输尿管镜扩张法和钬激光内切开法治疗输尿管狭窄

蒋少华 余 良 孙 航 周春辉 孙 文 吕晓辉

(解放军第三医院泌尿外科，宝鸡 721004)



·临床论著·

输尿管镜扩张法和钬激光内切开法治疗输尿管狭窄

蒋少华*余 良 孙 航 周春辉 孙 文 吕晓辉

(解放军第三医院泌尿外科，宝鸡 721004)

目的 探讨输尿管狭窄2种腔内治疗方法的选择和疗效。 方法 2010年6月～2013年12月对46例输尿管狭窄根据术中观察狭窄的程度，结合术前静脉尿路造影(introvenous urography，IVU)和CT泌尿系成像(CT urography，CTU)，选择输尿管镜直接扩张法(狭窄程度较轻者)或钬激光内切开法(狭窄程度重、狭窄长度长，或术中输尿管镜扩张困难者)，术后留置输尿管支架管，1～2个月后拔除。 结果 46例手术均顺利完成，无输尿管撕脱、严重出血等并发症。42例临床治愈(其中输尿管镜扩张17例，钬激光内切开25例)，B超显示42例肾积水均减轻，肾集合系统分离由术前(3.64±0.83)cm降至术后(1.96±0.58)cm(t=10.111，P=0.013)；IVU和CTU显示狭窄近段输尿管扩张减轻，由术前(16.9±1.5)mm减少为术后(9.5±1.0)mm(t=25.079，P=0.000),输尿管狭窄段增宽,由术前(2.1±0.3)mm增宽到术后(5.1±0.4)mm(t=-37.371，P=0.000)。 结论 根据输尿管狭窄不同程度和长度，以及术中操作的实际情况，合理选择镜体直接扩张法或钬激光内切开法治疗输尿管狭窄可取得良好的效果。

输尿管狭窄； 输尿管镜； 钬激光； 内切开

输尿管狭窄在临床上并不少见，腔内治疗方法主要包括输尿管镜扩张、球囊扩张、电切、冷刀切开和钬激光内切开法等。2010年6月～2013年12月，我科针对输尿管狭窄的具体情况，选择性应用输尿管镜扩张法和钬激光内切开法治疗46例输尿管狭窄，取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组46例，男32例，女14例。年龄19～52岁，平均32岁。病程10 d～2年，中位数1个月。46例均有腰、腹痛症状。均常规行泌尿系B超，了解肾积水程度和肾皮质厚度，静脉尿路造影(IVU)了解输尿管狭窄部位和狭窄程度，35例行CT泌尿系成像(CTU)了解狭窄情况。输尿管上段狭窄12例，中段狭窄5例，下段狭窄21例，肾盂输尿管连接部狭窄8例，狭窄长度(1.2±0.7)cm。B超均显示有肾积水，肾集合系统分离(3.64±0.83)cm。IVU显示轻度、中度和重度肾积水分别为15、22、9例。血尿素氮平均6.7 mmol/L (4.8～12.6 mmol/L，我院正常值：1.7～8.3 mmol/L),血肌酐平均89 μmol/L(64～185 μmol/L,我院正常值：44～133 μmol/L)。

病例选择标准：腰、腹痛等症状明显，影像学检查明确存在输尿管狭窄，中重度肾积水，狭窄近段输尿管明显扩张，肾功能受损，合并输尿管结石等。

排除标准：输尿管肿瘤、输尿管狭窄段长度>2 cm，腔静脉后输尿管，泌尿系结核和活动性感染，输尿管闭锁，异位血管压迫输尿管等。

1.2 方法

采用Wolf F8.0/9.8硬性输尿管镜，钬激光碎石机(以色列Lumenis，频率10～30 Hz，脉冲能量2～3 J)，0.038 英寸进口斑马导丝，进口输尿管支架管(F5～F6)。连续硬膜外麻醉，取截石位。通过斑马导丝引导下置入输尿管镜，镜下根据狭窄的程度，结合术前IVU和CTU显示的狭窄长度和程度，术中决定行输尿管镜硬性直接扩张，或钬激光内切开狭窄部位。

