肩袖损伤综合康复治疗的研究进展

2015-01-24李尚明孟宪忠李贞晶瞿昱任敏

中医药信息 2015年5期

李尚明，孟宪忠，李贞晶，瞿昱，任敏

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040;2.上海市浦东新区人民医院，上海 201299)

肩袖就是由肩关节的4个肌腱构成的类似于袖口样的组织，其包裹、并控制着肩关节的活动，肩袖损伤就是其直接或间接的损伤而引起的疼痛及活动受限。患者患肩呈时发性疼痛，常在休息患侧卧位时痛醒或者劳累后愈发疼痛。疼痛是患者前期症状及就诊的重要因素［1］，占门诊肩部疾患的17%～41%［2］。病理因素包括:组织退化、损伤、血管原因等，此类因素相互作用，引起肩袖的撕裂［3］。

目前肩袖损伤的治疗，主要有手术治疗和非手术治疗，从患者依从性和接受度方面，一般多以非手术治疗为主。手术治疗适合较大撕裂的肩袖损伤，非手术治疗主要针对中小型撕裂的肩袖损伤。非手术治疗方法较多，传统治疗肩袖损伤主要有:局部封闭、服用中药制剂、非甾体类抗炎药、针刺、艾灸及推拿等，虽然部分治疗方法能够缓解疼痛，但易反复，且病程相对较长，或者治疗效果不甚理想，导致患者疼痛难忍，有甚者彻夜难眠，迫切需要行之有效的治疗方法，来摆脱这种疾患。近些年来，随着国内康复医学的发展，物理因子治疗逐渐普及，康复疗法也在不断改进，为肩袖损伤的治疗提供了一个新的选择。传统治疗方法结合康复治疗技术，衍生出了一系列治疗方法，有利于缓解肩袖损伤的疼痛，中止病情发展、恢复肩关节正常功能活动［4］。本文针对临床实际的需要，收集相关文献、探讨近年来应用传统治疗结合康复疗法治疗肩袖损伤的研究。

1 传统医学结合康复

传统医学有针刺、艾灸、中药、推拿、拔罐等，在治疗关节、软组织疾患方面具有上千年的历史。治疗肩袖损伤方面，目前临床也有较多的应用，且有相对较好的临床疗效，但针刺具有疼痛，中药较苦，患者接受度较差，结合康复疗法，则能够缩短治疗时间，减少治疗痛苦，较快恢复正常的肩关节功能。

1.1 中药制剂结合理疗

应用中药制剂结合现代康复理疗在临床上较为常用，中药具有成本低，毒副作用小，针对肩袖损伤，应用活血化瘀，通络止痛的方药结合理疗，往往能取得较好的临床疗效。

胡建威等［5］认为中药制剂对肩袖损伤的治疗具有重要的作用，采用制动及中频、超短波等常规理疗基础上，应用痹祺胶囊，口服，Tid，每次4粒，1个疗程3周，总有效率达90.0%。可见中药制剂结合康复理疗治疗肩袖损伤也具较好的疗效，临床除了采用非甾体类抗炎药之外，中药制剂也是常规用药，且对消化道刺激较小，患者接受程度高。

1.2 推拿手法结合中医定向透药

推拿手法在肌肉、肌腱等软组织损伤，关节疼痛及受限方面具有较好的疗效，肩袖损伤常伴随肩部疼痛及活动不便，采用相应的推拿手法具有舒经活络，行血通络止痛的疗效。中医定向透药应用中频电流将药物靶向病灶，直达患处，有利于药物发挥作用，提高临床疗效。

翟逸如等［6］采用手法结合中医定向透药疗法治疗非32例巨大性肩袖损伤患者，以放松手法为主，先在肩部及周围肌肉处采用滚法往返治疗，患部疼痛处采用拿捏、揉法、点按肩井等肩袖及肩周的主要穴位，配合中医定向透药，采用特制的贴片，中药组成有当归、红花、肉桂等活血化瘀止痛的中药，将电极片放置在患者疼痛部位，治疗20min，总有效率为93.75%。

孙琦等［7］也采用手法结合中医定向透药疗法治疗28例，将肩袖损伤患者分为急性、亚急性、慢性3个分期进行推拿手法分期治疗。急性期为炎性疼痛期，主要采用放松手法，先在患侧肩部肌肉采用滚法治疗，肩部疼痛处采用拿捏、点按肩井等肩袖及肩周的主要穴位;亚急性期为缓解期，在上期治疗基础上引入肌腱弹拨，特别是肌腱起止点处;慢性期有关节黏连、活动障碍等，在上述治疗上再采用运肩托肘法等手法用以松解关节，防止黏连。各期均结合中医定向透药疗法，将电极片放置在患者疼痛部位，治疗20min，总有效率为96.4%。

