胎盘早剥332例临床分析

张丽君

(宁波市妇女儿童医院妇保科，浙江 宁波 315012)

胎盘早剥332例临床分析

张丽君

(宁波市妇女儿童医院妇保科，浙江 宁波 315012)

目的 探讨胎盘早剥的诱因、临床特点和胎盘早剥对围产儿和母体的影响。方法 回顾性分析332例胎盘早剥患者的临床资料。结果 332例胎盘早剥患者中，有明确发病诱因者223例，占67.17%，其中妊娠期高血压疾病119例(35.84%)，羊水过多87例(26.20)，胎膜早破16例(4.82%)，为胎盘早剥的主要诱因；332例孕产妇均存活，其中行剖宫产终止妊娠者297例(89.45%)，手术原因包括：术前考虑胎盘早剥者261例(78.61%)，术前发现死胎13例(3.91%)，术前发现胎儿窘迫18例(5.42%)；3例新生儿抢救失败死亡，占0.90%，余294例抢救后存活。332例胎盘早剥患者中轻型胎盘早剥者34例，重型胎盘早剥者298例，重型胎盘早剥者产后出血发生率显著高于轻型胎盘早剥者(χ2=28.376，P=0.000)，而胎死宫内、新生儿窒息、转新生儿重症监护室、患者子宫切除发生率均无显著性差异(χ2值分别为1.544、0.001、0.579、1.420，均P>0.05)。结论 积极治疗妊娠期高血压疾病，避免外伤和胎膜早破是防治胎盘早剥的有效措施，早期诊断与治疗胎盘早剥并发症是改善预后的重要方法。

胎盘早剥；诱因；临床特点；早期诊断；防治

胎盘早剥是指妊娠20周以后或分娩期，在胎儿娩出前，正常位置的胎盘部分或者全部从子宫壁剥离[1]。该病发病急、病情进展快，可导致胎儿宫内窘迫甚至胎死宫内等严重并发症，如不及早诊断和及时处理，可威胁母儿生命。本文对宁波市妇儿儿童医院2011年1月至2013年12月收治的胎盘早剥患者的临床资料进行回顾性分析，探讨其临床发病特点，以期提高胎盘早剥的早期诊断，并及时采取措施，改善母儿预后的结局。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2011年1月至2013年12月宁波市妇女儿童医院妇产科共分娩33 430例，出院诊断胎盘早剥332例，发病率0.99%。患者年龄21～38岁，平均(29.26±3.69)岁，初产妇226例(68.07%)，经产妇104例(31.33%)，发病孕周26～41周，平均(37.43±0.78)周，其中≤28周者32例(9.63%)，29～34周者83例(25%)，35～36周者146例(43.98%)，≥37周者71例(21.39%)。

1.2 胎盘早剥诊断标准

术中及产后检查胎盘，见有凝血块及压迹可确诊为胎盘早剥。按产后检查胎盘剥离面积分为轻度：胎盘剥离面小于1/3；重度：胎盘剥离面大于1/3。胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中[1]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件，计量资料采用Mann-whitney秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 发病诱因情况

332例胎盘早剥患者中，有明确发病诱因者223例，占67.17%，其中妊娠期高血压疾病119例(35.84%)，羊水过多87例(26.20)，胎膜早破16例(4.82%)，腹部外伤史11例(3.31%)，脐带过短3例(0.90%)，不明原因者109例(32.83%)。

2.2 症状与体征情况

332例患者中，产前确诊285例(85.84%)，常见临床表现为宫内死胎、下腹痛或腰背痛、阴道流血、血性羊水；漏诊、误诊组47例(14.16%)，常表现为胎心监护异常、先兆早产等。患者常同时出现多种临床表现，见表1。

表1 332例胎盘早剥患者临床表现[n(%)]

Table 1 Clinical manifestations of 332 patients with placental abruption[n(%)]

2.3 超声检查情况

患者分娩前超声诊断276例，检出率83.13%。主要表现为子宫壁与胎盘之间出现液性暗区或不均质回声团块，其中前壁胎盘187例，后壁胎盘89例。其余56例超声检查未发现胎盘早剥超声改变。

2.4 诊断与分型情况

入院后根据患者症状与体征、超声影像学检查诊断者为产前确诊，共285例，其余47例为剖宫产术中或产后发现，漏诊、误诊率14.16%。其中因其它原因行剖宫产术中发现36例(胎儿宫内窘迫7例，妊娠期高血压疾病13例，胎膜早破合并血性羊水14例，羊膜腔感染2例)，顺产后检查胎盘发现11例。