19例术中见狭窄程度相对较轻(管径不低于正常段管腔的30%)，黏膜色泽较红润，管壁略有弹性，无输尿管息肉、结石等，能顺利通过斑马导丝，采用输尿管镜体直接扩张。22例术中见狭窄部位狭窄程度重(管径<正常段管腔的30%)，部分呈针眼大小，通过斑马导丝困难，局部黏膜僵硬苍白，或息肉样增生，结合术前IVU和CTU情况显示狭窄程度较重或狭窄段较长，选择钬激光内切开法，行全层切开，切至见到输尿管外脂肪组织。5例术中见输尿管狭窄程度较轻(管径不低于正常段管腔的30%)，先试行输尿管镜体扩张，但扩张中遇阻力较大，为避免产生输尿管撕脱等严重并发症，改为钬激光内切开。术后均留置输尿管支架管，1～2个月后拔除。

1.3 随访

术后1、3、6、12个月各随访1次，随访内容包括患者症状，B超肾积水程度，行IVU或CTU检查观察输尿管狭窄程度，狭窄近段输尿管扩张情况，造影剂排泄通畅情况等。临床治愈的标准:腰、腹痛症状消失，无明显感染症状，影像学检查显示肾积水明显好转,输尿管扩张减轻,狭窄段增宽[1]。

2 结果

46例手术顺利，无输尿管撕脱、严重出血等并发症。手术时间10～45 min，平均28 min。46例随访7～12个月，平均9.2月。42例临床治愈，17例采用输尿管镜扩张，25例钬激光内切开；术后IVU或CTU显示，37例输尿管狭窄段明显增宽，由术前(2.1±0.3)mm增宽到术后(5.1±0.4)mm(t=-37.371，P=0.000)，狭窄近段输尿管扩张程度明显减轻，由术前(16.9±1.5)mm减少为术后(9.5±1.0)mm(t=25.079，P=0.000)，造影剂排泄通畅；B超示42例肾积水均不同程度减轻，肾集合系统分离由术前(3.64±0.83)cm降至术后(1.96±0.58)cm(t=10.111，P=0.013)。4例术后腰痛症状无缓解或加重，复查B超提示肾积水较术前无改善，IVU显示狭窄梗阻无明显变化，该4例均为肾盂输尿管连接部狭窄，术后3～6个月改行开放肾盂成形术，继续随访半年，腰痛症状减轻，IVU示肾盂输尿管连接部梗阻解除。

3 讨论

目前，对输尿管狭窄的微创治疗方法，主要包括输尿管镜扩张、球囊扩张、电切、冷刀切开、激光内切开以及腹腔镜手术等。具体采用哪种方法，应视具体病情而定。

球囊扩张治疗良性输尿管狭窄已屡见报道，取得满意的治疗效果，但由于球囊扩张器价格较昂贵，器械易损坏，重复利用率低，一定程度上限制该项技术的应用[2]。对输尿管狭窄段较短，狭窄程度较轻的患者，采用输尿管镜体直接扩张可以取得良好的效果[1]。我们根据术前检查和术中输尿管镜下情况，对19例输尿管狭窄相对较轻者采用输尿管镜直接扩张法，其中17例有效，说明只要选择合适的病例，输尿管镜直接扩张法仍可作为治疗输尿管狭窄的有效方法。但需要注意的是，此方法要求手术医师具有丰富的经验，扩张力量要使用得当，切忌暴力扩张。我们体会由于硬性输尿管镜体的尖端较细，向尾端渐次增粗，如果强行暴力扩张，容易引起输尿管撕脱这一严重并发症。如果术中遇到输尿管镜体扩张较困难，应及时果断改为钬激光内切开或其他方法。另外，我们体会如果在扩张过程中，对轻微的输尿管黏膜撕脱，只要发现及时，立即终止手术，置入输尿管支架管，留置2个月，一般不会出现严重并发症。