推拿手法能够改善肩部血液循环，加速肩袖积液的吸收，改善关节受限，防止黏连，结合中医定向透药活血止痛、化瘀行血，肩袖损伤能够得到较快的治疗。

1.3 传统综合治疗结合康复治疗

应用活血化瘀的中药，能够舒经活络、行气止痛;应用推拿松解手法能够防止黏连，提高关节活动度;应用针刺疗法，能够直抵病灶，舒经活络。将传统医学的各种治疗方法综合应用治疗疾患，不仅是目前传统医学科室的常见治疗方式，也是现代医学科室不可或缺的辅助手段。

王明举［8］采用综合中医康复治疗肩袖损伤12例，应用推拿手法以按揉法、拿法、滚法等手法为主，内服血府逐瘀汤等活血化瘀汤药，外用以行气止痛药物，如消肿散或红花油等，针刺主要取患侧肩袖及肩周的主要穴位，捻转泻法10min，配合电针治疗20min后起针，还有采用封闭进行痛点注射结合超声与干扰电等理疗，临床上取得较好的疗效。

传统医学治疗方法较多，临床应用也较为广泛和悠久，结合现代康复多样的治疗方法，患者能够尽早的恢复肩部功能活动。

2 现代医学结合康复

现代医学治疗肩袖损伤除手术治疗外，主要有服用非甾体类抗炎药、高压氧疗、注射封闭、冲击波等，随着康复医学的发展，逐渐意识到康复疗法结合传统方法治疗肩袖损伤，较单纯应用一种疗法或简单结合其他方法治疗，能取得更好的疗效，更有利于缓解肩部疼痛，恢复肩部活动功能。甚至肩袖损伤手术后，也常结合康复训练、理疗等康复疗法，防止术后黏连，提高关节活动能力。

2.1 康复医学物理因子疗法及运动疗法的结合

肩袖损伤的康复治疗，临床常用超声、超短波、微波、中频电刺激、冲击波、直流电离子导入、关节松动术、运动训练等方法组合治疗，是非手术方法里的重要治疗手段，能较快的缓解疼痛，提高关节活动度，临床疗效显著。

高杰等［9］用综合康复疗法即康复训练疗法、超声治疗配合关节松动术，治疗肩袖损伤治疗57例患者，超声波在患处回旋接触治疗;康复训练疗法，每次做2组，两组间歇2min，2次/d;关节松动术，每次20min，2次/d。总有效率达87.72%。

陈裔英等［10］用运动康复配合物理疗法治疗，观察组采用超声治疗及中药离子导入治疗;中药离子导入采用活血化瘀类的药物;运动康复疗法，主要为训练肌力及肩关节功能，包括ROM锻炼、牵伸锻炼还有增强肌力等锻炼，对照组除无运动康复治疗外，其余均与观察组一致，两组均3周为1个疗程，1个疗程后比较疗效。结果表明，观察组总有效率达90.9%，比对照组的64%要好。

万里等［11］采用持续平移性关节内活动技术结合其他理疗。对照组采用关节松动术、理疗及运动疗法。观察组在对照组的基础上对肩关节增加持续平移性关节内活动治疗。对肩部采用持续平移性关节内活动技术，含有:对肩胸关节、盂肱关节等关节的持续平移性关节内活动。结果表明，观察组的功能评分均提高及ROM显著好于对照组。

康复医学近年来发展迅速，治疗仪器、技术、方法更新较快，学科内部的治疗方法也在不断的交叉发展，肩袖损伤的治疗效果也在不断的提高。

2.2 非甾体类抗炎药(NSAIDS)结合康复治疗

NSAIDS的临床应用有百余年的历史，具有止痛、消炎效果，广泛应用于炎性疾病、Rheumatoid Disease、Rheumatic Disease、疼痛等的治疗，近年来发现可用于Tumours的预防［12］，应用仅次于Antibiotics、Vitamin的第3大类药［13］。

刘述芝［14］采用NSAIDS等进行常规疗，观察组还进行综合康复锻炼，第一阶段包括:伸脖子训练、摆动训练等;第二阶段包括:肩部各肌群的等长锻炼、屈曲肩部运动等;第三阶段包括:肩部前屈、伸直手臂上举锻炼等。结果表明，观察组的总有效率较高。

NSAIDS作为消炎镇痛临床常用药，肩袖损伤的治疗也常将其作为急性期疼痛的止痛手段，但单纯的药物治疗并不能改善局部病变，因此配合康复等治疗方法是必须的。

2.3 封闭注射结合传统康复治疗

封闭是将一定浓度和剂量的普鲁卡因或利多卡因和强的松龙混合注入组织内，应用其麻醉原理减少局部炎症对神经系统的刺激并缓解局部症状，是一种改善症状的治疗方法。传统康复手法在治疗肌肉、肌腱等软组织损伤，关节疼痛及受限方面具有较好的疗效。

