不同分娩方式对第二产程延长母婴结局的分析

陈晓琴，罗晓菊，吕 行，蒋庆源

(四川省妇幼保健院，四川 成都610031)

不同分娩方式对第二产程延长母婴结局的分析

陈晓琴，罗晓菊，吕 行，蒋庆源

(四川省妇幼保健院，四川 成都610031)

目的 探讨第二产程延长产妇不同分娩方式对母婴结局的影响。方法 对2011年1月至2012年12月在四川省妇幼保健院住院分娩的131例第二产程延长产妇，按照不同分娩方式分成3组：自然分娩组、阴道助产组和剖宫产组，比较3组分娩方式第二产程时间、产后出血率及新生儿结局情况，并探讨不同分娩方式中第二产程延长原因。结果 在131例孕妇中，自然分娩79例(60.3%)，阴道助产24例(18.3%)，剖宫产28例(21.4%)。3种分娩方式第二产程延长时间无显著性差异(F=4.9，P>0.05)，产后出血率无显著性差异(χ2=0.6，P>0.05)，新生儿体重无显著性差异(F=0.5，P>0.05)，新生儿出生后的Apgar评分无显著性差异(F=9.1，P>0.05)。导致第二产程延长的原因中，阴道分娩组(自然分娩组和阴道助产组)第二产程延长主要原因为宫缩乏力，而剖宫产组主要原因为胎位异常和胎头下降停滞，两组差异有统计学意义(χ2值分别为55.1、18.9、43.1，均P<0.05)，而导致第二产程延长原因中的巨大儿、胎儿窘迫两组间比较，差异均无统计学意义(χ2值分别为0.8、3.7，均P>0.05)。结论 第二产程延长不是阴道助产或剖宫产指征，对母婴预后无不良影响，不可机械遵守第二产程时限，以提高自然分娩率。

第二产程延长；分娩方式；母婴结局；自然分娩；阴道助产；剖宫产

世界卫生组织(world health organization，WHO)提倡自然分娩，减少产程中的人为干预，不机械遵守第二产程持续时间可减少对妇女、婴儿的损伤[1]。第二产程在整个围产期具有特殊地位，是孕妇宫口开全后进入分娩的关键阶段，母体与胎儿经历的变化最剧烈和明显。文献报道第二产程延长导致阴道助产率增加，母儿病率增加[2]。第二产程究竟持续多长时间是结束分娩的指征，目前尚无一致意见。四川省妇幼保健院从2011开始实行不机械遵守第二产程持续时间，对降低剖宫产率起到一定效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选择2011年1月至2012年12月在四川省妇幼保健院住院分娩的131例初产妇第二产程延长者，按照不同分娩方式分成3组，分别为自然分娩组79例，阴道助产组24例(产钳21例、胎吸3例)，剖宫产组28例。孕妇年龄为27.3±3.8岁，孕周为39.4±1.1周，均系初产、单胎、头位，各组产妇无阴道分娩禁忌证及妊娠合并症者，并排除分娩镇痛病例。3组孕妇的年龄、孕周均无统计学差异(均P>0.05)。

1.2 方法

对131例第二产程延长的初产妇比较其分娩方式及第二产程时间、产后出血率、新生儿体重及新生儿Apgar评分。

1.3 观察指标

1.3.1 第二产程时间

按照《妇产科学》标准[3]：第二产程的诊断标准是指宫口开全至胎儿娩出时间。第二产程延长的诊断标准[3]：初产妇第二产程120分钟(硬膜外麻醉无痛分娩时已超过180分钟为标准)，经产妇第二产程60分钟，称为第二产程延长。由巡回人员准确记录宫口开全时间、胎儿娩出时间及第二产程时间。

1.3.2 产后出血

产后出血量使用称重法和容积法，自然分娩及阴道助产者，于胎儿娩出后即用聚血器放于产妇臀下，收集产时出血量。剖宫产者，于术中接有刻度的血容器收集产时出血量；产后由母婴区护士定时使用称重法称量会阴臀垫记录出血量。阴道分娩24小时出血500mL诊断为产后出血，剖宫产出血24小时1 000mL诊断为产后出血[3]。

