彩色多普勒超声在监测原发性高血压病肾脏血管改变方面的应用

高红杰

（大连市金州区第一人民医院超声科，辽宁 大连 116100）

彩色多普勒超声在监测原发性高血压病肾脏血管改变方面的应用

高红杰

（大连市金州区第一人民医院超声科，辽宁 大连 116100）

目的研究探讨彩色多普勒超声在原发性高血压病肾脏血管改变方面所提供的临床价值。方法对50例原发性高血压病的患者行双肾及双肾动脉彩色多普勒超声检查，记录结果并回顾性分析。结果彩色多普勒超声可以为临床诊断原发性高血压病肾血管损害程度提供客观的参数检测，病患在年龄和病程相近的情况下，随着高血压程度的加重，RI（阻力指数）和PI（搏动指数）呈现升高的走势，Vmax（收缩期最大血流速度）则相反而呈现降低的走势。结论肾内动脉血流参数的检测有利于早期高血压肾病的诊断。

彩色多普勒超声；高血压病；肾血管；早期诊断

原发性高血压病病因尚不清楚，是以全身的动脉血压升高为特点，是临床发病率较高的一种疾病。全身都可以有高血压引起的小动脉硬化病变。血压的增高可以损害到血管、心脏、肾脏、大脑等许多个器官。随着超声新技术的不断发展和应用，人们已经开始关注到超声通过检测肾脏小动脉的血流情况及各种参数的测定可以判断高血压病对肾脏早期的损害。在临床上肾脏血流参数的改变对原发性高血压病的进展及分期具有较高的应用价值。研究肾脏血流的改变，将有助于原发性高血压肾病的早期诊断、治疗及预后的判断。

1 资料与方法

患者年龄36～75岁，平均年龄约55岁，男女比例相当，病程大约6年。2013年9月至2013年10月对我院50例原发性高血压患者用GE公司的VOLUSON730彩色多普勒超声诊断仪的2.5～4.0 Hz的凸阵探头进行经腹常规行肾脏及肾动脉的超声检查。反复仔细观察并测量，取得相关数据，进行记录并分析。

二维超声主要作用：显示肾脏轮廓的清晰程度，肾脏的内部结构，肾脏的形态大小。彩色多普勒超声（CDFI）的主要作用：观察肾脏的动脉血流充盈情况。正常肾内动脉因直接相连于腹主动脉，故其显示丰富的血流信号，连续的“树枝状”分布的彩色图谱呈现在彩色多普勒超声显影下。肾动脉通常在肾门处出5指处分成段动脉。段动脉在往下分成叶间动脉，叶间动脉在往下在皮髓质交界处形成弓状动脉，然后继续在皮质内分出小叶间动脉。

脉冲多普勒的主要作用：取肾脏内的各级动脉血流的频谱，并测量以下各种参数：肾脏叶间动脉和肾脏小叶间动脉的Vmax（收缩期最大血流速度）、RI（阻力指数）和PI（搏动指数）等。

2 结 果

①在本组病例中超声显示肾脏大小（长径）均大致在正常范围。个别肾内实质回声增强，皮髓质交界欠清晰。②应用彩色多普勒（CDFI）超声探查肾动脉血流的充盈情况。血压在140～180/90～110 mm Hg的患者Ⅱ级多见，Ⅰ及Ⅲ级可见，少数可达Ⅳ。血压在≥180/110 mm Hg的患者基本在Ⅱ～Ⅳ级，5%在Ⅳ（人为的用不相同的Ⅳ个等级将肾内的血流信号丰富程度进行分级，下面详解）。临床上人为的将肾内的血流信号按丰富程度分为Ⅳ级不同的等级[1]。Ⅰ正常肾脏，血流成像显示动脉血流丰富，肾内各级动脉以及小分支血流清晰可见，呈树枝状分布，可达肾脏包膜下。Ⅱ肾脏血流成像显示动脉血流较丰富，肾包膜下的血管周边略有缺如，彩色血流显示不能达到肾脏包膜下。Ⅲ肾脏血流成像显示动脉血流较差，弓形动脉血流灌注部分减少，叶间动脉血流灌注消失。Ⅳ肾脏血流成像显示动脉血流差，肾脏内的各级动脉分支呈弥散分布的散在的稀少的点状血流信号。③肾动脉的血流脉冲多普勒频谱的特点。Vmax（收缩期最大血流速度）随着病程的迁移，与高血压加重程度呈反比，即高血压增高而Vmax（收缩期最大血流速度）却呈现不同程度的降低。而RI（阻力指数）及PI（搏动指数）则相反，即随着高血压的加重而逐渐升高的趋势。

3 讨 论

当高血压时可引起全身的小动脉硬化的病理改变，而肾脏则因自身调节功能的紊乱可产生各种不同程度的损害。肾动脉直接从腹主动脉分支，血流量大，因此肾脏有着丰富的血流灌注。当高血压时大量的高压力的血流直接冲击着肾脏内的小动脉，因此肾脏更容易受到损害。随着原发性高血压患者病龄的增长和病程不断的延续，高血压对肾脏损害的程度越来越重，主要表现为良性小动脉硬化从而造成各级动脉血流灌注减低，严重时可以出现尿毒症。

