腔镜甲状腺手术中喉返神经的解剖特点*

胡长军 张明敏 郭永忠 王 鹏 丁木拉提 克依木 肖克来提 黄 伟 赵 鹰

(新疆伊犁州友谊医院普外科，伊宁 835000)



·临床研究·

腔镜甲状腺手术中喉返神经的解剖特点*

胡长军 张明敏 郭永忠**王 鹏 丁木拉提 克依木 肖克来提 黄 伟 赵 鹰

(新疆伊犁州友谊医院普外科，伊宁 835000)

目的 探讨腔镜甲状腺手术中喉返神经的解剖特点。 方法 2010年7月～2013年6月，经胸入路腔镜甲状腺手术64例，术中解剖颈段喉返神经42条(右侧31条，左侧11条)，观察并记录与喉返神经相关的解剖标志和特点。 结果除1例因甲状腺乳头状癌(肿块直径2.5 cm)突破包膜中转开放手术外，余63例均获成功。腔镜下用超声刀在甲状腺真假被膜之间进行分离，在甲状腺下动脉深面发现下甲状旁腺(40/42，95%)，在下甲状旁腺深面可发现喉返神经(37/42，88%)，下甲状旁腺可作为寻找喉返神经的解剖标志；喉返神经在甲状软骨后下角恒定入喉(42/42，100%)，在喉返神经入喉前走行较浅(似有出沟抬头入喉之势)紧贴着甲状腺，其上有一条与该神经垂直的血管(V1)位于其表面(42/42，100%)，在气管食管沟疏松结缔组织内有时会发现一条与喉返神经走行平行的血管(V2)(25/42，60%)，该血管深面可发现喉返神经，V1和V2可作为寻找喉返神经的标志。 结论 喉返神经内镜下解剖应注重颈部解剖层次，遵循其与甲状腺下动脉、上下甲状旁腺、甲状腺中静脉、无名血管(V1、V2)及环甲关节处等毗邻的关系，由浅入深、由简单到复杂、由一般到特殊进行解剖。

腔镜甲状腺手术； 喉返神经； 解剖

2001年7月仇明等[1]报道我国首例腔镜甲状腺手术(endoscopic thyroidectomy，ET)。我院2010年7月开展该术式，取得良好的临床效果。甲状腺手术的瓶颈在于喉返神经及甲状旁腺的解剖和保留。截至2013年6月我院共开展腔镜甲状腺手术64例，术中根据病变情况解剖颈段喉返神经，现对手术录像进行回顾性分析，探讨腔镜甲状腺手术中喉返神经的解剖特点。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组64例，女48例，男16例。年龄19～72岁，中位年龄43岁。均无意间发现颈部肿物，无疼痛、呼吸气憋，无声音嘶哑，无饮水呛咳，偶有颈部压迫感。术前B超提示：35例肿物为单发的低回声占位，其中3例有点状强回声，最大直径3.0 cm×2.6 cm；23例为混合型占位，其中2例有强回声斑，实性包块最大直径为3.0 cm×3.0 cm，囊性为4.0 cm×3.0 cm；6例为囊性占位，最大直径5.0 cm×4.0 cm。2例B超提示钙化者行穿刺活检，提示结节性甲状腺肿。术前诊断甲状腺腺瘤51例，结节性甲状腺肿13例。

腔镜下甲状腺手术的病例选择标准：①需要手术治疗的甲状腺良性疾病，如甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿等；②肿块直径以实性不超过3 cm、囊性不超过5 cm为宜；③恶性疾病为相对禁忌证，如甲状腺微小癌，对于其他恶性肿瘤，原发灶位于腺体内，肿块大小不超过2 cm，颈部无肿大淋巴结，无远处转移者可以考虑；④术前行彩超、CT、甲状腺功能，必要时行ECT检查并结合临床特点予以评估，鉴别良恶性病变和判断手术难易；⑤排除有严重心、肝、肺、肾等主要脏器功能不全，不能耐受全麻，及有严重凝血功能障碍者。

