探讨37例浮膝损伤采用外固定手术治疗的体会

黄中华 张淑云

（长沙市第四医院，湖南 长沙 410014）

探讨37例浮膝损伤采用外固定手术治疗的体会

黄中华 张淑云

（长沙市第四医院，湖南 长沙 410014）

目的探讨37例浮膝损伤采用外固定手术治疗体会。方法我院于2011年6月至2014年1月共收治浮膝损伤患者37例采用外固定手术治疗。结果治疗结果中可以看出，骨干骨折疗效较好。结论浮膝损伤病情复杂，存在特殊性及致残率高等特点，合理的固定及功能锻炼可促进骨折愈合，改善局部血液循环，减少伸膝装置的粘连，避免僵直等并发症，取得满意疗效。

浮膝损伤；骨折外固定

浮膝损伤是临床上一种常见的骨折类型，尤其在老年群体中有较高的发生率，该病主要是指由外力造成的同侧股骨、胫骨或胫腓骨同时发生的骨折，可累及骨干、干骺端及膝关节面，多由高能量损伤引起，常为复合伤[1]。我院于2011年6月至2014年1月共收治浮膝损伤患者37例采用外固定手术治疗，取得了较好的疗效，现将报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：选取我院2011年6月至2014年1月收治的37浮膝损伤患者作为研究对象，本组患者中有男性28例，女性9例；最小年龄为19岁，最大年龄为56岁，平均为（36.5±2.35）岁。受伤原因包括：车祸致伤28例，机器致绞伤2例，重物砸压致伤7例，其中左侧21例，右侧16例。根据张伯勋标准参照分型[2]，有23例患者为骨干部骨折，占总数的62.16%，有5例为双髁骨折，占总数的13.51%，有9例为混合性骨折，占总数的24.32%。其中有3例患者合并骨盆骨折，胸部及肋骨骨折1例，其他部位骨折10例，创伤性休克9例，脑外伤2例，腹腔脏器伤4例，肢体神经血管损伤2例。

1.2 治疗方法

1.2.1 骨折的治疗：患者入院后首先抢救生命，积极抗休克的同时防止多器官功能衰竭，及时诊治全身复合性损伤，同时行长腿石膏外固定或跟骨牵引，监测患者的脉搏、体温、血压等生命体征，待生命体征平稳后再处理骨折。浮膝损伤的最大治疗目的就是尽可能的使患者的膝关节功能得到更好的恢复。由于股骨连接着膝关节和髋关节，而这两个关节又是膝部结构中活动范围非常广泛的类型，因此在治疗过程中选择正确的股骨骨折治疗方法直接决定着治疗效果。本次研究所选的37例患者均采取手术内固定，其中有22例患者采用股骨钢板-胫骨外固定架固定，股骨交锁髓内钉-胫骨外固定架固定19例。

1.2.2 康复治疗：康复治疗是浮膝损伤患者手术治疗过程中的重点部分，主要是由于该类患者全身状况差，损伤部位较多，骨关节极有可能发生粘连而且范围大，因此就增大了患者锻炼活动的疼痛程度和困难度。具体治疗内容包括：完成早期骨折复位后根据病情状况及患者的耐受程度开展髋、膝、踝的被动活动，每天2～3次，每次活动10～15 min，以此避免早期关节内粘连的形成。骨折复位20 d之后患者的全身状况已出现了明显的改善，此时可让患者主动锻炼。在练习过程中可以借助CPM练习膝关节功能以增强肌力及增加关节的活动范围。在锻炼的过程中，一定要根据患者的病情状况调整活动强度，并在活动前做好准备工作，避免引起副损伤。

1.2.3 效果判定标准。本次研究的疗效评定标准主要根据KadstrSm等[3-4]的评定标准：优，患者的疼痛感消失，膝关节活动范围恢复正常，能够正常行走；良，患者的疼痛感消失，膝关节屈90°，可正常行走；可，患者存在较轻的疼痛，可耐受，膝关节屈60°，行走过程中稍有跛行；差，疼痛较重，膝关节僵硬。

2 结 果

本组患者均痊愈出院，对患者实施为期两年的随访发现，患者的肢体功能恢复良好，影像学检查骨折均骨性愈合，且经过多次复查指导练功，于最后1次复查时按上述评定标准综合评价。其中骨干骨折25例中，优23例，良2例，优良率100%；双髁骨折6例中，优3例，良1例，可l例，差1例，优良率67%；混合型骨折10例中，优5例，良3例，可1例，差1例，优良率80%。由此可见，本组患者均获得良好的治疗效果。

