会

2015-01-24代君奚肇庆周建中瞿媛赵庆峰陆源源

中医药信息 2015年5期

代君，奚肇庆，周建中，瞿媛，赵庆峰，陆源源

(1.南京市中医院，江苏南京 210001;2.江苏省中医院，江苏南京 210029)

郁证病名首见于明代《医学正传》，多由情志不舒、气机郁滞而致，现代医学的神经官能症、神经衰弱、癔病、更年期综合征、焦虑症、反应性精神病等属于本证范畴。关于郁证的病因，《古今医统·郁证门》说:“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”说明情志因素为郁证的主要致病原因，且变化多端。隋时的“百病皆由痰作祟”之说、丹溪翁的“百病兼痰”学说、《丹溪心法·健忘》认为“健忘精神短少者多，亦有痰者”，皆说明痰作为治病因素的重要地位。张从正的“痰迷心窍”说法［1］生动的概括了“痰”与“郁”的关系。笔者师从江苏省中医院奚肇庆主任，在临证中每每于郁证辨证施治的基础上加以化痰散结之品均可取得良效。

1 郁证从痰论治的理论依据

1.1 脾为生痰之源

七情所伤，肝气郁结，横逆犯脾，脾气亏虚则运化失职或清气不升，浊阴独留而为痰浊，或脾不散精，精微不布，聚为痰湿。过多的痰湿不能及时转化和排泄，留而不去，即成痰浊。痰浊内得，蒙蔽清窍，痰浊一旦形成，既可阻碍脾胃的运化功能，使脾虚更甚……。脾虚与痰湿相互为患，致恶性循环。《证治汇补》则直言“脾虚不运清浊，停滞津液而痰生”［2］，心、脑二窍为清窍，至清至静，而痰为至浊至秽之物，易随上逆之气或随风、火诸邪上行，有碍于血液正常运行濡养心窍，直接或间接影响心神气血之主神明之功能，致神明受扰。常见表现有睡眠明显减少，入睡困难，睡眠深度不够，易醒，心情烦躁不安、多思善疑，头晕神疲，意志堕落，纳呆，乏力，便溏等，舌质淡，苔薄白，脉细。宜从健脾除湿化痰入手治郁。

1.2 肺为贮痰之器

现代已有医家注意从肺治郁，认为肺主治节是调节气机升降出入的重要机制，治节失常则气机升降出入失常，常表现胸胁满闷、喜叹息、脘闷痞满、梅核气等症状，而这些症状是郁证常见的躯体症状。故认为郁症是气病，气病肺为先，应从宣肺化痰入手治郁［3］。

1.3 痰瘀互结

古人有“痰为百病之母”、“怪病多痰”、“怪病属瘀”认识。张仲景在《伤寒论》中认识到:“其人善忘者，必有蓄血。”此为痰浊生成之后亦可间接导致郁证。痰瘀同源是以“津血同源”为生理基础的，津血均来源于水谷精微，生理上可以相互转化，病理上可以相互影响。津液凝滞则为痰，血滞不行则为瘀。然血与津液生成输布都是靠气来实施的，气行畅利，津血才得以充泽身体各部;气行不利，则血行不畅，滞而为瘀。津液不行则聚而为痰为饮。气机郁滞不通，则影响气血流通，津液不行，导致血瘀痰饮［4］，瘀血互结，清窍失利，常表现为精神抑郁，性情急躁，头痛，失眠，健忘，或胸胁疼痛，闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，或身体某部有发冷或发热感，舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩，应从解郁化痰入手治郁。

2 郁证从痰论治的临床应用

2.1 健脾化痰法治疗郁证

脾为生痰之源，若肝旺克伐脾土，脾胃虚衰，或脾胃素虚，运化失常，水湿内停，痰浊内生，上扰脑窍，脑络失畅，神明失聪，而发郁证，或反过来更能虚脾，加重病情。健脾化痰法常治疗痰浊阻滞中焦之郁证。治疗上亦常选用健脾化浊、豁痰开窍类方剂，归脾汤和温胆汤化裁。方药也多用党参、白术、茯苓等健脾益气药，以绝生痰之源;半夏、陈皮、胆南星等化痰;石菖蒲化痰湿、开窍闭，醒神益智;远志等祛痰开窍，安神益智;郁金行气解郁，诸药合用，既化湿豁痰，又清心开窍。

