老年心律失常患者常用治疗药物分析

付红梅

综 述

老年心律失常患者常用治疗药物分析

付红梅

老年心律失常患者通常无症状, 目前尚未确定这类患者的治疗指征。治疗缓慢性心律失常的药物, 一般为增强心肌的自律性和加快传导的药物, 如拟交感神经药、迷走神经抑制剂等；治疗快速性心律失常的药物选用抑制自律性、延长不应期和减慢传导的药物。研究证明索他洛尔比丙米嗪、美西律、吡美诺、普鲁卡因胺、普罗帕酮和奎尼丁等6个药物更能有效预防患者死亡和恢复正常节律。

老年心律失常；常用药；注意要点

老年人常常发生心脏自律性异常或由传导阻滞引起的心律失常, 常见的警示性指标有头晕、心悸和晕厥。使用β阻滞剂、地高辛、维拉帕米、地尔硫卓、胺碘酮和其他抗心律失常药, 均可能加重病情。现对老年心律失常患者常用治疗药注意要点进行分析。

1 心律失常常用药物

1.1 Ⅰ类(膜稳定剂) 抑制快钠通道钠离子内流, 因而主要作用于心房肌、心室肌和浦氏纤维, 减慢“4”相自动除极的速率, 降低自律性；减慢“0”相动作电位最大上升速率,降低传导速率。根据对动作电位时程的影响进一步分3类。Ⅰa类延长动作电位时间。对钠通道作用强度中等, 对房性和室性心律失常均有效。药物有奎尼丁、普鲁卡因酰胺、丙吡胺、安他唑啉、吡美诺、常咯啉、阿义马林等, 用于危及生命的心律失常, 当治疗效益大于可能带来的危害时才使用[1]。使用中 QRS波增宽≥25％, QT间期延长≥50％, 宜减量或停用。Ⅰb类缩短动作电位时间。对钠通道作用强度弱于Ⅰa类。对室性心律失常有效, 对房性心律失常一般无效,对传导基本没有影响。药物有利多卡因、美西律、苯妥英、妥卡胺、卡马西平和安搏律定等, 利多卡因是室速急诊的首选用药；苯妥英适用于洋地黄过量或低钾诱发的室早、室速。Ⅰc类不改变动作电位时间。

1.2 Ⅱ类(β受体阻滞剂) 抑制β受体、阻断交感神经系统, 交感神经兴奋可以加快“4”相自动除极的速率, 而减慢动作电位“4”相自动除极速度, 抑制窦房结、房室交界区和异位起搏点的自律性；减慢传导；相对延长有效不应期。β受体阻滞剂用于控制心房颤动、房扑心室率、冠心病、心肌梗死后室性早搏的长期治疗, 提高室颤阈值, 降低某些致命性室性心律失常的猝死率。药物有普萘洛尔、吲哚洛尔、阿替洛尔、美托洛尔和艾司洛尔等。

1.3 Ⅲ类(动作电位延长剂) 延长动作电位时程及有效不应期, 对传导影响较轻。其机制通常是抑制动作电位“2”、“3”相的钾离子通道, 一些新制剂可能是激活平台期的钠通道而延长动作电位时间。药物有胺碘酮、溴苄铵、索他洛尔、倍他尼定等。

2 常用药注意要点

2.1 地高辛 地高辛能有效控制房性心动过速的心室率。如果患者有快速的心室反应和稳定的血流动力学, 在电生理仪的监视下可给予负荷剂量的地高辛。负荷剂量可根据患者体重计算(8～12 μg/kg静脉注射或口服10～15 μg/kg)。治疗时注意观察患者心室率是否减慢以及识别早期中毒症状, 如房室结性心动过速。因为地高辛主要由肾脏消除, 老年患者肾小球滤过率降低, 清除率减慢, 维持剂量应降低, 有时可降到62.5 μg/d。