1.3.3 新生儿体重

由巡回人员使用电子称准确测量新生儿体重并记录。

1.3.4 新生儿Apgar评分

按照《妇产科学》标准[3]的新生儿窒息诊断标准与分析方法：新生儿出生后于1、5、10分钟各进行1次Apgar评分，以3次评分中最低一次为标准，0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息，≥8分为正常。第二产程延长者属于高危妊娠，产时或术中需请新生儿科医生会诊，由新生儿科医生对新生儿进行Apgar评分，并记录。

1.4 统计学方法

统计学分析采用SPSS 17.0统计软件，对计量资料进行F检验，计数资料进行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同分娩方式各指标比较

在131例孕妇中，自然分娩率为60.3%，阴道分娩率为78.6%。3种分娩方式第二产程延长时间无显著性差异(F=4.9，P>0.05)，产后出血率无显著性差异(χ2=0.6，P>0.05)，新生儿体重无显著性差异(F=0.5，P>0.05)，新生儿出生后的Apgar评分无显著性差异(F=9.1，P>0.05)，见表1。

2.2 不同分娩方式第二产程延长的原因分析

导致第二产程延长的原因中，阴道分娩组(自然分娩组和阴道助产组)第二产程延长主要原因为宫缩乏力，而剖宫产组主要原因为胎位异常和胎头下降停滞，两组差异均有统计学意义(χ2值分别为55.1、18.9、43.1，均P<0.05)，而导致第二产程延长原因中的巨大儿、胎儿窘迫两组间比较，差异均无统计学意义(χ2值分别为0.8、3.7，均P>0.05)，见表2。

表2 不同分娩方式第二产程延长的原因比较结果[n(%)]

Table 2 Analysis of the causes of prolonged second stage of labor in different delivery mode[n(%)]

3 讨论

3.1 第二产程延长及管理

第二产程的定义是指从宫口开全至胎儿娩出的过程。第二产程开始的时间存在人为因素，与医护人员产程管理技术、方法理念及工作经验等因素有关。目前我国大多数医院对宫口开大的判断方法仍然沿用肛门检查，肛门检查时相隔直肠壁及阴道壁，只能间接的进行判断，准确性差，在估测宫口大小方面失误率达21.6%[4]，难于正确判断宫口是否完全开全，可能存在错误的指导产妇在宫口没有开全下使用腹压，造成人为的第二产程延长[4]。故应该以阴道检查为标准，并且要在产妇有自主屏气的状态下才指导产妇向下用力，可以减少酸中毒引起的胎儿窘迫，同时减少产妇体力消耗。WHO认为当产妇有自主屏气感以后用力效果高于医务人员的指导，从而可以减少人为造成的第二产程延长[1]，既往已有许多文献报道第二产程延长后母儿病率明显上升。探讨第二产程延长有助于临床实践工作中降低母儿损伤率。人为干预缩短第二产程不仅无效，而且增加母婴的风险[5]。

3.2 第二产程延长原因的综合评估

第二产程延长的危险因素包括：初产、硬膜外镇痛、催产素使用、活跃期延长、孕期的体重增加、胎儿体重、持续性枕后位等[2]。但对于第二产程延长的分娩方式的选择，也并未提及。本次研究发现，第二产程延长的病例中自然分娩79例(60.3%)，阴道助产24例(18.3%)，其延长的原因主要是宫缩乏力(93.7%)，故对于单纯宫缩乏力引起的第二产程延长可用缩宫素静脉滴注加强宫缩，延长观察时间，使其自然分娩。剖宫产28例(21.4%)中第二产程延长的原因主要为胎头下降停滞(46.4%)。骨盆入口狭窄可使潜伏期及活跃期延长或停滞，中骨盆狭窄可使胎头下降延缓或胎头下降停滞,骨盆出口狭窄可使第二产程延长及胎头下降停滞。因此，建议在分娩前对孕妇的骨产道进行充分的评估，早期发现狭窄骨盆。产程的管理是一个连续综合的过程，重视产妇的生理、心理护理，减少产妇的紧张情绪，帮助产程进展，更有效的促进宫口扩张，减少产程延长的发生率[6]。产妇疲劳感是产程延长的早期征兆，应提高医护人员充分认识疲劳对产程的影响。

