甲泼尼龙冲击递减法对重症HSP患儿的疗效

濮晓霞

(海宁市人民医院儿科，浙江 海宁314400)

甲泼尼龙冲击递减法对重症HSP患儿的疗效

濮晓霞

(海宁市人民医院儿科，浙江 海宁314400)

目的 探讨甲泼尼龙冲击递减疗法治疗重症过敏性紫癜(HSP)患儿的疗效、安全性和对患儿血清炎性因子和血管内皮细胞因子的影响。方法 选择2011年7月至2013年6月海宁市人民医院儿科收治的60例重症HSP患儿随机分为治疗1组和治疗2组，在常规治疗和对症处理的基础上，治疗1组采用常规甲泼尼龙治疗，治疗2组采用甲泼尼龙冲击递减疗法；另选择同期健康体检儿童作为对照组。对比观察治疗两组临床治疗效果和血清炎性因子白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、血管内皮细胞因子内皮素-1(ET-1)和一氧化氮(NO)等治疗前后变化和与对照组的比较。结果 治疗1组显效率为33.3%，总有效率为73.3%，均显著低于治疗2组的70.0%和93.3%，差异均有统计学意义(χ2值分别为8.076和4.320，均P<0.05)；治疗2组住院时间、尿常规恢复正常时间、皮疹消退时间、消化道出血消退时间、腹痛消退时间、关节肿痛消退时间均少于治疗1组，差异均有统计学意义(t值分别为4.685、4.285、2.462、5.099、4.515、5.451，均P<0.05)；治疗前，治疗1组和治疗2组IL-6、IL-10和TNF-α均显著高于对照组，差异均有统计学意义(t1值分别为25.673、19.463、15.309；t2值分别为22.091、17.556、16.663，均P<0.05)；治疗后，治疗1组和治疗2组IL-6、IL-10和TNF-α水平均较治疗前显著降低(t1值分别为10.086、8.564、9.227；t2值分别为16.732、12.047、14.336，均P<0.05)，且治疗2组均低于治疗1组(t值分别为5.667、5.008、4.461，均P<0.05)；治疗前，治疗1组和治疗2组NO和ET-1均显著高于对照组，差异均有统计学意义(t1值分别为10.004、8.276；t2值分别为6.786、7.223，均P<0.05)；治疗后，治疗1组和治疗2组NO和ET-1水平均较治疗前显著降低(t1值分别为3.278、3.563；t2值分别为5.225、5.965，均P<0.05)，且治疗2组均低于治疗1组(t值分别为3.002、2.874，均P<0.05)；两组患儿不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.031，P=0.353)。结论 重症过敏性紫癜患儿血管内皮的损害可能参与了血管炎症的发生，甲泼尼龙冲击递减疗法可以改善血管内皮损伤，减轻血管炎症，是一种安全有效的治疗方法。

过敏性紫癜；甲泼尼龙；冲击治疗；炎症细胞因子；血管内皮细胞因子

过敏性紫癜(henoch-schonlein purpura，HSP)是一种系统性小血管炎，临床主要表现为皮肤紫癜、关节炎、腹痛、血尿等，是儿童常见的免疫系统疾病[1]。研究认为，HSP的发病机制可能与免疫功能紊乱致血管壁受损，血管通透性增高，从而导致淋巴液以及血液渗出，引起消化道、关节、肾脏、皮肤等多部位病变有关[2]。临床针对本病常采取对症处理，如避免接触变应原，改善血液循环，对症抗感染治疗等[3]。对于关节型、肾型、腹型或有严重皮肤损害的过敏性紫癜患者，常规对症处理治疗效果不佳，临床还可采用糖皮质激素治疗[4]。本研究采用甲泼尼龙冲击递减疗法治疗重症过敏性紫癜患儿，并对可能的机制进行了探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2011年7月至2013年6月海宁市人民医院儿科收治的过敏性紫癜患儿60例进行前瞻性研究，所有患儿均符合过敏性紫癜的诊断标准[5]且临床表现为关节肿痛、严重消化道症状如消化道出血、腹痛，皮肤大面积出血等重度过敏性紫癜症状。已排除严重感染、有激素治疗史和合并高血压、脑血管疾病患儿。60例患儿设为治疗组，并按入院顺序单双号随机分为治疗1组和治疗2组，每组30例。治疗1组中男19例，女11例；年龄3～14岁，平均年龄(8.14±5.09)岁；病程6～28天，平均病程(15.77±8.98)天。治疗2组中男21例，女9例；年龄3～13岁，平均年龄(7.76±5.15)岁；病程7～26天，平均病程(15.58±6.96)天。另选取同期于海宁市人民医院查体的健康儿童30例作为对照组。治疗1组和治疗2组在性别、年龄、病程之间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，3组在年龄、性别方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 治疗方法