老年患者应用地高辛毒性反应发生率达20％。肾损害以及合用奎尼丁是引发老年患者毒性反应的重要因素。肾损害和心脏病在老年人中较常见, 可显著增加地高辛的毒性。心脏外的毒性反应包括食欲不振、恶心、呕吐、定向障碍、视觉紊乱和幻觉。心脏毒性表现为自律性增加和传导阻滞[2]。引发地高辛心脏毒性的其他因素包括电解质紊乱(如低血钾、低血镁)、甲状腺功能减退、肺源性心脏病以及药物的相互作用。奎尼丁、维拉帕米和胺碘酮能增加地高辛的血浆浓度,地高辛与其中任何一个合用, 剂量必须降低50％。

2.2 钙拮抗剂 静脉注射钙拮抗剂维拉帕米、地尔硫卓治疗室上性心动过速, 比地高辛能更快更有效地控制急性心房颤动引起的快速心室反应, 但必须严密监视血压变化。心脏损害患者可能引起严重负性肌力作用。长期治疗心房颤动,维拉帕米是地高辛良好的代用品, 而且对运动耐受也有很好的作用。地尔硫卓也能有效控制心室率, 负性肌力作用比维拉帕米弱。地高辛、维拉帕米和地尔硫卓均应慎用于有房室传导阻滞的老年患者。

2.3 Ⅰ型抗心律失常药 Ⅰ型抗心律失常药物包括奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺、利多卡因、美西律、妥卡尼等。奎尼丁主要由肝脏代谢, 约20％以原形由肾脏排泄, 老年患者清除率降低, 半衰期延长。常见的不良反应有恶心、腹泻、耳鸣、听力下降、意识模糊、晕厥和低血压。奎尼丁预防心房颤动作用中等, 据报道有增加死亡的危险。普鲁卡因胺在肝脏转变为活性代谢物 N-乙酰普鲁卡因胺, 两者均由肾脏排泄。由于老年人肾功能减退, 奎尼丁和普鲁卡因胺起始剂量均应降低, 并根据血药浓度调整剂量。普鲁卡因胺长期大剂量用药, 可引起严重的红斑狼疮综合征, 老年患者关节炎、胸膜炎和腹痛等症状不易很快被识别。

利多卡因是治疗各种室性心律失常的速效药物。充血性心力衰竭、心肌梗死和肝病使利多卡因的肝脏消除减少。利多卡因消除不随年龄增加而改变, 但是血浆半衰期延长。70岁以上不良反应发生率为8％左右, 而50岁以下为4％。常见的中枢神经系统不良反应有意识模糊、嗜睡、头晕和惊厥。老年患者应用利多卡因剂量应减少50％, 尔后再根据其血浆浓度进行调整。美西律和妥卡尼也常用于室性心律失常, 美西律的药动学不随年龄改变, 而妥卡尼代谢率随年龄增加而降低。

2.4 Ⅱ型抗心律失常药 包括非选择性β阻滞剂普萘洛尔、选择性β1阻滞剂美托洛尔和部分激动作用β阻滞剂吲哚洛尔。β阻滞剂能减少心肌梗死后由心律不齐引起的患者暴死, 此作用对心室功能受损的患者最为明显。

2.5 Ⅲ型抗心律失常药 包括索他洛尔和胺碘酮。β阻滞剂索他洛尔高剂量对室性心动过速有效, 部分由肾脏清除,在老年患者中消除显著降低。胺碘酮能有效治疗心房颤动和室性心动过速, 其药动学与年龄的关系尚不清楚。胺碘酮可加重窦性心动过缓, 应慎用于老年患者, 但较少引起老年患者的传导阻滞[3]。老年患者常见的不良反应有甲状腺功能减退。由于不良反应的资料有限, 建议老年患者使用剂量为100～200 mg/d。

[1]杨波, 宋丽秋, 谷海燕.5种常用抗心律失常药物致老年患者缓慢性心律失常分析. 吉林医学,2003,23(4):333-334.

[2]郝建红, 范本杰.老年心律失常临床特点及治疗.中国当代医药,2009,16(18):79.

[3]师卿杰.胺碘酮治疗老年室性心律失常患者最佳剂量临床分析.医学理论与实践,2007,20(11):1275-1276.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.06.198

2014-11-17]

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