3.3 第二产程延长的预防

由于第二产程延长与胎儿缺氧酸中毒有关，可增加新生儿窒息危险。我国普遍采用第二产程仰卧位接生体位，这在一定程度上影响分娩时子宫收缩，阻碍产程进展，减少胎盘血流量供给[7]。本次研究发现，不同分娩方式中新生儿出生后的Apgar评分无显著性差异(P>0.05)，提示第二产程延长并未增加新生儿窒息率的发生，可能是由于第二产程中对胎儿进行持续的电子监护，可及早发现有胎儿宫内窘迫的发生，并及时终止产程。据文献报道，产程中连续胎儿电子监护可发现胎儿酸中毒，显著降低新生儿癫痫的发生[8]。

综上所述，对第二产程延长的孕妇，应该综合评估孕妇情况，包括胎心、胎方位、母体骨盆情况、头盆关系等，不应单纯因第二产程延长而行阴道助产或行剖宫产终止妊娠，应在严密观察胎心及产程进展情况下，让其继续试产，做好新生儿抢救及预防产后出血的准备工作，等待自然分娩。

[1]张宏玉.助产学[M].北京:中国医药科技出版社,2012:9-23.

[2]曹律垠.第二产程延长对母婴的影响[J].吉林医学,2012,33(2):319-320.

[3]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:183-209.

[4]王晓玲.产程中阴道检查代替肛门检查的临床观察[J].中国实用医药,2012,7(3):203-204.

[5]Rajiv M.Shortening the second stage of labor ?[J].J Turk Gynecol Assoc,2010,11(2):95-98.

[6]Rohwer A C, Khondowe O,Young T.Antispasmodics for labour[J/CD].Cochrane Database Syst Rev,2013,5(6):CD009243.

[7]Lawrence A,Lewis L,Hofmeyr G J,etal.Maternal positions and mobility during first stage labour[J/CD].Cochrane Database Syst Rev,2013,9(10):CD003934.

[8]张桂云.第二产程延长的病因探讨及对母儿的影响[J].实用预防医学,2010,17(10):2014-2015.

[专业责任编辑：杨文方]

Influence of different delivery mode on maternal and neonatal outcomes with prolonged second stage of labor

CHEN Xiao-qin, LUO Xiao-ju, LYU Xing, JIANG Qing-yuan

(MaternalandChildCareHospitalofSichuanProvince,SichuanChengdu610031,China)

Objective To discuss the influence of different delivery mode on maternal and neonatal outcomes of women with prolonged second stage of labor. Methods Totally 131 women with prolonged second stage of labor delivering in Maternal and Child Care Hospital of Sichuan Province during the period of January 2011 to December 2012 were selected, and they were divided into three groups: spontaneous labor group, assisted vaginal delivery group and cesarean section group. The time of second stage of labor, the rate of postpartum hemorrhage and neonatal outcomes were compared among three groups. The causes of prolonged second stage of labor in different delivery mode were analyzed.Results Of 131 women, the rate of spontaneous labor, assisted vaginal delivery and cesarean section was 60.3% (79 cases), 18.3% (24 cases) and 21.4% (28 cases), respectively. There were no significant differences in the time of second stage of labor (F=4.9,P>0.05), the rate of postpartum hemorrhage (χ2=0.6,P>0.05), neonatal weight (F=0.5,P>0.05), and neonatal Apgar score (F=9.1,P>0.05). Uterine inertia was the major cause of prolong second stage of labor in vaginal delivery group (spontaneous labor group and assisted vaginal delivery group), while abnormal fetal position and protracted descent were the causes in cesarean section group. The difference in three groups was significant (χ2value was 55.1, 18.9 and 43.1, respectively, allP<0.05). However, the causes of macrosomia and fetal distress were not significantly different in two groups (χ2value was 0.8 and 3.7, respectively, bothP>0.05).Conclusion Prolonged second stage of labor is not the indication of assisted vaginal delivery and cesarean section delivery, which has no adverse influence on mother and neonates. The rate of spontaneous labor can be increased if the time of second stage of labor is not simply obeyed.

prolonged second stage of labor; delivery mode; maternal and neonatal outcomes; spontaneous labor; assisted vaginal delivery ; cesarean section

2014-04-30

陈晓琴(1982-)，女，主管护师，主要从事孕妇的产程管理及接产工作。

罗晓菊，主任护师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.01.026

R714.2

A

1673-5293(2015)01-0069-02