肾窦内血流为段动脉（SRA），肾锥内血流是叶间动脉（IRA），皮质内皮髓质交界处的为弓形动脉，皮质内分出小叶间动脉。小动脉硬化是引起原发性高血压肾损害的主要的病理改变。肾血流动力学异常改变是由于入球小动脉在持续的高血压的作用下发生了玻璃样变，弓形动脉和小叶间动脉则出现了动脉内中膜的增厚，肾血管的阻力增加。从而造成肾血流灌注减少。当情况继续恶化，肾内各级小动脉管壁不断毛糙增厚，至使管腔狭窄不断加重，最后发展到严重程度可以使肾实质发生慢性缺血性改变，导致一系列的肾脏病理性改变，例如出现的病理改变有肾小球纤维化，肾小管萎缩、肾间质纤维化，肾单位不断减少等。随着血压的升高，肾动脉由于硬化的原因血管阻力也随之增加，动脉管壁的弹性下降顺应性减低。在原发性高血压的非常早期阶段，所有肾小球前动脉血管重构的内在倾向就有所表现，其中血管包括肾脏内的叶间动脉、弓形动脉、小叶间动脉等。肾血管的异常血流动力学改变的原因主要是由于肾动脉管壁的肌层增厚，肾血管阻力的增加以及血管中活性物质至使肾血管的反应增强，肾血管的不断痉挛性收缩，从而导致肾内小动脉的血流动力学异常[2]。

临床上研究约有20%的患者有多条肾动脉，肾动脉发生狭窄时也可以而引起肾血管性高血压[3]。注意区分原发性高血压病与肾脏疾病的本源。

彩色多普勒超声作为一种无创性的、可反复性的、并可动态观察的一种诊断方法已经成为肾脏影像学检查的首选检查方法，它为临床提供了高血压病肾脏血管受累的情况和各种参数指标。在原发性高血压病的肾动脉进行检测时应用彩色多普勒超声，通过彩色多普勒超声测得的肾动脉血流动力学参数指标能够为临床早期发现原发性高血压患者肾功能损害提供一种有价值的依据。陈静[4]的研究显示原发性高血压血流指标的异常以叶间动脉异常表现较明显，其表现为舒张末期血流速度减低，致使RI（阻力指数）和PI（搏动指数）值增高，尤其RI（阻力指数）增高明显。原发性高血压患者肾血管的异常改变首先出现在较细的叶间动脉和弓形动脉，而不是段动脉。这就说明高血压病对肾血管的影响可能首先发生在肾脏内的较小动脉而不是分支较粗的动脉。评定高血压患者肾动脉参数指标最常用的就是RI（阻力指数），当阻力指数RI＞0.7时可作为筛选进一步检查的指征。胡庆鹰等研究认为当RI（阻力指数）值增大到0.8以上时，提示肾实质已经发生了损害。总之，肾动脉血流参数的检测有利于早期高血压肾病的诊断。

虽然彩色多普勒超声在原发性高血压肾血管的损害中有重要的诊断意义，但它也有一定的局限性。①肾脏解剖位置较深，如果肥胖，胃肠道气体较多，都会对图像的显示造成严重干扰，致使图像质量受到影响。②肾脏随呼吸运动而有大幅度的活动范围，因此不宜固定测量，应该让患者密切配合。③超声结果有时因机体代谢因素的影响（例如心脏功能、血压等）造成假象，因此必须结合临床血管造影等检查综合分析。④超声仪器性能的差异及操作者的手法都会造成一定的影响。

肾动脉超声成像必须使用低频探头[5]。这样可以更准确地测量血流速度。低频穿透力更好，可以在较深的位置获得较高的彩色显像和频谱多普勒较高的敏感性。

在评估肾脏内动脉血流灌注及其分布走行情况以及血流动力学情况较常用的检查方法临床上经常采用彩色多普勒超声血流显像和脉冲多普勒血流显像方法。彩色多普勒超声能够客观地展现肾脏内动脉血流的灌注充盈情况，脉冲多普勒血流显像能够定量地显示血流的Vmax（收缩期最大血流速度）、RI（阻力指数）和PI（搏动指数）等参数指标。

在超声领域很多新技术不断发展。多种超声技术应用在原发性高血压病肾损害的早期诊断，这丰富了原发性高血压的诊断手段，大大提高了早期原发性高血压肾损害的诊断率，对原发性高血压肾血管损害的早期诊断治疗具有重要的指导意义。彩色多普勒速度能量图综合CDFI（彩色多普勒超声）和CDE（能量超声）的优势更先进，但新技术还待进一步研究。

总的来说彩色多普勒超声是研究高血压病肾脏血管损害情况的简单的、可靠的辅助检查方法，它可以为临床诊断高血压病肾血管损害程度提供客观的参数指标，有助于高血压肾病的诊断、治疗及预后的判断。

[1]金春香,许广波.高血压病各期肾脏二维图像变化及肾段间动脉血流频谱的关系[J].中国超声医学杂志,1994,10(6):56-57.

[2]王海燕.肾脏病学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1996:1146.

[3]唐杰,温朝阳.腹部和外周血管彩色多普勒诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2007:347.

[4]陈静.彩色多普勒参数检测高血压肾血管动脉指标的临床意义[J].实用心脑肺血管病杂志,2009,17(8):660-661.

[5]Thrush A,Hartshome T,王金锐,等.血管超声必读[M].北京:人民军医出版社,2012:133.

R544.1

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1671-8194（2015）02-0079-02