肝硬化性肾小球疾病的临床分析

张振英

肝硬化性肾小球疾病的临床分析

张振英

目的探讨肝硬化性肾小球疾病的临床治疗方法及效果。方法对10例肝硬化性肾小球疾病患者的临床治疗方法进行分析。结果10例膜增生性肾小球肾炎患者,8例应用强的松,3例同时应用血浆置换, 经过治疗患者临床症状均改善,5例肾功能恢复正常,1例进步,2例无效,2例未治疗而恶化。结论肝硬化性肾小球疾病为肝硬化的一个并发症, 多数肾功能保持正常而不进展至终末期肾衰, 可能与病程短有关。

肝硬化；肾小球疾病；临床分析

肝硬化患者, 可伴有肾小球的病变, 该研究开始于肝硬化患者的尸体解剖。最初发现肝硬化患者肾小球可有硬化,称之为肝硬化性肾小球硬化症。随后研究发现, 肝炎后肝硬化、乙醇性肝炎、胆汁性肝硬化及血吸虫病性肝硬化均可引起肾脏病变, 肾脏病变中肾小球肾炎多见, 有学者称之为肝硬化性肾小球肾炎。现对2010年1月～2013年12月收治的肝硬化性肾小球疾病的临床病因表现及治疗进行分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取临床收治的肝硬化性肾小球疾病患者10例, 均为膜增生性肾小球肾炎患者, 其中男6例, 女4例。年龄29～68岁, 平均年龄43岁。

1.2 治疗方法 对症支持与护肝治疗是本病的基本治疗原则。针对基础肝脏疾病进行治疗, 同时保护肝功能, 避免肝毒性因素。若临床出现肾功能急骤恶化或肾病综合征者, 可予以适当治疗。

2 结果

10例膜增生性肾小球肾炎患者,8例应用强的松,3例同时应用血浆置换, 经过治疗患者临床症状均改善,5例肾功能恢复正常,1例进步,2例无效,2例未治疗而恶化。

3 讨论

肾在血液动力学和免疫机制方面有密切联系, 因而肝硬化时可激发多种肾脏病变, 肝硬化是一个慢性病理过程, 临床分为代偿期与失代偿期, 在任何一期均可出现肾脏病变,包括肝炎病毒相关性肾小球肾炎、肝硬化性肾小球疾病、肾小管酸中毒、肝肾综合征以及胆汁性肾病等[1]。目前肝硬化性肾小球疾病的病因和发病机制, 尚未完全阐明, 一般认为与门脉高压、免疫球蛋白A(IgA)肠肝循环异常及免疫复合物清除障碍有关。门脉性肝硬化存在门脉高压与侧支循环的建立, 致使肠道分泌分泌型IgA(sIgA)减少, 局部的黏膜免疫屏障受到破坏, 大量毒素与抗原可能绕过肝脏枯否氏细胞的吞噬、处理而直接入血, 刺激免疫应答, 出现广泛的免疫反应, 致使血清中的IgA及其他免疫球蛋白、补体增加, 同时,由于肝脏网状内皮系统功能减弱, 多聚IgA及循环免疫复合物清除减少, 在循环中持续存在, 沉积于肾小球系膜, 激活补体产生免疫损伤, 形成肾小球病变。终末期肝病患者常伴有血免疫球蛋白G(IgG)、IgA及免疫球蛋白M(IgM)与循环免疫复合物的升高, 补体水平的降低, 可能与肾脏内Ⅲ型超敏反应导致补体消耗有关, 这是免疫性肾损伤的基本环节。四氯化碳诱导的肝硬化大鼠模型中, 可发现肾脏IgA肾病样改变；其他如结扎胆管或肝叶切除甚至血吸虫性肝硬化动物模型也可诱导IgA肾病, 这也提示肝脏对免疫性物质尤其IgA及循环免疫复合物的处理有重要意义。另有研究证实, 肝叶切除大鼠注射同位素标记的多聚IgA后, 肾脏的沉积明显增加。引起肝硬化的病因很多, 我国以病毒性肝炎为主, 因此,肝炎病毒相关的免疫复合物介导的免疫过程也与该病有关,肾小球基底膜内病毒颗粒抗原碎片直接沉积, 引起局部免疫复合物形成而导致肾脏损伤。病毒抗原也可与其相应抗体形成循环免疫复合物, 在肾小球基底膜内被捕获而沉积, 诱发炎症过程, 由此引起不同程度的肾脏病变。