赵朋军等［15］封闭疗法结合传统康复手法治疗患者110例，采用20ml的注射器，抽取Dexamethasone 5mg+2% Lidocaine 5m l+Citicoline 0.25g+Inosine 200mg+Vitamin B120.5mg+注射用水5ml;采用拿法、滚法等传统康复手法治疗三角肌、肩周疼痛部位，点按肩部各穴，弹拨肩袖各肌腱，对肩井等肩关节周围及患肢肌肉施以拿法，肩关节施以摇法，顺时针、逆时针摇各15次，患肢施以抖法，所有治疗隔天1次，1个疗程需要7次。结果表明，总有效率较高，患者较为满意。

封闭在临床上已经应用的时间较长，在改善局部炎症方面，其具有较大的作用，但对于肩关节的黏连，就不得不配合手法，传统康复手法对肩关节粘连的治疗与预防、对恢复肩关节正常功能活动，具有重要的作用。

2.4 高压氧结合康复疗法

高压氧治疗软组织损伤近年来发展较快，具有促进毛细血管和胶原纤维新生，加速胶原蛋白修复，加速致痛化学介质的排除，提高毛细血管通透性，减缓形成瘢痕，防止瘢痕挛缩等作用［16］。

李虎［17］用高压氧联合常规蜡疗、超声治疗、按摩及肩关节松动术治疗治疗肩袖损伤患者，1次/d，1个疗程需要6天，每个疗程间隔1天，对照组采用常规非手术方法治疗，2组各治疗20例肩袖损伤轻中度患者，结果表明，观察组明显好于对照组。

高压氧应用也较长时间了，常用于改善脑代谢、提高血液含氧量等，将高压氧应用于肩袖损伤，临床上较为少见，将高压氧与康复理疗的结合，有助于肩袖无菌性炎症的吸收，缓解肩袖疼痛，促进疾病的好转。

2.5 手术结合康复治疗

肩袖损伤非手术疗效不明显或无效时，可应用手术治疗。肩袖损伤的手术有较多方法，如关节镜下手术治疗、非关节镜下手术治疗、单纯肩袖修补术、肌腱移位术、小切口联合关节镜［18］。关节镜下手术是目前较常见的手术方法，分为单排锚钉缝合、双排锚钉缝合［19］、缝合桥技术，关节镜下手术不仅伤口小、而且恢复快等较多优点［20］。但即使进行此类手术，也仍需要术后的综合康复治疗，防止发生术后黏连、活动受限等。

庞剑剑等［21］对关节镜下单排铆钉固定修复肩袖损伤术后患者进行康复，31例患者均在全麻下进行关节镜下的单排铆钉固定肩袖手术，术后分期进行康复锻炼。第1期，为患肢腕关节等主动训练;第2期，为加强关节活动的被动训练;第3期，为加强主动关节活动等;第4期，开始为期1年的牵伸训练和抗阻力维持训练。结果表明，术后进行康复锻炼，可促进肩袖损伤较快恢复，减轻疼痛。

陈裔英等［22］对肩袖损伤关节镜术后功能障碍，采用综合康复治疗，选择23例肩袖损伤后进行关节镜修复术后功能障碍的患者，给予肩关节功能训练，包括ROM练习、牵伸练习等;并采用超声及中药离子导入治疗等物理疗法。结果表明，关节镜术后配合有效的康复疗法，能够尽早恢复肩部功能。

符合手术指征的肩袖损伤，可以进行手术治疗，防止肩袖撕裂扩大。但中小型肩袖撕裂的往往推荐非手术治疗，降低治疗费用，规避术后风险。即使术后，为防止出现不必要的并发症，也要结合康复等非手术治疗，促进其肩部功能较快的改善、恢复。

2.6 其他综合康复疗法

除上述综合治疗方法外，临床上还有射频热凝结合康复治疗等，临床上也取得不错的治疗效果，因篇幅有限这里将不再叙述。

3 结语

肩袖损伤临床较为常见，但患者常误以为自己是肩周炎进行错误的自我锻炼，导致肩部疼痛的加重，病情加重，病期延长。尽早就医，进行较为全面的检查，有助于鉴别，并及早进行有效的治疗，才能够较快的缓解疼痛，恢复功能。

肩袖损伤的治疗，在临床上主要有手术治疗和非手术治疗。手术治疗目前主要为关节镜下手术，其治疗肩袖损伤疗效较好，尤其是巨大型的肩袖损伤。但手术治疗也存在一定的风险，比如手术后的疼痛，关节的僵硬等后遗症，仍需要康复治疗，改善其术后的诸多不适症状。对于中小型肩袖损伤的治疗，非手术治疗往往有较大的优势，康复疗法因无创伤、经济安全、疗效好在非手术治疗里占有重要的地位。尤其对中小型损伤的肩袖疼痛，可加速组织愈合、预防肩周肌萎缩和术后粘连［23-25］，康复疗法结合其他治疗方法，已是除手术治疗外的临床疗效较好的治疗方法。综合康复治疗肩袖损伤，不仅降低了患者的治疗费用，而且缩短了治疗时间，同时减轻疼痛与患侧上肢主动活动等到改善或恢复，促进患者较快的恢复正常的生活。

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