谷氨酰胺治疗对窒息足月新生儿肠黏膜屏障功能的影响

马杏娟

(余姚市第二人民医院儿科，浙江 余姚315400)

谷氨酰胺治疗对窒息足月新生儿肠黏膜屏障功能的影响

马杏娟

(余姚市第二人民医院儿科，浙江 余姚315400)

目的 探讨轻度窒息足月新生儿肠黏膜屏障功能改变及应用谷氨酰胺(Gin)治疗对其肠屏障功能的影响。方法 选取2012年6月至2013年12月期间在余姚市第二人民医院出生并诊断为轻度窒息的足月新生儿55例，同时选取同期分娩的30例健康足月新生儿为健康对照组。其中健康对照组新生儿进行正常喂养。55例轻度窒息患儿根据是否采用谷氨酰胺治疗分为两组：窒息对照组28例，采用常规对症支持治疗；窒息研究组27例，在对症支持治疗基础上，加用复方谷氨酰胺颗粒口服，0.3g·kg-1·d-1，分3次口服，疗程1周。所有入组新生儿喂养均优先母乳喂养，不能母乳喂养者采用人工配方乳喂养。观察治疗前(第1d)及治疗后(第3d、第7d)二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸及超氧化物歧化酶(SOD)水平。结果 窒息对照组及窒息研究组第1d DAO及D-乳酸水平均显著高于健康对照组(tDAO值分别为10.117、10.817;tD-乳酸值分别为9.554、16.248，均P<0.05)，SOD显著低于健康对照组(tSOD值分别为13.104、12.446，均P<0.05)。第7d时，窒息对照组DAO、D-乳酸及SOD与健康对照组比较，3项指标均有显著差异(t值分别为10.030、9.811、10.800，均P<0.05)；窒息研究组DAO、D-乳酸及SOD与健康对照组比较，均无显著差异(均P>0.05)。结论 轻度窒息足月儿肠屏障功能发生改变，在常规治疗基础上，加服谷氨酰胺，可通过多种作用机制促进其肠黏膜屏障功能的恢复。

谷氨酰胺；轻度窒息；足月新生儿；肠黏膜屏障功能

生理状态下，胃肠道循环血量占全身供血的30%左右，新生儿窒息导致机体缺氧时，机体为了保证心、脑及肾等重要脏器的血供，全身血流重新分布，使胃肠道血供明显降低，而新生儿肠道屏障功能不健全，通透性强，当其处于缺血缺氧状态，可导致肠上皮细胞肿胀、缺血、坏死，导致胃肠黏膜屏障损伤[1]。谷氨酰胺可通过多种作用机制发挥对胃肠道黏膜的保护作用，越来越多的研究表明，谷氨酰胺可改善免疫，维持肠道功能[2]。本文旨在观察谷氨酰胺治疗窒息足月新生儿对其肠道黏膜屏障功能的影响，并探讨其作用机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2012年6月至2013年12月期间，选取55例在余姚市第二人民医院分娩并于出生后24h内诊断为轻度窒息的新生儿，新生儿轻度窒息诊断标准[3]：①皮肤青紫；②呼吸不规律或浅表；③肌张力或肌反射正常；④喉反射存在。按计算机产生的随机数字将55例窒息儿随机分为两组，窒息研究组(n=27)与窒息对照组(n=28)。选取同期在我院分娩的健康新生儿30例为健康对照组。排除标准：①患有先天性胃肠道疾病；②心、脑及肾等重要脏器畸形；③先天性免疫及代谢系统疾病；④严重感染或严重出血。

1.2 治疗方法

①健康对照组：正常喂养；②窒息对照组：采用对症支持治疗，具体包括：积极治疗原发病，保护重要脏器功能，合理选择抗生素控制感染，改善循环，营养支持；③窒息研究组：在对症支持治疗基础上，加用复方谷氨酰胺颗粒(国药准字：H20030947)口服，0.3g·kg-1·d-1，分3次口服，疗程1周。所有入组新生儿喂养均优先母乳喂养，不能母乳喂养者采用人工配方乳喂养。

