硝普钠雾化治疗CHD合并肺动脉高压疗效观察

曾 嵘，石明芳

(四川省宜宾市第一人民医院儿科，四川 宜宾644000)

硝普钠雾化治疗CHD合并肺动脉高压疗效观察

曾 嵘，石明芳

(四川省宜宾市第一人民医院儿科，四川 宜宾644000)

目的 探讨硝普钠(SNP)雾化吸入治疗小儿先天性心脏病(CHD)合并肺动脉高压(PH)的疗效。方法 对36例CHD合并PH患儿在常规治疗基础上加用SNP 5mg/次+生理盐水2mL，2～3次/d，雾化吸入治疗。比较患儿治疗前后临床症状和体征评分；动态监测患儿血压、心率(HR)，运用超声心动图于吸入SNP前、吸入后10min、30min及3d测量左室射血分数(EF)和短轴缩短率(FS)、右室射血前期(RPER)、加速时间(AT)、肺动脉平均压(PAMP)、肺动脉收缩压(PASP)和肺动脉峰值血流速度(PA)的变化。结果 患儿呼吸困难评分、喘息评分及肺内罗音评分治疗前后差异均有统计学意义(t值分别为6.16、8.34、7.69，均P<0.05)。患儿吸入SNP后，血压、HR、EF及FS与吸入前比较差异均无统计学意义(F值分别为1.89、0.59、0.21、0.09，均P>0.05)。吸入后10min、30min患儿的RPER/AT、PAMP、PASP及PA与吸入前比较差异均无统计学意义(F值分别为1.58、0.49、0.36、0.29，均P>0.05)；患儿RPEP/AT、PAMP、PASP及PA吸入SNP后3d与治疗前比较差异均有统计学意义(t值分别为4.98、5.76、6.25、7.38，均P<0.05)。结论 SNP雾化吸入治疗CHD合并PH具有缓解病情，降低肺动脉压的作用。

先天性心脏病；肺动脉高压；硝普钠；雾化吸入

先天性心脏病(CHD)患儿合并肺动脉高压(PH)是儿科重症监护病房(PICU)中最常见的危重症之一，其病程常迁延难愈，治疗困难，且病死率高，因此早期诊断和治疗可有效降低患儿的病死率。目前，临床上主要采用抗感染、镇静、吸氧、强心及改善循环等治疗措施，之外，PH降低是改善症状的一项重要治疗措施。硝普钠(SNP)是常用的血管扩张药物和外源性的一氧化氮(NO)供体，在雾化吸入方面的作用机制主要是其在局部自发释放NO后直接作用于血管平滑肌，从而降低肺动脉压力，达到使心脏负荷减轻的目的。本研究旨在探讨SNP雾化吸入治疗小儿CHD合并PH疗效观察,现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2012年3月至2014年2月宜宾市第一人民医院儿科收治的CHD合并心力衰竭患儿36例，均符合小儿肺动脉高压诊断标准[1]的CHD患儿，其中男20例，女16例；年龄2个月～3岁，平均年龄(11.13±2.07)个月。入院后所有患儿经X线、心电图及其心脏彩超证实患有CHD合并PH：肺动脉平均压(PAMP)>20mmHg或肺动脉收缩压(PASP)>30mmHg。先天性心脏病类型：单纯房间隔缺损(ASD)及单纯室间隔缺损(VSD)16例；房间隔缺损合并室间隔缺损9例；动脉导管未闭(PDA)7例；法洛四联症(TOF)4例。

1.2 治疗方法

所有患儿入院后均维持抗感染、镇静、吸氧、强心及其改善循环等常规治疗，在此基础上予以超声雾化吸入SNP 5mg/次+生理盐水2mL，2～3次/d，每次都将SNP药液全部吸入为止。

1.3 相关指标观察

1.3.1 临床症状、体征

对所有患儿治疗前和治疗后3d予以临床症状、体征评分：呼吸困难、喘息及肺内罗音均按4级评分，无、轻、中、重分别为0、l、2、3分。

1.3.2 心率和血压

所有患儿于雾化吸入SNP前、吸入SNP后10min、30min及3d测量心率(HR)和血压变化。

1.3.3 超声心动图指标

采用美国ATL公司APOGEE800多普勒超声心动图诊断仪进行检测，探头频率为3.5MHz，取样容积宽度为3mm。所有患儿于雾化吸入SNP前、吸入后10min、30min及雾化吸入治疗3d后测量下列指标，每项指标测3～7个心动周期，取其平均值。