2.5 妊娠结局

332例患者中行剖宫产终止妊娠297例，其中因术前考虑胎盘早剥而行手术261例，占78.61%，术前发现死胎13例，占3.91%，术前发现胎儿窘迫18例，占5.42%，3例新生儿抢救失败死亡，占0.90%，余294 例抢救后存活。术中检查均为重型胎盘早剥，23例合并子宫胎盘卒中。阴道分娩35例，其中急产6例，血性羊水12例，胎儿宫内窘迫9例，所有新生儿经抢救均存活，产后检查胎盘发现轻型胎盘早剥33例，重型胎盘早剥2例。332例胎盘早剥病例中，153例发生产后出血，其中剖宫产151例，阴道分娩2例。31例经子宫按摩、缩宫素等药物保守治疗无效行进一步手术治疗，其中行B-Lynch缝合19例，子宫次全切除术9例，子宫全切除术3例。

2.6 不同分型胎盘早剥患者的妊娠结局

在332例胎盘早剥患者中，轻型胎盘早剥者34例，重型胎盘早剥者298例，重型胎盘早剥者产后出血发生率显著高于轻型胎盘早剥者(χ2=28.376，P=0.000)，而胎死宫内、新生儿窒息、新生儿转新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit，NICU)、患者子宫切除发生率均无显著性差异(χ2值分别为1.544、0.001、0.579、1.420，均P>0.05)，见表2。

表2 不同分型胎盘早剥患者的妊娠结局比较[n(%)]

Table 2 Comparison of pregnancy outcomes of the cases with different types of placenta abruption [n(%)]

3 讨论

胎盘早剥是严重危害母儿健康的妊娠期并发症之一，其发生率为0.46%～2.1%，本资料中胎盘早剥发生率0.99%，与文献报道一致[2]。本研究结果发现，胎盘早剥的产前确诊率为85.84%，14.16%的患者因临床症状不典型等原因未能及时确诊，因此，提高对胎盘早剥临床症状和体征的识别，及时判断并进行处理，将有助于改善这部分患者的母儿预后。

3.1 胎盘早剥的诱因

67.17 %的胎盘早剥患者存在明确的诱因，对存在发病诱因的患者应提高警惕，及时诊断。本研究结果显示，妊娠期高血压性疾病占首位，其次为胎膜早破、外伤性因素、饮酒等[3]。对于合并妊娠高血压疾病的孕妇，由于基底蜕膜层的螺旋小动脉发生急性动脉粥样硬化，可引起远端毛细血管缺血、坏死，自发或在外力作用下形成胎盘后血肿，导致胎盘早剥。胎膜早破时羊水流出过快。可使子宫体积骤然缩小，而致胎盘早剥[4]。

3.2 胎盘早剥的早期诊断

胎盘早剥患者的母儿预后与是否及时诊断和处理密切相关，时间越长，病情越重，出现胎儿窘迫、子宫胎盘卒中、产后出血等并发症的危险性越大。胎盘早剥典型体征为子宫呈强直收缩，硬如板状，胎儿部分触诊不清，子宫底升高，部分病例伴有胎心率异常或消失。部分病例出现高张性子宫收缩并有腹痛，若胎盘位于子宫后壁，当发生胎盘早剥时可出现腰酸、腰胀。根据本组病例分析，有以下6种情况应考虑胎盘早剥：①有痛性阴道出血，腹痛为持续性；②误诊为先兆早产病例，若出现高张性子宫收缩，治疗效果不明显，阴道出血色鲜量少；③B超显示后壁胎盘，腰痛、腰胀症状明显者；④阴道出血量与贫血、休克不相符时；⑤妊娠高血压疾病临产后，阴道出血量少而出现进行性凝血功能障碍，需考虑胎盘早剥；⑥不明原因胎儿宫内窘迫，胎心基线变直及胎心图形改变，尤其伴有少许阴道出血者。