治疗组均给予常规治疗和对症处理，包括寻找病因并避免接触变应原，钙剂、芦丁、维生素C、卡络柳钠降低毛细血管通透性，增强毛细血管抵抗力，对症抗感染治疗等。再此基础上，治疗1组给予静脉滴注甲泼尼龙治疗，甲泼尼龙20mg/kg溶入100g/L葡萄糖液100～200mL中，静脉滴注，控制流速至2小时内滴注完，每天1次，连用3天。3天后改为口服醋酸泼尼松片，每次1.5～2.0mg/kg，每天1次，连续服用14天后剂量降为1.0mg/kg，以后逐渐减量至停药。治疗2组给予甲泼尼龙冲击递减疗法，具体为治疗开始3天给予甲泼尼龙静脉滴注，用法用量同治疗1组；第4天后甲泼尼龙剂量减半，再连用3天，以此类推，至患儿病情稳定后改为口服醋酸泼尼松片治疗，用法用量同治疗1组。治疗期间严密观察患儿生命体征变化，及时复查血常规，电解质等指标。治疗第14天观察疗效和相关指标的变化。

1.3 观察指标

①临床疗效[6]：显效为临床症状完全消失或显著改善，全身紫癜全部消退；有效为临床症状基本消失或明显改善，全身紫癜部分消退或有所减轻；无效为未出现显效和有效情况，总有效率=显效率+有效率；②临床症状改善情况：临床症状包括尿常规、皮疹、消化道出血、腹痛和关节肿痛等；③住院时间；④炎性因子白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)：治疗组患儿在治疗前后，对照组在入选第2天抽取空腹静脉血。均采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定；⑤血管内皮细胞因子内皮素-1(ET-1)和一氧化氮(NO)：治疗组患儿在治疗前后，对照组在入选第2天抽取空腹静脉血，NO采用化学法测定，ET-1采用放射免疫分析法测定。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行数据的处理和分析，计数资料用百分比表示，采用χ2检验。计量资料用均数±标准差表示，采用配对t检验和独立t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

治疗1组显效率为33.3%，总有效率为73.3%，均显著低于治疗2组的70.0%和93.3%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 治疗两组临床疗效比较[n(%)]

2.2 临床症状改善情况和住院时间

治疗2组住院时间和临床症状改善所需时间均少于治疗1组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 炎性因子的变化

治疗前，治疗1组和治疗2组IL-6、IL-10和TNF-α均显著高于对照组，差异均有统计学意义(t1值分别为25.673、19.463、15.309;t2值分别为22.091、17.556、16.663，均P<0.05)；治疗后，治疗1组和治疗2组IL-6、IL-10和TNF-α水平均较治疗前显著降低(t1值分别为10.086、8.564、9.227;t2值分别为16.732、12.047、14.336，均P<0.05)，且治疗2组均低于治疗1组(t值分别为5.667、5.008、4.461，均P<0.05)，见表3。

2.4 血管内皮细胞因子的变化

治疗前，治疗1组和治疗2组的NO和ET-1均显著高于对照组，差异均有统计学意义(t1值分别为10.004、8.276；t2值分别为6.786、7.223，均P<0.05)；治疗后，治疗1组和治疗2组的NO和ET-1水平均较治疗前显著降低(t1值分别为3.278、3.563；t2值分别为5.225、5.965，均P<0.05)，且治疗2组均低于治疗1组(t值分别为3.002、2.874，均P<0.05)，见表4。