具体指标：①多普勒指标RPEP/AT的测定 对所有患儿取心底部短轴切面，置多普勒取样容积于肺动脉瓣上0.5～1cm处的主肺动脉中央，记录轮廓清晰的血流频谱，从心电图QRS波起点至多普勒血流频谱开始时间为右室射血前期RPEP(s)，从多普勒血流频谱开始至流速峰值的时间为加速时间AT(s)，计算出RPEP/AT，计算肺动脉平均压(PAMP)及肺动脉收缩压(PASP)；②左室射血分数(EF)和短轴缩短率(FS)；③肺动脉峰值血流速度(PA)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患儿治疗前后临床症状评分比较

经治疗后，患儿呼吸困难评分、喘息评分及肺内罗音评分与治疗前比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

2.2 患儿治疗前后血流动力学比较

雾化吸入SNP治疗后患儿血压、心率、EF和FS与治疗前比较差异无统计学意义(F值分别为1.89、0.59、0.21、0.09，均P>0.05)；吸入SNP后10min、30min RPER/AT、PAMP、PASP和PA有下降趋势，但与吸入前比较，差异均无统计学意义(F值分别为1.58、0.49、0.36、0.29，均P>0.05)；患儿吸入SNP后3d的RPEP/AT比值、PAMP、PASP及PA分别为(0.78±0.12)，(30.67±10.12)mmHg，(45.58±13.92)mmHg、(95.86±16.48)cm/s;吸入前分别为(0.99±0.28),(41.36±14.52)mmHg、(58.29±17.19)mmHg,(109.72±25.63)cm/s，治疗后3d与治疗前比较差异均有统计学意义(t值分别为4.98、5.76、6.25、7.38，均P<0.05)，见表2。

3 讨论

3.1 发病机理及危害

PH是以肺血管床进行性狭窄、肺血管阻力进行性升高以及右心功能进行性衰竭为主要特征的病理过程，是许多儿童疾病发展过程中的一种严重并发症，具有较高的发病率和死亡率，预后较差[2-3]。CHD患儿心内结构比较特殊，多存在心内或心外血液的大流量分流，长期处于肺充血状态，并发肺炎时由于体内酸中毒、缺氧和CO2潴留等作用下造成肺血管的内皮功能不良，肿瘤坏死因子(TNF-α)的释放增加，内源性NO合成量及其释放量的减少，都可能引起肺血管痉挛收缩，导致PH出现[4]。PH的加剧阻碍肺循环，会增加心肌耗氧量及其冠状动脉的阻力，造成血流减少合并心力衰竭，心衰可造成肺部淤血加重，进一步导致肺循环阻力的增加，形成恶性循环[5]。另外，CHD患儿长期处于缺血缺氧性状态会导致钙、钾、钠及其镁离子分布异常，从而造成心肌能量的代谢紊乱[6]。

3.2 治疗效果

SNP是一种速效短时的血管扩张剂，其进入体内则迅速分解成氰化物和NO，使细胞内的环鸟苷酸酶被激活，产生环鸟苷酸(CGMP)，CGMP浓度升高，则减少Ca2+进入血管平滑肌细胞内，从而对动脉和静脉产生均衡扩张的作用[7-8]。当患儿出现左心室衰竭时，SNP可以影响重要脏器的供血，让左心室周围血管和肺血管阻力及其右心房压力降低，改善左心室的血液输出量；SNP还可以使肺泡毛细血管膜不受到损伤保持其完整性，从而导致粒细胞的聚集和移位受到抑制及其黏附分子抗氧化和表达发生减少，使CHD肺炎患儿的肺水肿和肺部炎症减轻[9-10]。因此SNP是一种非常强有力的肺血管的舒张剂，对肺血管收缩有强有力的拮抗作用，明显降低PH而不影响体循环压及全身阻力。肺内具有丰富的毛细血管，对于药物的吸收非常有利，则大量的临床研究采用雾化吸入药物治疗呼吸系统疾病，雾化吸入疗法可使药物直达病灶，雾化颗粒可以直接沉积到小气道、肺泡囊及其肺泡，既能对全身用药所产生毒副作用减少，又能使药物在肺局部达到高浓度充分发挥作用[11]。因此，雾化吸入疗法可用于治疗呼吸道的痉挛、炎症及由于各种原因所引起的组织结构破坏。本研究在常规治疗的基础上加用SNP雾化吸入治疗小儿CHD肺炎合并PH，患儿呼吸困难评分、喘息评分及肺内罗音评分治疗前后差异均有统计学意义(均P<0.05)；雾化吸入SNP治疗后患儿血压、心率、EF和FS与治疗前比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；吸入SNP后10min、30min RPER/AT、PAMP、PASP和PA有下降趋势，但与吸入前比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；患儿吸入SNP后3d，RPEP/AT、PAMP、PASP及PA与治疗前比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。

本研究结果表明，用雾化吸入方法是一种新的给药途径，通过呼吸道局部的弥散作用，可使SNP在局部肺组织的浓度高于同等剂量静脉用药，局部肺循环中的高浓度SNP释放NO而扩张肺血管、降低肺动脉压，缓解病情，且操作方便，值得临床推广。

[1]诸福棠.实用儿科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2012:408.

