医保总额预付制应用的思考

黄星云

医保总额预付制应用的思考

黄星云

简述了医保总额预付制的概念及利弊，从医保经办机构、医疗机构两个层面提出医保总额预付制应用的思考，认为实行总额预付制下复合付费方式，调整好指标定额与实际需求关系，可保障医保基金安全运行。

医保付费方式改革；总额预付制； 总额控制

2012年人力资源社会保障部、财政部、卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）中明确指出，基本医疗保险付费总额控制的任务目标是：在所有统筹地区范围内开展总额控制工作，合理确定统筹地区总额控制目标，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，建立“结余留用、超支分担”激励约束机制，控制医疗费用过快增长。因此，了解医保总额预付制的特点，思考其应用过程中的问题，有利于基本医疗保险付费总额控制目标的实现。

1 医保总额预付制的优缺点

医保总额预付制是指医保经办机构以一定时期内定点医疗机构服务提供量和医疗费用实际发生情况为基础，根据参保人数、就诊总人次数、次均门诊（住院）费用、医保统筹基金支付比例等指标测算、预拨定点医疗机构年度统筹补偿控制总额，实行“总额控制、包干使用、结余留用、超支分担”的支付方式［1］。

1.1 优点

一是通过“总额控制、包干使用”，并建立“结余留用、超支分担”的激励约束机制，可促使医疗机构适应付费制度改革，建立健全与总额预付制相适应的管理制度，提升管理内涵，控制医疗费用快速增长。二是我国大部分统筹地区总额预付制测算均以次均费用作为基本定额标准，同时考虑其他费用增长系数或服务量增长数来计算［2］，因此，医疗机构作为医保付费方式改革的主要载体，在总额预付下精细化医保各项指标，加强对各项指标的监控管理，可对总额预付制实施起到积极促进作用。三是医保经办机构按核定预算额度向医疗机构支付费用，总额控制，年终清算时结余留用、超支分担，费用结算简便易行。

1.2 缺点

一是患者就诊产生医保非自付费用需要由医疗机构垫付，如果这部分费用超出总控指标，则存在给付风险；此外，由于承担着控制医疗费用增长的压力，造成医疗机构存在倾向于选择收治费用较低患者、拒收重症患者或诱导患者使用自费项目的现象，因盲目节约成本导致了患者负担加重，医疗方案实施受到限制，合理医疗服务减少。二是由于总控指标限额测算复杂，涉及诸多因素，如人口老龄化、科技创新、医院规模扩大等等，而医保经办机构测算体系和方法相对简单，难以达到合理测算，造成医保经办机构下达指标额度与医疗机构实际需求存在差异，不利于总额预付制的实施，未能体现总额控制初衷。三是目前的医疗机构总额控制操作措施欠完善，只是简单将指标分解到各科室，未考虑由于患者、病种不同会带来诊疗方案的不同，可能产生小病大治，慢病、大病小治的现象［3］，因此造成不能满足患者医疗需求或引起医保基金浪费的问题，导致效果不尽如人意。四是医疗机构除收治医保患者外，还收治商业保险及自费患者，二者管理上存在差异，后者可能接受更多的医疗服务，甚至被诱导需求，医疗费用并未降低，甚至提高，“看病难、看病贵”的问题将更加突出。

2 总额预付制应用的思考

任何一种医保费用支付方式都有其优缺点，医改核心及重点是医保支付制度改革。根据我国国情及借鉴发达国家成功经验，目前我国医保付费方式已由项目付费向以总额控制为基础的混合支付方式转变。

2.1 医保经办机构方面的思考

2.1.1 提高总额控制预算测算的准确性

预算测算准确率是总额控制执行结果好坏的基础，科学的、切合实际的预算测算对医保经办机构合理使用医保基金、医疗机构控制医疗费用、满足参保人员就医需求具有积极推动作用。

我国医保总额预付主要以前几年医疗机构服务量及发生费用进行测算，欧美国家则以人口结构及其健康状况进行测算，如德国医保基金核定因素包括年龄结构、健康状况、疾病构成等，支付制度向老年人和低收入人群倾斜，同时以提高医保缴费比例、提高工薪阶层自负费用比例等措施应对不断上涨的医疗保险费用，但对低收入和中老年人的保障水平不变［4］。借鉴欧美发达国家做法，我国总额控制预算测算应在原有测算方法基础上，将参保人员年龄、性别、健康状况作为总额预付的调整因子，同时综合考虑社会经济发展指标、医疗机构服务人群数量、医疗服务提供量、办医特色、人员就医基本情况、诊疗技术提高等因素，因为只有考虑到上述因素进行精细的预算测算才可能达到总额控制的预期效果。为弥补预算测算缺陷以及减少预算执行过程中不确定因素影响，总额控制年终清算时，应对不同情况分别进行处理，属合理超支部分应予支付，避免一刀切。

2.1.2 以总额控制为基础开展按人头及按病种付费

结合基金收支预算管理以加强总额控制，并以此为基础，根据门诊统筹的开展，探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费［5］。我国具有医疗资源分布不均、各地区社会经济发展情况各不相同的特点，各统筹地区应根据医疗服务的多样性，结合疾病种类、就诊人群等因素，探索合理付费方式，实现总额控制基础下按病种付费、按人头付费等多种支付方式的有机结合，合理配置医疗资源，保障医保基金收支平衡。