1.2 方法

气管插管全麻。仰卧位，肩部垫高，颈部后伸，两腿分开，术者站在病人两腿之间。在两乳头连线与胸骨交叉处正中做1.0 cm纵行切口，左右锁骨下约2～3肋间与目的甲状腺病变构成的相对等边三角形的胸壁处各做左侧胸壁1.0 cm，右侧胸壁0.5 cm横行切口，肾上腺素盐水皮下浸润手术隧道区域，分离棒沿皮下浅、深筋膜间隙穿刺分离，上达胸骨上窝，置入相应trocar、30°腔镜及分离钳、超声刀，CO2压力调至6～7 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。直视下用超声刀建立手术操作空间，上达甲状软骨，两侧至胸锁乳突肌外侧缘。

用超声刀切开颈白线，必要时切断带状肌，显露甲状腺，以术前CT检查作为肿块定位的依据之一。39例肿块位于气管食管沟的甲状腺部分切除及腺叶全切除时，需要解剖喉返神经。先用条状三角拉钩(或颈外用丝线缝吊)拉开带状肌和部分胸锁乳突肌，颈外丝线缝吊腺体，充分暴露甲状腺及其周围疏松结缔组织，也可先切断甲状腺峡部及Berry韧带，再紧贴包膜处理下极血管，在甲状腺真假被膜之间(带状肌与甲状腺之间)进行分离，甲状腺下动脉及中静脉位于此层面内，下甲状旁腺位于甲状腺下动脉深面，在下甲状旁腺深面可发现喉返神经；甲状腺中静脉与上甲状旁腺邻近，上甲状旁腺与喉返神经入喉位置处于相同的平面；喉返神经在甲状软骨后下角恒定入喉，在喉返神经入喉前1～2 cm内有一条与该神经垂直的血管位于其表面，在气管食管沟疏松结缔组织内有时会发现一条与喉返神经走行平行的血管，该血管深面可发现喉返神经。暴露甲状旁腺及颈段喉返神经并加以保护，用超声刀凝切甲状腺病变组织及血管，超声刀操纵杆距离喉返神经>5 mm，切除的标本放在标本袋中取出。生理盐水冲洗手术野，3-0可吸收线缝合颈白线和带状肌，甲状腺残叶(或残腔)留置负压引流管一根从左侧trocar孔引出。

2 结果

术中解剖39例的喉返神经共42条，其中右侧31条，左侧11条。

腔镜下用超声刀在甲状腺真假被膜之间进行分离，在甲状腺下动脉深面可发现下甲状旁腺(40/42，95%)，在下甲状旁腺深面可发现喉返神经(37/42，88%)，下甲状旁腺可作为寻找喉返神经的解剖标志；甲状腺中静脉与上甲状旁腺邻近，上甲状旁腺与喉返神经入喉位置处于相同的平面；喉返神经在甲状软骨后下角恒定入喉(42/42，100%)，在喉返神经入喉前1～2 cm内有一条与该神经垂直的血管(V1)位于其表面(42/42，100%)，在气管食管沟疏松结缔组织内有时会发现一条与喉返神经走行平行的血管(V2)(25/42，60%)，该血管深面可发现喉返神经，V1和V2可作为寻找喉返神经的标志。

除1例因甲状腺乳头状癌(直径2.5 cm)突破包膜中转开放手术外，余63例均获成功。手术时间70～160 min，平均115 min，术中出血量5～50 ml，平均20 ml。术后未出现大出血，术后24小时切口引流量20～100 ml，平均50 ml。术后住院时间4～8 d，平均6 d。1例右侧甲状腺乳头状癌行右侧腺叶+峡部切除术后，轻度喉返神经麻痹症状，行激素、营养神经治疗3个月后恢复，无永久性损伤。声带麻痹发生率2.4%(1/42)。术后病理检查：结节性甲状腺肿34例，甲状腺腺瘤27例，甲状腺乳头状癌3例(其中2例为微小癌，1例为甲状腺乳头状癌，6区淋巴结0/6转移，分期为T2N0M0)。

3 讨论

腔镜甲状腺手术因颈部无瘢痕和美容效果，在临床上已较广泛开展。组织结构特殊的位置关系可以指导手术安全施行，避免损伤重要的结构。手术空间为人工所建，解剖需遵循颈部自然的层面和解剖标志。我们采取经胸入路腔镜下解剖喉返神经42条，体会如下：