[2]陈义强,吴炳祥.先天性心脏病相关肺动脉高压的诊断与处理[J].心血管病学进展,2014,35(1):94-96.

[3]Ghofrani H A,Galie N,Grimminger F,etal.Riociguat for the treatment of pulmonary arterial hypertension[J].N Engl J Med,2013,369(4):330-340.

[4]Benza R L,Miller D P, Barst R J,etal．An evaluation of long-term survival from time of diagnosis in pulmonary arterial hypertension from the REVEAL Registry[J].Chest,2012,142(2):448-456．

[5]高宏,蔡振杰.婴儿先天性心脏病125例外科治疗[J].临床和实验医学杂志,2011,10(2):99-100，102.

[6]Jing Z C,Parikh K,Pulido T,etal.Efficacy and safety of oral treprostinil monotherapy for the treatment of pulmonary arterial hypertension:a randomized,controlled trial[J].Circulation,2013,127(5):624-633．

[7]冀会娟.先天性心脏病肺炎合并心力衰竭患儿雾化硝普钠临床疗效观察[D].石家庄：河北医科大学附属第二医院儿科,2012:3.

[8]Chandar J，Zilleruelo G．Hypertensive crisis in children[J]．Pediatr Nephrol,2012,27(5):741-751．

[9]薛雨松.硝普钠治疗慢性肺源性心脏病96例急性加重期疗效观察[J].临床肺科杂志,2013,18(2):294-295.

[10]Boo N Y, Rohana J, Yong S C,etal．Inhaled nitric oxide and intravenous magnesium sulphate for the treatment of persistent pulmonary hypertension of the newborn [J]．Singapore Med J,2010,51(2):144-l50．

[11]马英,张利华,曹婷婷.前列地尔联合雾化吸入硝普钠治疗新生儿持续肺动脉高压的疗效观察[J].中国医药导报,2013,9(18):94-95,97.

[专业责任编辑：孙晓勉]

Curative effect of aerosol inhalation of sodium nitroprusside on congenital heart disease complicated with pulmonary arterial hypertension

ZENG Rong, SHI Ming-fang

(PediatricsDepartment,theFirstPeople’sHospitalinYibin,SichuanYibin664000,China)

Objective To explore the curative effect of aerosol inhalation of sodium nitroprusside (SNP) on congenital heart disease (CHD) complicated with pulmonary hypertension (PH). Methods On the basis of conventional treatment, 36 children with CHD and PH were treated with aerosol inhalation therapy of 5mg SNP and 2mL normal saline (2-3 times a day). The clinical symptoms and sign score of the sick children were compared before treatment and after treatment. Heart rate (HR) and blood pressure were monitored continuously. Before the treatment and 10min, 30min and 3d after the treatment, echocardiography was used to measure ejection fraction (EF), fraction shortening (FS), right pre-ejection period (RPEP) and acceleration time (AT), pulmonary artery mean pressure (PAMP), pulmonary artery systolic pressure (PASP) and PA. Results There were significant differences in children’s dyspnea score, wheezing score and pulmonary rales score before and after treatment (tvalue was 6.16, 8.34 and 7.69, respectively, allP<0.05). After SNP treatment, children’s blood pressure, HR, ET and FS were not statistically significant (Fvalue was 1.89, 0.59, 0.21 and 0.09, respectively, allP>0.05). After 10min and 30min, RPEP/AT, PAMP, PASP and PA were not significantly different from those before treatment (Fvalue was 1.58, 0.49, 0.36 and 0.29, respectively, allP>0.05), but those 3 days after treatment were significantly different compared with those before treatment (tvalue was 4.98, 5.76, 6.25 and 7.38, respectively, allP<0.05).Conclusion The aerosol inhalation of SNP can relieve condition and reduce pulmonary arterial pressure in treating CHD complicated with PH.

congenital heart disease (CHD); pulmonary hypertension (PH); sodium nitroprusside (SNP); aerosol inhalation

2014-09-17

曾 嵘(1980-)，女，副主任医师，主要从事儿科临床工作。

石明芳，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.01.020

R725

A

1673-5293(2015)01-0052-03