注：*为与对照组比较，P<0.05；#为与治疗前比较，P<0.05；&为与治疗1组治疗后比较，P<0.05。

注：*为与对照组比较，P<0.05；#为与治疗前比较，P<0.05；&为与治疗1组治疗后比较，P<0.05。

2.5 不良反应

治疗1组共出现1例轻度高血压，治疗2组出现2例轻度高血压，1例过敏反应，1例并发感染。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.031，P=0.353)。所有患儿均耐受，给予对症处理后均继续接受治疗并完成本次研究。

3 讨论

3.1 过敏性紫癜的病理生理及危害

HSP是一种血管壁变态反应性炎症，研究认为感染、食物、药物、虫咬、气候等均与HSP发病相关，其是由多种细胞因子、炎症介质、血管内皮因子、凝血机制等共同参与的儿童常见免疫系统疾病[1,7]。临床根据其病变主要累及部位分为单纯型、关节型、腹型、肾型以及混合型。目前普遍认为，HSP的发病可能与免疫功能紊乱致血管壁受损，血管通透性增高，从而导致淋巴液以及血液渗出，引起消化道、关节、肾脏、皮肤等多部位的病变[2,8]。其主要的病理生理基础为细胞免疫功能降低、炎性细胞因子的分泌增多、免疫球蛋白的分泌增加。也有研究认为血管内皮功能紊乱，血管内皮细胞因子分泌增加也是其常见的病理生理基础[9]。重症HSP患者临床常表现为关节肿痛、严重消化道症状如消化道出血、腹痛、皮肤大面积出血等，病情迁延且亦反复，是临床关注的热点话题。

3.2 甲泼尼龙冲击递减疗法治疗重症过敏性紫癜疗效显著

HSP尚无特效治疗方法，临床常针对本病病因采取对症处理，如避免接触变应原，改善血液循环，对症抗感染治疗等。对于重症患者，对症综合处理效果不佳，临床可采取甲泼尼龙冲击治疗[10]。本研究结果表明，对于重症HSP患者，甲泼尼龙冲击递减疗法较常规甲泼尼龙冲击治疗效果更显著，能快速消除患儿的临床症状，缩短住院时间，改善患者生命体征，且不增加治疗不良反应，是一种行之有效的、安全的治疗方法。甲泼尼龙是一种合成的水溶性中效糖皮质激素，与糖皮质激素受体的亲和力极强，且具有较强的抗炎作用，其能抑制免疫变态反应达到抗病毒、抗感染、抗过敏的作用。甲泼尼龙治疗HSP的机制为：甲泼尼龙可抑制抗原-抗体反应，降低毛细血管通透性，减轻血管炎和组织水肿，阻断参与HSP发病的相关活性物质，从而改善HSP临床症状，减轻肾损害。另外，甲泼尼龙对机体水盐代谢的影响较小，短期静脉滴注对机体下丘脑-垂体-肾上腺轴和肾上腺皮质抑制较轻微，更适合儿童适用。甲泼尼龙冲击递减疗法是短期内大剂量静脉滴注甲泼尼龙，大剂量适用糖皮质激素尚存在争议，临床亦未广泛使用此种治疗方法。本研究初步证实甲泼尼龙冲击递减疗法治疗重症过敏性紫癜患儿是安全有效的，这可能与短期内大剂量静脉滴注甲泼尼龙加强了甲泼尼龙的抑制变态反应作用，从而更快且更有效地清除血清炎症因子，减轻组织水肿进而减轻患儿临床症状有关。

3.3 甲泼尼龙冲击递减疗法治疗重症过敏性紫癜可能的机制

HSP是一种系统性血管炎且存在内皮细胞损害[9-10]，本研究也发现，治疗组患者治疗前血清炎性因子IL-6、IL-10和TNF-α，血管内皮细胞因子NO和ET-1均显著高于对照组。甲泼尼龙冲击递减疗法逐渐受到重视，其是否通过减轻血管内皮损害，改善血管舒张性和血液流变学达到减轻血管炎性反应治疗HSP的呢？本研究对此进行了探讨，结果发现，治疗后，治疗组炎性因子IL-6、IL-10和TNF-α和血管内皮细胞因子NO和ET-1均较治疗前显著较低，且治疗2组较治疗1组更低。研究结果初步证实甲泼尼龙治疗HSP的另一种可能的作用机制为：作为合成的水溶性中效糖皮质激素，甲泼尼龙与糖皮质激素受体的亲和力极强，通过抑制抗原-抗体反应缓解了血管内皮损伤达到强效抗炎的效果，从而达到治疗HSP的目的[9]。