肝硬化性肾小球病变归纳为：系膜区基质增多；系膜区及毛细血管壁有电子致密物沉积；系膜区及某些沉淀物中出现圆形稀疏区域；系膜区有IgA、补体C3的沉积, 也可伴有IgM。不同时期可有不同改变, 早期可只有肾小球硬化而无沉积物, 后期可出现典型改变[2]。根据肾小球内有无增殖性损害, 将肝硬化性肾小球肾炎分成量型：凡无明显增生性病变者, 多无蛋白尿, 少数可出现镜下血尿；若出现毛细血管内或毛细血管外增生性病变者, 临床可出现急性肾炎的表现,如明显的蛋白尿、血尿与高血压, 严重者出现低蛋白血症与水肿, 甚至逐渐进入慢性肾功能不全。

肝硬化以酒精性为主, 我国以病毒性肝炎后为主, 故免疫机制在后者发病中作用更重要。肝硬化性肾小球硬化占50％左右, 光镜下见系膜区轻度扩张, 系膜细胞增多, 基膜分层双轨样改变, 可有足突融合与破坏, 系膜基质中出现嗜锇性颗粒、蛋白样物质或不规则黑色颗粒；电镜下系膜区可见电子致密物, 系膜细胞与内皮细胞肥大、系膜插入, 内皮下区域增宽, 致密物颗粒状沉积；荧光检测以IgM为主, 可有IgG、IgA, 补体C3、Clq常见。近端小管内有玻璃样小滴。肝硬化性肾小球硬化与肝硬化性IgA肾病(IgAN)之间的关系未明, 有学者认为是同一机制的不同环节。除了肝硬化性IgAN、肝硬化性肾小球硬化外, 膜性肾炎、新月体肾炎、膜增生性肾炎及毛细血管内增生性肾炎也可出现, 但病变可互相转变。

大约10％肝硬化患者可出现血尿和(或)蛋白尿, 儿童肝移植患者可出现100％肾脏受累。本病75％为隐匿性, 无临床肾病表现；25％出现肾炎或肾病范围的蛋白尿。肾功能可出现减退, 但多由血流动力学异常所致, 非肝硬化性肾小球病变直接导致。轻度高血压不少见。肝硬化病例9.2％的患者出现尿异常, 肾病综合征者为1.6％。肝硬化患者多有免疫球蛋白升高, 部分患者伴有补体下降, 冷球蛋白血症不少见。血尿以镜下血尿为主。该病在临床上大多呈隐匿经过,故诊断较难, 而且该病又随病程迁延而进展, 故早期诊断十分必要。因此, 肝硬化者一旦出现蛋白尿、血尿、管型尿时应该考虑该病[3]。肝硬化性肾小球疾病诊断以临床为主, 必要时可行肾穿刺活检, 但有时肾穿病理无特异性改变。

肝硬化性肾小球疾病为肝硬化的一个并发症, 多数肾功能保持正常而不进展至终末期肾脏衰竭, 可能与病程短有关。肝硬化作为内科重症疾病, 其预后与并发症有关。

[1]王海燕.肾脏病学.第2版.北京：人民卫生出版社,1996:457.

[2]Nochy D, 沈洁.肝脏疾病过程中的肾小球肾病.国外医学(内科学分册),1980(4):151.

[3]李延青, 王凯.肝硬化性肾小球病变.山东医药,1992(5):48-49.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.06.030

2014-12-02]

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