2.2 宣肺化痰法治疗郁证

情志之变致肺气郁结的主要由来有三:一是心神涉伤肺气成郁，《素问·举痛论》曰:“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，营卫不散……”;二是若肺虚或肝气、肝火太旺时，肺金不但不能制约肝木，反遭肝气、肝火的反向克制，肝气郁结横逆犯上，木郁金亦郁;三是恐伤肾，恐则气陷影响肺气成郁。叶天士《临证指南医案·郁证》中记载了从肺论治郁证的验案，吴氏因情志抑郁而病，叶氏从肺着手，施以清肺化痰理气之法，药用杏仁、川贝母、枇杷叶、郁金、栝楼皮、半夏等，数剂而愈，其效甚速［5］。

2.3 化痰散瘀法治疗郁证

痰与瘀是疑难怪病之根。因痰致瘀，痰瘀互结，经络不通，清阳不升，脑失所养而发郁病。如《伤寒论后条辨》曰:“血瘀于下，则心窍易塞而识智昏，故不谵则狂，不狂则忘。”甘肃汉墓出土的其中一个医方:干当归、川芎、牡丹、漏芦及虻(虻为贝母之别称)。此方活血养血，加贝母化痰散结，是痰瘀同治的典型方。王清任对郁证中血行郁滞的病机作了必要的强调，对于活血化瘀法在治疗郁证中的应用作出了贡献。其代表方血府逐瘀汤即为很好的说明。郁证一般病程较长，用药不宜峻猛。治疗中应考虑活血而不破血，祛痰而不伤正。

3 典型病例

赵某某，女，30岁，2013年8月23日初诊。立秋以来，悲情又作，倍觉乏力，神疲懒言，默默不欲言，时有汗出，纳谷不思，溲便尚调，舌质淡紫红，有瘀点，中淡黄腻少津，脉细。中医诊断:郁证。中医辨证:气血两虚、气郁痰阻。治法:健脾化痰，活血化瘀。处方:生晒参3g，黄芪12g，当归10g，茯苓12g，茯神12g，百合12g，熟地黄12g，浮小麦15g，合欢皮10g，合欢花10g，郁金10g，远志10g，半夏10g，胆南星7g，石菖蒲10g，炙甘草4g。另服:血府逐瘀口服液10ml，每日3次。连服7剂后颜面红润，神情气爽，胸次亦畅，夜寐能熟睡6h，纳谷有增，已有兴趣研究旅游交谈，操劳家务，舌质淡紫红，苔薄少津，脉细。效不作大更弦。继续服药约2周，诸症告愈，1年余未再发。

程某某，男，27岁，2012年11月16日初诊。咯脓痰反复1年，伴咯血。近年来因学业紧张，起居不调，倍觉胸闷气短，叹息则舒，右胸背憋痛，咯痰不著，夜寐不舒，形体偏瘦，咯吐黄黏脓痰，饮酒则易咯血，颜面少泽，口干口苦，舌质淡紫红，苔淡黄腻，脉细滑。中医诊断:郁证。中医辨证:肺气闭郁，痰气交阻，治法:宣肺化痰，活血化瘀。处方:桑白皮10g，地骨皮10g，山栀子10g，前胡10g，薏苡仁12g，桃仁10g，冬瓜子10g，贝母10g，茅根15g，芦根15g，黄芩10g，黄芪12g，桔梗6g，炙甘草4g。另服:复方薤白胶囊2.1g，每日3次。连服7剂后，精神转振，胸闷气短亦缓，右胸背憋痛有减，已戒烟酒，痰血不复，脓痰亦减少，舌质淡紫，苔薄，脉细滑有瘀点。肺功能示:轻中度混合性通气功能障碍，以阻塞为主。支气管舒张实验阳性。原方去地骨皮，冬瓜仁，茅根。加丹参10g，当归12g。另服复方薤白胶囊2.1g，每日3次。继续服药约3周，诸症告愈，2年余未再发。