3.3 胎盘早剥漏诊、误诊原因分析

不典型胎盘早剥者是导致漏诊或误诊的最主要原因，特别是轻型胎盘早剥的患者，本资料中发现，14.16%的误诊及漏诊病例发生在轻型胎盘早剥。对于多种临床表现者，如同时存在下腹痛及坠胀不适、阴道流血者，极易与先兆早产相混淆。对于先兆早产的患者，应用宫缩抑制剂之前必须注意排除胎盘早剥，以免掩盖疾病发展，误导临床医师判断和观察病情，导致发展为重型胎盘早剥及胎死宫内[5]。对于不明原因反复出现胎心监护不满意的患者，要密切观察患者腹部体征，动态观察胎心监护和超声变化，避免漏诊不典型的胎盘早剥。超声是诊断胎盘早剥重要的无创性诊断手段，如B超检查提示胎盘与子宫壁之间有低回声液性暗区或杂乱回声团，或见胎盘增厚，须警惕胎盘早剥。当胎盘附着于子宫后壁，且血肿较小，往往症状与体征均不明显，剥离部位因位于声远场则不易显示；当胎盘边缘已与子宫壁分离，未形成胎盘后血肿，胎盘早剥易被漏诊[6]。当子宫收缩使胎盘后的子宫壁变厚局部隆起，或有胎盘后血窦，或胎盘后子宫静脉丛扩大等时，易被误诊为胎盘早剥。可见B超由于受到腹壁厚度、胎盘位置及技术水平的影响，诊断胎盘早剥有一定的局限性，必须结合临床表现及体征综合考虑，一旦发现胎盘早剥应尽快终止妊娠，并同时进行各项抢救措施。

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].2版,北京:人民卫生出版社,2005,2:426-430.

[2]Getahun D, Oyelese Y, Salihu H M,etal.Previous cesarean delivery and risks of placenta previa and placental abruption[J]. Obstet Gynecol,2006,107(4):771-778.

[3]Aliyu M H, Lynch O, Nana P N,etal. Alcohol consumption during pregnancy and risk of placental abruption and placenta previa[J].Matern Child Health,2011,15(5):670-676.

[4]余美佳,李俊男,王琳,等.119例胎盘早剥的临床分析[J]. 实用妇产科杂志, 2011, 27(2):146-148.

[5]Matsuda Y, Hayashi K, Shiozaki A,etal. Comparison of risk factors for placental abruption and placenta previa:Case-cohort study[J].Obstet Gynaecol Res,2011,37(4):538-546.

[6] 陈娟,盖铭英.前置胎盘及胎盘早剥的超声诊断[J].实用妇产科杂志, 2010,23(7):193-194.

[专业责任编辑：韩 蓁]

长期口服避孕药增加脑瘤风险

连续服避孕药5年以上的女性，脑胶质瘤的风险或增加，来自《英国临床药理学》(The British Journal of Clinical Pharmacology)杂志的一项研究表明。

来自欧登塞大学医学院和南丹麦大学的神经学家Dr.David Gaist博士和他的同事利用丹麦国家登记的健康档案数据、癌症案例和药剂处方，选取了15～49岁患有神经胶质瘤的女性，分析她们是否按照规定服用了避孕药以及服用时间长短。总体而言，吃激素避孕药的女性比不吃的女性患脑瘤的几率高,而且，连续服药5年以上女性的癌症几率增长更显著。

http://www.univadis.cn/medical-news/86/node_2721302#?

Clinical analysis of 332 cases with placental abruption

ZHANG Li-jun

(DepartmentofObstetricsandGynecology,WomenandChildren’sHospitalofNingboCity,ZhejiangNingbo315012,China)

Objective To explore the causes and clinical characterisitics of placental abruption and its effect on perinatal and maternal outcomes. Methods The clinical information of 332 patients with placental abruption was retrospectively analyzed. Results There were 223 cases with definite inducement (67.17%), including the major causes of gestational hypertension in 119 cases (35.84%), polyhydramnios in 87 cases (26.20%) and premature rupture of membrane in 16 cases (4.82%). All of the cases were survived and 297 cases (89.45%) terminated pregnancy by cesarean section. The operation causes included preoperative consideration of placental abruption in 261 cases (78.61%), stillbirth found before surgery in 13 cases (3.91%), and preoperative fetal distress in 18 cases (5.42%). Three cases of neonates died, accounting for 0.90%. The rest 294 neonates were successfully rescued. Among 332 cases of placental abruption, there were 34 cases with moderate or mild placental abruption and 298 cases with severe placental abruption. The incidence of postpartum hemorrhage in cases with severe placental abruption was significantly higher than that in moderate or mild cases (χ2=28.376,P=0.000), but the incidence rate of fetal death, neonatal asphyxia, transferring to neonatal intensive care unit, and uterine resection showed no significant difference between two groups (χ2value was 1.544, 0.001, 0.579 and 1.420, respectively, allP>0.05). Conclusion Active treatment of hypertensive disorders in pregnancy, avoiding injury and premature rupture of membrane are effective measures for prevention and treatment of placental abruption. Early diagnosis and treatment of placental abruption complications is an important method to improve prognosis.

placental abruption; inducement; clinical characteristics; early diagnosis; prevention and treatment

2014-08-14

张丽君(1970-)，女，副主任医师，主要从事妇产科临床工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.01.028

R714

A

1673-5293(2015)01-0073-03