(1)胸前壁浅筋膜与胸大肌筋膜之间有一疏松的筋膜间隙，胸前壁操作层面位于此间隙内。颈阔肌与颈前深筋膜浅层之间有一疏松间隙，颈前操作位于此间隙，胸前壁的胸大肌筋膜与颈前的深筋膜浅层为一连续的筋膜层面，我们将胸前和颈前的操作空间分开后，在压力为6～7 mm Hg CO2辅助下，将甲状腺区域的操作空间完全暴露。

(2)腔镜下正确使用超声刀在甲状腺真假被膜之间进行分离，利用内镜的放大效果和清晰的手术视野，戒急戒躁，认真仔细地解剖甲状腺组织周围重要的结构，如甲状腺下动脉，下甲状旁腺，甲状腺中静脉，上甲状旁腺及无名血管(V1、V2)。下甲状旁腺及无名血管(V1、V2)可作为寻找喉返神经的标志，与秦建武等[2]报道的一致。

(3)甲状腺手术中是否常规解剖和显露喉返神经，目前仍有争论[3，4]。Jatzko等[5]报道解剖分离喉返神经，声带麻痹发生率为2.7%，未解剖该神经组的发生率为7.9%。本组解剖喉返神经42条，声带麻痹发生率2.4%。腔镜甲状腺手术虽缺乏手的触觉指导作用，但具有腔镜的放大作用和清晰的术野，腔镜下显露喉返神经才能更好地进行保护，所以我们认为术前通过影像资料评估，病变位于气管食管沟与喉返神经关系密切的病例主张术中显露和保护喉返神经以降低损伤率，术中显露该神经不仅可以保护，而且对于多发肿物、较大肿物或恶性肿物切除范围的完整性均具有重要的意义，同时解剖喉返神经后可了解该神经有无损伤，对于术后患者出现声嘶的原因判断具有较直接的意义。

(4)熟练腔镜下的操作技巧，正确使用超声刀，保持组织结构清晰，必要时中转开放手术。与开放甲状腺手术预防喉返神经损伤相似，应注意术野的良好暴露、辨认正确的解剖层次、预防出血和出血时正确处理。在喉返神经区域使用超声刀时，选择钝性剥离为主并保持与神经的距离>5 mm，同时保持超声刀操纵杆的清洁和低温。对于粘连较重、肿瘤和腺体较大、出血难以控制、解剖层次不清、操作空间小等增大喉返神经及甲状旁腺解剖的复杂性时，应以预防并发症为重，及时中转开放手术[5，6]。

开放手术解剖学研究已较深入和透彻，而腔镜下手术方法[7]及解剖学研究刚刚开始，在手术中应重视对解剖的观察，避免并发症发生。

1 仇 明,丁尔迅.颈部无疤痕内镜甲状腺腺瘤切除术一例.中华普通外科杂志,2002,17(2):127.

2 秦建武,黑 虎,张松涛,等.腔镜辅助甲状腺切除术中喉返神经的显露及保护.肿瘤研究与临床杂志,2010,12(22):804-805.

3 张海添,陆云飞,廖清华,等.甲状腺手术中显露喉返神经价值的Meta分析.中华普通外科杂志,2005,20(4)：204-206.

4 李明忠，田 夫，黄 强，等.经胸乳途径腔镜甲状腺切除术30例报告.中国微创外科杂志，2010,10(5)：468-469.

5 Jatzko GR,Lisborg PH,Muller MG,et al.Recurrent nervepalsy after throid operations: principal nerve identificate and a literature review.Surgery,1994,115(2):139-144.

6 徐德龙,许家鹏,刘宁青,等.腔镜下甲状腺切除术中喉返神经的显露和保护.医师进修杂志,2005,28(10):43-44.

7 刘池拽，师天雄，邓建伟，等.腔镜下治疗甲状腺癌17例随访分析.广东医学，2010,31(17)：2282-2283.

(修回日期：2015-01-03)

(责任编辑：王惠群)

新疆伊犁哈萨克自治州科技计划课题(编号：YLZkj2012-02)

R653

A

1009-6604(2015)05-0438-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.016

2014-12-08)

** 通讯作者，E-mail：ap5507@sina.com