3 讨 论

3.1 治疗对策：浮膝损伤是老年群体中的常见病症，也是一种高能量的直接暴力导致的同一肢体的多发骨折，常合并有多器官损伤，在治疗上存在有一定难度，因此患者入院后要及时检查其他部位及脏器损伤，治疗过程中要注意脂肪栓塞以及感染等并发症的预防治疗。临床研究表明，浮膝损伤的骨折类型比较复杂，因此在治疗方法的选择上也需要灵活应变，选取有效的治疗方法，但各类治疗原则都应以恢复肢体的解剖连续性，坚强的内外固定，维持骨折复位及稳定，以能保证膝关节功能恢复为准则，从而更好的恢复膝关节的运动功能。传统的时候由于医疗技术水平的限制往往选择保守治疗，这种方式虽可避免手术带来的相关并发症及危险，但由于长期卧床、并发症多、护理困难，目前仅为术前采取的过渡性手段。积极手术治疗的疗效仍优于保守治疗，严格规范的操作，可有效减少各类并发症的发生，使骨折得到满意对位及稳定性。有研究表明两处骨折同时内固定较单一骨折内固定时，骨髓炎发生率可高达30%[5]，为单一骨折的2倍，据此，我们在股骨骨折坚强固定前提下，采用胫骨骨折外固定处理。浮膝损伤治疗策略以遵循坚固固定、操作简单及减小创伤的基本原则，争取尽早术后恢复膝关节两端正常力线的完整。髓内钉固定是固定骨干部骨折的常用方法，能保持肢体长度、应力遮挡小，具有便于操作、损伤出血少、并发症少等优点，对多段骨折及并发伤较重者的固定有显著优越性；带锁髓内钉可有力控制骨折旋转移位，确保膝关节早期功能锻炼，提高了髓内钉的使用范畴。锁定加压钢板具有良好的可靠性和稳固性，患者在手术之后可以尽早的开展促进关节锻炼。多功能单臂外固定使用方便、操作简单，能更多的保留软组织及骨的血供，其使用改变了限制肢体早期活动的观念，可允许轴向加压，还可同时可灵活调整骨折对位对线，特别是对胫骨严重开放性骨折的治疗中具有显著优越性。

3.2 早期诊断修复：因膝关节游离、浮动，加上患者疼痛紧张和肌肉痉挛等原因，使得膝关节的诊断难度大大增加，因此在临床上容易发生漏诊，最终导致膝关节的不稳定。由此提示，在临床诊治过程中应充分考虑关节部位肌肉、肌腱、神经血管等的损伤并做相应的处理。着就需要临床人员提高对此类损伤机制的认识，充分认识到物理检查的重要性，在诊断过程中按照规范进行膝稳定性试验。在手术固定完股骨与胫骨后常规做患膝的前后抽屉试验和内外翻试验以确定有无交叉韧带和侧副韧带的损伤。一旦确诊就应积极为患者安排手术修复。

3.3 术后康复：膝关节功能锻炼，对于防止股四头肌骨化性肌炎、防止膝关节粘连具有积极意义，国外著名医学研究者Shepherd等[4]认为，进行连续有节律的屈伸活动能有效促进关节软骨缺损的恢复，并能够减少关节内粘连的形成，从而降低了膝关节粘连的发生率[6]。在功能锻炼过程中应用CPM锻炼膝关节功能可以有效的减轻膝关节伸膝装置粘连，从而降低了并发症发生率，促进骨折愈合。

[1]Rethnam U,Yesupalan RS,Nair R.Impact of associated injuries in the floating knee: a retrospective study[J].BMC Musculoskeletal Disorders,2009,10(1):7.

[2]张伯勋.浮膝损伤[J].创伤杂志,2009,5(13):145.

[3]Karlstrom G,Olerud S.1psilateral fracture of the femurand tibia[J]. J BoneJoint Surg(Am),1977,59(2):240-243.

[4]Shepherd LE,Sheah CJ,Gelalis ID,et a1.Prospective randomized, study of rearmed vei'su$undeamed femoral intramedullmy railing: anassessment ofprocedures[J].J Orthop Trauma,2001,21(1):28-32.

[5]Fraser RD,Hunter JA,Wadde ll J P.I psilateral fracture of t he femur and tibia[J].J Bone Surg(B r),1978,60(4): 510

[6]茅泳涛,董启榕.浮膝损伤22例治疗分析[J].苏州大学学报医学版,2006,26(2):1308.

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1671-8194（2015）02-0074-02