经皮肾镜在腹膜透析置管术中的临床应用

曹建波 张 颖 张 龙 张华贞

(河南省三门峡市中心医院泌尿外科，三门峡 472000)



·经验交流·

经皮肾镜在腹膜透析置管术中的临床应用

曹建波*张 颖①张 龙 张华贞①

(河南省三门峡市中心医院泌尿外科，三门峡 472000)

2007年12月～2012年4月，对27例术前无腹腔手术史的慢性肾衰竭患者，全身麻醉下于脐下2 cm处置5 mm trocar(A)和腹腔镜，左下腹置10 mm trocar(B)，将腹膜透析管全部置入腹腔，自B置入肾镜，经肾镜操作孔置入取石钳，将腹膜透析管体内端固定于膀胱直肠窝或子宫直肠窝，将A处腹腔镜换成抓钳提起腹膜透析管体外端，连同trocar A一起拔出体外，固定后向B处建立皮下隧道引出。所有腹膜透析管均放置成功，无并发症发生。随访6～18个月，平均15.6月，未见漂管、渗漏、堵管、出血及感染等并发症。

腹腔镜； 经皮肾镜； 腹膜透析

腹膜透析是治疗肾功能衰竭(肾衰)的重要手段之一[1,2]。相对于血液透析及肾移植，由于无须特殊设备，操作简单方便，费用相对便宜，可以在家中进行，不必全身肝素化，减少了血源性疾病的传播，同时还可保护残存肾功能，对中分子物质清除效果好及对血流动力学影响小等多种优点，成为慢性肾衰患者肾脏替代治疗的重要方式之一，越来越广泛应用于慢性肾衰竭的治疗。传统的腹膜透析置管方法有开放手术法和盲穿置管法两种[1]。盲穿法因手术切口的限制，不能直视盆腔，凭借术者及患者自身感觉放置，难以准确将透析管放置于合适位置，置管失败率高达10%～22%[2]。近年来，腹腔镜技术逐渐用于放置腹膜透析管[3～6]，不仅可直视下将透析管放置于盆腔最低处，还可将其固定于腹壁，从而降低透析管的漂移率及堵管率[7]。传统腹腔镜技术采用三孔或四孔法[4，6～9]，较多通道增加潜在的出血和渗漏风险。2007年12月～2012年4月，我们采用经皮肾镜技术进行腹膜透析管放置27例，取得了较为满意的疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组27例，男18例，女9例。年龄23～74岁，平均52.7岁。均经肾内科完善肾功能、肾脏彩超、肾穿刺等检查明确诊断为肾功能衰竭。导致终末期肾脏病的原因为慢性肾小球肾炎14例，糖尿病肾病6例，慢性间质性肾炎4例，高血压肾损害2例，孤立肾结石1例。术前血清肌酐698～1673 μmol/L，(1091±242)μmol/L。均无腹腔手术史。术前经泌尿外科、麻醉科、泌尿外科评估无呼吸衰竭、心力衰竭、脑血管意外等全身疾病。

病例选择标准：肾衰需要腹膜透析，无腹腔手术史。

1.2 方法

1.2.1 设备 美国Quinton Instrument Company腹膜透析管套装；德国WOLF F19标准经皮肾镜；德国Karl Storz 5 mm 0°电视腹腔镜。

1.2.2 手术方法 术前常规使用头孢菌素预防感染。喉罩置入全麻(依托米酯、维库溴铵、舒芬太尼诱导，七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼维持)，头低脚高仰卧位，术前常规留置胃管、尿管。脐下2 cm处纵行切口，长约5 mm，气腹针穿刺制造气腹，CO2压力10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入5 mm trocar(A)和腹腔镜探查。将腹透管经体表测量后(A点至脐水平线左侧连线使其距离等于腹膜透析管两个涤纶套之间的距离确定点B)，在腹腔镜监视下于左下腹穿刺置入10 mm trocar(B)，将腹膜透析管经trocar B全部置入腹腔(注意快速置入防止腹腔气体外逸)后马上置入肾镜，经肾镜操作孔置入取石钳，在腹腔镜监视下将透析管移至膀胱直肠窝或子宫直肠窝。自trocar A取出腹腔镜，置入无损伤抓钳。取石钳固定腹膜透析管体内端于膀胱直肠窝或子宫直肠窝，抓钳提起腹膜透析管体外端连同trocar A一起拔出体外(注意连同trocar A一起拔出，单拔透析管无法拔出)，快速夹闭切口A以免腹腔气体外逸，将深涤纶袖套经切口A置入腹直肌前鞘深处，肾镜再次检查透析管深度及其位置，检查腹腔无损伤及出血。取出肾镜，放气腹，取出trocar B。经透析管体外端灌注生理盐水证实引流通畅且无渗漏。将深涤纶袖套用4号丝线固定于腹直肌前鞘深处，向切口B处建立皮下隧道引出。最后丝线缝合切口皮肤一针。