钬激光为脉冲式激光，具有组织穿透性浅、脉冲持续时间短、切割精度高，可用于精确的外科切割和止血，已被广泛应用于输尿管狭窄的治疗，特别对合并输尿管息肉、结石的输尿管狭窄患者钬激光更具有优势。目前，在输尿管狭窄的治疗上，钬激光被推荐为一线治疗方法[3]。应用钬激光进行切开时，有时会由于切割范围过大，深度过深，导致局部瘢痕增生、狭窄复发[4]。钬激光内切开要求切透输尿管全层，有损伤输尿管周围血管导致大出血的风险。故使用时既要切透输尿管全层，又要避免过度切开，并掌握好切开的范围。Gnessin等[5]认为钬激光内切开治疗输尿管狭窄在输尿管狭窄长度>1 cm或狭窄部缺血的情况下，有效率明显下降。可见，钬激光内切开治疗输尿管狭窄有其不足之处。本研究根据具体的输尿管狭窄程度和狭窄长度，合理选择输尿管镜体直接扩张法或钬激光内切开法，利用2种治疗方法的优点，同时避免过度采取钬激光内切开而导致瘢痕增生狭窄复发，取得了良好的效果，值得在临床中借鉴。

1 赵永斌，张利朝，张长征，等.输尿管镜腔内治疗输尿管狭窄的临床分析.中国微创外科杂志，2012，12(4)：331-333.

2 姜 涛，倪少斌. 球囊扩张器在国内泌尿外科的应用.中华临床医师杂志(电子版)，2012，6(5)：1260-1261.

3 赵永斌，胡为列，吕 军，等.输尿管镜下钬激光碎石术中并发输尿管穿孔原因及对策.中国内镜杂志，2008，14(2)：125-127.

4 王 荣，章小平，王雪刚，等.输尿管镜下钬激光治疗输尿管狭窄24例疗效分析(附视频).中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2013，7(5)：31-33.

5 Gnessin E, Yossepowitch O, Holland R，et al. Holmium laser endoureterotomy for benign ureteral stricture: a single center experience. J Urolog,2009,182(6):2775-2779.

(修回日期：2014-11-06)

(责任编辑：李贺琼)

Ureteroscopic Dilation or Holmium Laser Endoureterotomy for Ureteral Stricture

JiangShaohua,YuLiang,SunHang,etal.

DepartmentofUrology,People'sLiberationArmyNo. 3Hospital,Baoji721004,China

Correspondingauthor:JiangShaohua,E-mail:jiangshaohuayl@sohu.com

Objective To investigate the selection and efficacy of endoscopic methods for the treatment of ureteral stricture. Methods Clinical data of 46 patients with ureteral stricture were analyzed retrospectively. Based on the stricture extent displayed under ureteroscope and the stricture radiography of introvenous urography or CT urography, either ureteroscopic dilation (for mild stricture) or holmium laser endoureterotomy (for severe stricture, long stricture, or difficulty of ureteroscopic dilation) was carried out. Results All the patients received operation successfully, and no severe complications were observed. Forty-two patients were clinically cured, including 17 patients undergoing ureteroscope dilation and 25 patients undergoing endoureterotomy. Ultrasonic examinations showed relieved hydronephrosis in these 42 patients. The separation of the renal collecting system was reduced from (3.64±0.83) cm to (1.96±0.58) cm (t=10.111,P=0.013). IVU and CTU showed the proximal dilated ureter was reduced from (16.9±1.5) mm preoperatively to (9.5±1.0) mm postoperatively (t=25.079,P=0.000). The stricture segment was dilated from (2.1±0.3) mm to (5.1±0.4) mm (t=-37.371,P=0.000). In the ureteroscopic dilation patients, 17 cases (89.5%) were cured clinically. In the endoureterotomy patients, 25 cases (92.6%) were cured. Conclusion Based on the stricture extent and the stricture length, as well as specific operational conditions, proper selection of dilation or endoureterotomy for ureteral stricture could achieve good outcomes.

Ureteroscopy; Ureteral stricture; Holmium laser; Endoureterotomy

R693+.2

A

1009-6604(2015)05-0428-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.013

2014-06-04)

* 通讯作者，E-mail: jiangshaohuayl@sohu.com