1.3 观察指标

治疗前(第1d)及治疗后(第3d、第7d)分别测定二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸及超氧化物歧化酶(SOD)水平，采用DAO测试盒检测DAO、采用总超氧化物歧化酶测试盒测定SOD，上述两种试剂盒均由南京建成生物工程研究所提供，采用D-乳酸测试盒(成都博世生物技术)检测D-乳酸，所有操作均严格按照试剂盒说明书进行。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，多个样本两两比较采用t检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组新生儿基线资料比较

3组新生儿胎龄、出生体质量、分娩方式均无显著差异(均P>0.05)，窒息研究组与窒息对照组Apgar评分均低于健康对照组(t值分别为14.032、14.933，均P<0.05)，见表1。

2.2 各组新生儿不同时间血二胺氧化酶、D-乳酸及超氧化物歧化酶比较

窒息研究组与窒息对照组第1d时DAO、D-乳酸及SOD水平与健康对照组比较，具有显著差异(tDAO值分别为10.117、10.817;tD-乳酸值分别为9.554、16.248；tSOD值分别为13.104、12.446，均P<0.05)。在治疗3d、7d时，窒息对照组DAO、D-乳酸及SOD水平与第1d比较无显著变化(P>0.05)。第7d时，窒息对照组DAO、D-乳酸及SOD与健康对照组比较，3项指标均有显著差异(t值分别为10.030、9.811、10.800，均P<0.05)；窒息研究组DAO、D-乳酸及SOD与健康对照组比较，均无显著差异(均P>0.05)。见表2。

注：与健康对照组比较，*P<0.05；与健康对照组比较，**P>0.05。

3 讨论

3.1 二胺氧化酶与肠黏膜屏障关系

肠黏膜屏障包括化学屏障、机械屏障及微生物屏障等，生理情况下，毒素及致病微生物等肠腔内有害物质均可被这些屏障有效阻止，保证机体的健康，当肠黏膜屏障损伤时，肠道通透性增加，易导致肠道感染，严重者可致全身炎症反应(SIRS)或多脏器功能衰竭[4]。新生儿肠道黏膜屏障有其独特性，易因早产、胎盘早剥、围产窒息、细菌感染、贫血及严重缺氧缺血性脑病等多种原因受到损害。其中围产窒息与肠黏膜屏障损伤之间具有必然的联系，而其他高危因素均非肠黏膜损伤的独立危险因素[5]。因此，本研究中选取窒息足月新生儿作为研究对象，消除了混杂因素，揭示窒息足月新生儿肠黏膜的改变。

目前，肠道黏膜屏障损伤的实验室检查有许多方法，但既简单又实用的方法主要有DAO、D-乳酸。DAO广泛存在于哺乳动物黏膜或绒毛上层中，其活性与黏膜细胞内核酸及蛋白质的合成密切相关，健康人群中血DAO含量极微，肠黏膜损伤时可大量释放入血。动物实验表明，新西兰兔缺血1h血DAO水平即显著升高，且持续至缺血后6h[6]。报道显示，急性肠系膜缺血时，血DAO水平升高，瓜氨酸水平降低。大量研究均证实，DAO活性对肠黏膜早期缺血具有较高的临床诊断价值，可作为判断肠黏膜屏障功能损伤的敏感指标[7]。

3.2 D-乳酸与肠黏膜屏障关系

D-乳酸是肠道绝大多数细菌代谢的产物，哺乳动物的正常组织不能产生也不能代谢D-乳酸，因此，健康人群血中D-乳酸含量甚微。在创伤、休克及多种肠道疾病时，肠道内细菌可产生大量D-乳酸，而肠黏膜损伤时，D-乳酸大量释放入血。国内学者制作肠缺血大鼠模型，在缺血后45min时发现血D-乳酸升高，再灌注2h时其水平达高峰[8]。国外学者研究也表明，肠缺血2h时血D-乳酸水平即发生明显改变[9]。此外，脑脊液中D-乳酸水平可判断细菌性脑膜炎，血D-乳酸水平可用于判断肝硬化腹水程度，而尿D-乳酸水平则可反映肾损害程度。鉴于此，目前，许多学者将其作为检测早期肠缺血的一项指标，也将其作为新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)的预的重要预测指标。