2 结果

27例成功置入腹膜透析管。手术时间16～33 min，平均23.5 min，术中出血<5 ml，全麻清醒回病房后拔除尿管、胃管，开始进食，当日开始小剂量腹膜透析，1周内转为正常剂量腹膜透析。术后均未使用镇痛剂。术后下床活动时间0.5～12 h，(3.2±1.8)h。术后2～4 d出院。正规腹膜透析2周后血清肌酐下降至89～542 μmol/L，(492±143)μmol/L，其中6例正常。随访6～18个月，平均15.6月，未见漂管、堵管、腹透液渗漏、肠穿孔、腹腔内出血及导管感染等并发症。1例术后14个月死于脑血管意外，26例腹膜透析管均正常。

3 讨论

近年来，腹腔镜直视下放置腹膜透析管在国内外许多中心采用。腹腔镜下置管多采用三孔法，一个通道放置腹腔镜，其他通道操作透析管[4]。该法最大的优点是可以在直视下将腹膜透析管置于腹腔内膀胱直肠窝或子宫直肠窝[10～14]。但也存在缺点：①每增加一个通道即增加一个潜在的出血和渗漏风险；②操作程序繁琐、费时。

肾镜广泛应用于肾结石及其他肾脏疾病的检查与治疗，因其具有操作通道可方便器械出入，我们采用肾镜与5 mm腹腔镜结合，通过肾镜操作通道置入取石钳将透析管置入膀胱直肠窝或子宫直肠窝，初步结果显示该方法操作简单，可达到直视下精确定位的要求。本法通过穿刺建立单通道进入腹腔，透析管从皮下隧道引出，腹部切口小，更加符合微创的要求，且十分美观。术后无腹腔内出血、肠穿孔和液体渗漏，虽然未做固定，但无一例发生透析管飘移现象。这与郝世军等[9]的报道一致。术后疼痛轻微，无须使用镇痛药。

综上，我们的初步结果显示：经皮肾镜联合腹腔镜是一种安全可行、定位精确的腹膜透析置管方法，临床应用前景好，但其远期效果仍待进一步研究。但本法仍具有一定局限性，如术中无法固定透析管体内端，既往腹腔手术导致严重粘连应为禁忌。

1 Ozener C, Bihorac A, Akoglu E.Technical survival of CAPD catheter: comparison between percutaneous and conventional surgical techniques. Nephrol Dial Transplant, 2001, 16(9): 1893-1899.

2 Yilmazlar T, Yavuz M, Ceylan H.Laparoscopic management of malfunctioning peritoneal dialysis catheters.Surg Endosc,2001,15(8):820-822.

3 Manouras AJ,Kekis PB,Stamou KM,et al.Laparoscopic placement of Oreopoulos-Zellerman catheters in CAPD patients.Perit Dial Int,2004,24(3):252-255.

4 张瑞青,庄守纠,严海东.腹膜透析的新进展.中国血液净化,2012，11(4)：218-222.

5 程巧云,汤军花,章湘兰.临床路径在腹膜透析置管患者管理中的应用.中华现代护理杂志,2011,17(8):924-926.

6 敖 翔,周巧玲,聂晚年,等.腹腔镜下腹膜透析置管与传统开腹置管的临床对比研究.中国血液净化,2012,11(10):544-548.

7 Dalgic A,Ersoy E,Anderson ME,et al.A novel minimally invasive technique for insertion of peritoneal dialysis catheter.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2002,12(4):252-254.

8 徐 天,臧 潞,谢静远,等.腹腔镜下腹膜透析置管术的疗效及安全性.肾脏病与透析肾移植杂志,2010,19(5):430-434.

9 郝世军,王卫军,李剑锋,等.腹腔镜手术在尿毒症患者腹膜透析治疗中的应用.中国微创外科杂志,2014，14(2)：126-128.

10 郑民华．NOTES与单孔腹腔镜技术的发展现状与展望．中国微创外科杂志，2010，10(1)：18-20．

11 章 俊，汤 殉．腹腔镜技术在腹膜透析感染后再置管中的应用．中国微创外科杂志，2007，7(4)：388．

12 燕 翔，朱 微，蒋春明，等．单孔腹腔镜技术在腹膜透析置管术的应用研究．中国内镜杂志，2010，16(8)：873-875．

13 熊 飞，董骏武，李红波，等．腹腔镜下腹膜透析置管术对术后并发症的影响．中华临床医师杂志(电子版)，2011，5(6)：1724-1725．

14 盛海波．腹膜透析管堵塞移位的解决办法．肾脏病与透析肾移植杂志，2010，19(4)：384-386．

(修回日期：2014-12-03)

(责任编辑：王惠群)

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1009-6604(2015)05-0465-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.023

2014-08-10)

* 通讯作者，E-mail：cjb0427@sina.com

① 血液净化中心