综上所述，重症过敏性紫癜患儿血管内皮的损害可能参与了血管炎症的发生，甲泼尼龙冲击递减疗法可以改善血管内皮损伤，减轻血管炎症，是一种安全有效的治疗HSP方案。

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[专业责任编辑：孙晓勉]

Clinical effect of pulse decreasing dosage of Methylprednisolone therapy on severe henoch-schonlein purpura in children

PU Xiao-xia

(PediatricsDepartment,People’sHospitalofHainingCity,ZhejiangHaining314400,China)

Objective To explore the clinical effect and safety of pulse decreasing dosage of Methylprednisolone therapy on severe henoch-schonlein purpura (HSP) in children as well as the influence on inflammatory cytokines and vascular endothelia growth factor. Methods Totally 60 children with severe HSP treated in People’s Hospital of Haining City during the period of July 2011 to June 2013 were selected and randomly divided into treatment group 1 and group 2. Based on routine treatment and symptomatic treatment, treatment group 1 was treated with Methylprednisolone therapy and treatment group 2 with decreasing dosage of Methylprednisolone therapy. At the same period 30 health children were chosen as the control group. The clinical curative effect and the changes of inflammatory cytokines interleukin-6 (IL-6), interleukin 10 (IL-10), tumor necrosis factor-α (TNF-α), vascular endothelial cell factor endothelin 1 (ET-1) and nitric oxide (NO) among three groups were observed and compared. Results The excellent rate and total effective rate of treatment group 1 were 33.3% and 73.3%, respectively, which were lower than those in treatment group 2 (70.0%, 93.3%) with significant difference (χ2value was 8.076 and 4.320, respectively, bothP<0.05). The length of hospitalization stay and the time for clinical symptoms improvement in treatment group 2, including routine urine examination return to normal, deflorescence, regression of gastrointestinal bleeding, disappearance of abdominal pain and regression of articular pain, were significantly shorter than those in treatment group 1 (tvalue was 4.685, 4.285, 2.462, 5.099, 4.515 and 5.451, respectively, allP<0.05). Before the treatment the levels of IL-6, IL-10 and TNF-α in treatment groups were significantly higher than those of the control group, and the differences were significant (t1value was 25.673, 19.463 and 15.309, respectively,t2value was 22.091, 17.556 and 16.663, respectively, allP<0.05). After the treatment the levels of IL-6, IL-10 and TNF-α in treatment groups declined compared with those before treatment (t1value was 10.086, 8.564 and 9.227, respectively,t2value was 16.732, 12.047 and 14.336, respectively, allP<0.05), and those of treatment group 2 were lower than treatment group 1 (tvalue was 5.667, 5.008 and 4.461, respectively, allP<0.05). Before the treatment, the levels of NO and ET-1 in treatment groups were significantly higher than those of the control group, and the difference were significant (t1value was 0.004 and 8.276, respectively,t2value was 6.786 and 7.223, respectively, allP<0.05). After the treatment, the levels of NO and ET-1 in treatment groups were lower compared with those before the treatment (t1value was 3.278 and 3.563, respectively,t2value was 5.225 and 5.965, respectively, allP<0.05), and those of treatment group 2 were lower than treatment group 1 (tvalue was 3.002 and 2.874, respectively, bothP<0.05). The difference was not significant in the incidence of adverse reactions between two treatment groups (χ2=1.031,P=0.353). Conclusion Endothelial damages of children with severe HSP may be involved in vascular inflammation. Pulse decreasing dosage of Methylprednisolone therapy can improve endothelial damage and reduce blood vessel inflammation, which is a safe and effective therapy.

henoch-schonlein purpura (HSP); Methylprednisolone; pulse therapy; inflammatory cytokines; vascular endothelia growth factor

2014-05-26

濮晓霞(1972-)，女，副主任医师，主要从事儿科临床相关疾病诊断与治疗工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.01.024

R725

A

1673-5293(2015)01-0063-04