3.3 超氧化物歧化酶与肠黏膜屏障关系

肠黏膜中黄嘌呤氧化酶含量丰富，在缺血缺氧时可产生大量线粒体代谢产物即氧自由基，而缺血缺氧使细胞能量代谢发生障碍，清除自由基能力减弱。SOD是一种酶性抗氧化剂，可保护细胞免受正常代谢产生的氧自由基的损伤。而大量自由基产生时，可消耗大量SOD，且SOD活性也受到极大的抑制，使自由基清除进一步受阻。此外，大量氧自由基与生物膜上大分子物质可发生脂质过氧化反应，通过DNA断裂及蛋白质交联变性等多种机制进一步破坏细胞。因此，测定SOD水平可了解机体对氧自由基的清除能力，也可一定程度反映组织损伤。

3.4 谷氨酰胺在新生儿窒息治疗中对其肠屏障功能的影响

对于新生儿肠黏膜屏障损伤，治疗时应积极治疗原发病，在此基础上，对肠黏膜屏障进行修复与保护治疗也至关重要。传统的治疗方法包括应用血管活性药物，胃肠动力药、益生菌、抗生素等。谷氨酰胺是哺乳动物血液中主要的游离氨基酸，其在肝、肾及小肠等器官组织的代谢及各器官之间氨基酸的转运中均发挥着重要作用，此外，还可改善机体代谢，促进氮平衡及调节免疫。谷氨酰胺是一种条件必需氨基酸，在机体遭受应激时，可为机体各组织细胞提供能量，尤其在缺血-再灌注时，补充外源性谷氨酰胺对机体组织细胞的修复至关重要。谷氨酰胺可促进后肠陷窝细胞增生及更新，保持其超微结构的完整性，防止肠黏膜萎缩。近年来，动物实验及临床研究均显示，谷氨酰胺可降低肠道渗透性及维持肠黏膜上皮细胞的完整性[10]。本研究结果显示，窒息对照组及窒息研究组第1d DAO及D-乳酸水平均显著高于健康对照组，SOD显著低于健康对照组，这一结果提示，窒息新生儿与健康新生儿比较，其肠黏膜屏障功能发生明显改变，也提示，血浆中DAO、D-乳酸及SOD三者水平的变化与窒息新生儿肠黏膜屏障功能的改变存在一定关联。本研究结果还显示，在治疗第3d时，窒息研究组DAO及D-乳酸下降、SOD升高，第7d时，窒息研究组DAO及D-乳酸下降、SOD与健康对照组比较无显著差异，而窒息对照组与健康对照组及窒息研究组比较，三项指标均有显著差异。这一结果提示，谷氨酰胺治疗窒息足月新生儿，可降低DAO及D-乳酸水平，提高SOD水平，对改善其肠黏膜屏障功能具有显著的效果。但针对新生儿这一特殊群体的限制，本研究纳入样本量较少，对新生儿中、重度窒息肠黏膜屏障功能的改变及谷氨酰胺的治疗效果等均未证实，仍有待进一步研究。

[1]梁梦凡,王学敏,薛瑛,等.谷氨酰胺对脓毒血症大鼠肠淋巴液抑制RAW264.7细胞分泌功能作用的影响[J].上海交通大学学报(医学版),2012,32(11):1472-1475.

[2]朱翠,蒋宗勇.谷氨酰胺对早期断奶仔猪肠黏膜免疫的调节作用[J].中国畜牧兽医,2011,38(8):10-16.

[3]王裴,赵云,戚华兵,等.泛醇-谷氨酰胺对烧伤大鼠肠道的影响及其量效关系[J].中华烧伤杂志,2013,29(4):338-343.

[4]邓志云,郭光华,杨毅,等.早期肠内谷氨酰胺补给对烫伤大鼠肠黏膜细胞紧密连接的影响[J].世界华人消化杂志,2009,17(20):2031-2036.

[5]耿桂启,黄绍强.谷氨酰胺对大鼠肠缺血/再灌注后肺组织NF-κB表达的影响[J].复旦学报(医学版),2009,36(5):566-568,573.

[6]张旭伟,杭春华.谷氨酰胺对大鼠脑损伤后肠组织炎性信号因子表达的影响[J].中华创伤杂志,2008,24(12):995-998.

[7]Wang Q, Cui M, Yan T,etal. Production of glutamine synthetase in Escherichia coli using SUMO fusion partner and application to l-glutamine synthesis[J].World Journal of Microbiology and Biotechnology,2011,27(11):2603-2610.