2.1.3 加强对定点医疗机构医疗服务过程的监督管理

实行总额预付制可能导致医疗机构为避免突破指标而推诿患者、减少医疗服务量、诱导患者使用自费项目，因此上述现象应成为监管重点，以保障参保人员享有基本医疗保险的合法权益。为减轻医疗机构接收疑难危重患者的压力，可以实行分担机制，对超过统筹总额一定范围部分由基金按一定比例分担［6］。医保经办机构应设计总额控制考核体系，以费用、质量指标体系综合考核医疗机构总额预付执行情况，与奖惩挂钩，与次年核定统筹额度挂钩。只有实时监控才能及时有效制止医疗机构的违规行为，因此，应注重对医疗机构医疗服务过程的监督，避免事后处理的粗放式管理。总之，总额控制与医疗服务过程监管相结合才能保障医保基金最大的使用效率。

2.2 医疗机构方面的思考

2.2.1 规范临床诊疗行为以控制不合理费用

应树立合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费意识，加强病案、处方质控，临床药师、临床医师、医保管理人员对不规范病案、处方进行点评，与绩效挂钩，通过奖优罚劣监管科室医疗行为。此外，还应推广实施临床路径，通过实施临床路径规范医师诊疗行为，优化服务流程，避免大处方、过度检查、过度治疗、分解收费等现象，缩短住院时间，降低住院次均费用，控制医疗成本。

2.2.2 建立医保费用考核指标体系并将其纳入医院质控管理

实行费用目标控制管理，细化落实各项费用指标，加强费用指标日常监控，加大核查力度。医院医保办每月可对就诊人次、次均费用、个人自费比例、统筹基金支付比例、人头人次比、药占比、耗材占比等相关指标执行情况进行分析，查找影响指标增减变动的原因，及时向临床科室通报，督促其持续改进，为科室调整决策提供依据。

2.2.3 促进医疗资源的合理利用

我国台湾省实施的总额预算制度较好地控制了医疗费用快速增长，但医院两级分化趋势明显，医疗费用更往都市、大型及财团法人医院集中［7］。目前我国大陆地区医疗资源分布不均，因此，拥有高精尖医疗设施及先进诊疗技术的大中型医院由于其诊治能力已得到患者认可，应以接收疑难危重病例为主，而一般常见病及在大医院确诊后的慢性病和手术后的康复则可在社区卫生服务机构治疗。有序的转诊制度可有效地规范医疗服务流程，避免限制医保患者的医疗服务量，避免推诿医保患者，真正做到“小病进社区、大病到医院”。通过整合医疗资源，各级医疗机构形成优势互补格局，不仅医保统筹基金使用更趋合理，更能发挥基金使用的潜能，同时还可以减轻参保人员的经济负担。

2.2.4 变医保粗放式管理为精细化管理

过去后付制付费制度下，医疗机构较少控制费用压力，使其成本观念淡薄，而总额预付制实施后，医疗机构需转变观念，主动参与医保基金使用的管理，以基金使用为核心，制定与总额预付制配套的管理制度，并组织实施落实。可通过绩效考核等管理办法，加强内部运营管理，增强成本意识，提高医疗质量，保障参保人员医疗需求。

3 小结

医保付费方式改革是医疗保险制度改革的难点，总额预付制虽然能控制医疗费用过快增长，但仍有缺陷，仍需各方积极探索总额预付制下的复合付费方式，调整好总额控制指标定额与医疗机构实际需求的关系，实现包括专科门诊、住院医疗、急救医疗、康复医疗、临终关怀等在内的完整的医疗卫生服务费用的总额预付，达到医疗保险与医疗服务的有机融合，以促进医疗事业健康发展，保障医保基金平稳安全运行。

［1］ 高社.医保基金总额预付制的政策性思考［J］. 解放军医院管理杂志，2013， 20（6） : 539.

［2］ 张蘅，闰冰.总额预付改革下精细化医保住院指标的实施［J］.中国医院管理，2012， 32（6） : 43.

［3］ 梁鸿，王峦，荆丽梅，等.上海市城镇职工基本医疗保险支付方式改革的历程及启示［J］.中国卫生资源，2013，16（4） : 267.

［4］ 金春林，李芬，王常颖.医保制度对重点人群保护机制的国际经验［J］.中国卫生政策研究，2013， 6（9） : 27.

［5］ 人力资源社会保障部 财政部 卫生部.关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见（人社部发〔2012〕70号）［Z］. 2012.

［6］ 崔发金.广元市医保付费总额控制的成功实践［J］.中国医疗保险，2014（4） : 29.

［7］ 王超群，顾雪非.台湾地区全民健康保险总额预算制度：运行机制及启示［J］.中国卫生政策研究，2014， 7（3） : 53.

Discussion of global budget payment system in medical insurance

Huang Xingyun.
Health Insurance Offce， Maternal and Child Hospital， Guangxi Zhuang Autonomous Region 530003， China

This paper briefy introduces the defnition， strengths and weaknesses of global budget payment system （GBPS） in medical insurance. The application of GBPS was discussed from two dimension of payers and providers. We suggest that the medical insurance fund can be safely operated when mixed payment methods were adopted under global budget payment scheme， and the relationship between quota and actual demands have to be adjusted properly as well.

Payment reform of medical insurance； Global budget payment system； Total payment control

2015-04-13）

530003 南宁 广西壮族自治区妇幼保健院医疗保险办公室