[8]赵永华,杨开敏,贾秀艳,等.含有丙氨酰谷氨酰胺的肠外营养对重型颅脑损伤患者肠黏膜屏障的保护研究[J].河北医科大学学报,2014,35(2):136-138.

[9]Do Y K, Muhammad A C, Malcolm L K,etal.Fed-Batch CHO Cell t-PA Production and Feed Glutamine Replacement to Reduce Ammonia Production[J].Biotechnology Progress,2013,29(1):165-175.

[10]陈星,黄宇戈,殷海平,等.谷氨酰胺对窒息足月新生儿肠黏膜屏障功能的影响[J].中华实用儿科临床杂志,2013,28(19):1487-1490.

[专业责任编辑：江 逊]

HER2阳性乳腺小肿瘤治疗或将发生变革

来自《新英格兰医学杂志》(New England Journal of Medicine)的一项最新研究表明，相比于普遍化疗，HER2阳性乳腺小肿瘤采用低强度化疗仍具有良好效果。在单组研究中，406例Ⅰ期乳腺癌患者接受紫杉醇联合曲妥珠单抗靶向治疗后3年无病生存率为98.7%。来自波士顿癌症研究所的高级研究员Eric Winer博士指出，在治疗小肿瘤(≤3cm)时，许多临床医生推荐曲妥珠单抗联合多药化疗的治疗方案，但这可能是有毒的。研究结果表明，使用曲妥珠单抗可以很好的控制小肿瘤，而且仅是使用一个化疗药物。在这项非随机研究中Opyrchal博士观察到许多乳腺癌患者为激素受体(HR)阳性(除了患者本身HER2阳性状态)，即67%的患者要么是雌激素受体阳性,要么是孕激素受体阳性。来自罗斯威尔公立癌症研究所的Opyrchal医学博士指出，该新数据为肿瘤科医生提供了较低强度的治疗，有临床疗效较好的证据，增加了他们的信心。

http://www.univadis.cn/medical-news/86/HER23

Effect of Glutamine on intestinal mucosal barrier function of full-term neonatal asphyxia

MA Xing-juan

(PediatricsDepartment,YuyaoSecondPeople’sHospital,ZhejiangYuyao315400，China)

Objective To investigate the intestinal mucosal barrier function changes and the effect of glutamine (Gin) on intestinal mucosal barrier function among full-term neonates with mild asphyxia. Methods The study included 30 healthy term neonates (healthy control group) and 55 full-term neonates born and diagnosed with mild asphyxia (case group) during the period of June 2012 to December 2013 in Yuyao Second People’s Hospital. The healthy control group was fed with normal pattern. The case group was divided into two groups, asphyxia control group with 28 cases accepting conventional symptomatic and supportive treatment, and asphyxia study group with 27 cases. Based on symptomatic and supportive treatment, oral administration of glutamine compound particles, 0.3g·kg-1·d-1, three times, for one week was additionally given to the asphyxia study group. Breastfeeding was the priority feeding for all of the cases, and artificial feeding with milk formula was provided if breastfeeding was impossible. The levels of DAO, D-lactic acid and SOD were observed before and after treatment. Results The levels of DAO and D-lactate at 1d were significantly higher in asphyxia control group and asphyxia study group than in the healthy control group (tDAOvalue was 10.117 and 10.817, respectively；tD-lactatevalue was 9.554 and 16.248, respectively, allP<0.05), but SOD levels were significantly lower (tSODvalue was 13.104 and 12.446, respectively, bothP<0.05). At 7d the levels of DAO, D-lactate and SOD in asphyxia control group were significantly different from those in the healthy control group (tvalue was 10.030, 9.811 and 10.800, respectively;allP<0.05),but those in asphyxia study group were not statistically different (allP>0.05).Conclusion The intestinal barrier function changes in full-term neonates with mild asphyxia. Additional oral administration of Gin based on conventional therapy can promote the recovery of intestinal mucosal barrier function through a variety of mechanisms.

Glutamine (Gin); mild asphyxia; full-term neonates; intestinal mucosal barrier function

2014-07-25

马杏娟(1972-)，女，副主任医师，主要从事儿科疾病的诊疗工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.01.006

R722

A

1673-5293(2015)01-0013-03