以公私合作伙伴关系模式推进公立医院改革的探讨

叶昌挺

以公私合作伙伴关系模式推进公立医院改革的探讨

叶昌挺

介绍了公私合作伙伴关系（PPP）模式的概念及内涵，探讨PPP模式在医院产业发展中的应用。认为在深化公立医院改革过程中，采取PPP模式化减部分医院债务，既可减轻地方政府和医院债务的压力，又可调动社会资本的力量来加大、加快医疗卫生建设，并且取得更好的资金使用效率。同时扩大了社会资本的办医空间，符合医改精神，有利于实现多方共赢。

公私合作；公立医院改革；融资

随着社会全面改革的不断深入和公立医院改革的不断深化，公私合作伙伴关系（Public-Private Partnerships，PPP）模式的应用在国内已打开了广阔的发展空间。《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中指出:“允许社会资本通过特许经营等方式参与城市基础设施投资和运营 ”［1］。

《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》指出：落实支持和引导社会资本办医政策；研究公立医院资源丰富的县（市）推进公立医院改制政策，鼓励有条件的地方探索多种方式引进社会资本。由此，PPP模式已经开始成为不少地方政府眼中的“香饽饽”［2］。我们尝试从当前公立医院改革角度出发，探讨PPP管理模式在医院产业发展中的应用，旨在为各地制定PPP管理政策提供参考与建议。

1 PPP管理模式的内涵

当前学者在对PPP的理解和认识上有不同定义表述。其两种代表性的观点：一是美国民营化专家Savas认为，可以从3种意义上使用公私合作伙伴关系这一术语。首先是广义界定，是指公共和私营部门共同参与生产和提供物品和服务的任何安排，如合同承包、特许经营、补助等均符合这一定义。其次是中口径的界定，是指一些复杂的、多方参与并被民营化了的基础设施项目。再次是窄口径的界定，指企业、社会贤达和地方政府官员为了改善城市状况而进行的一种合作。二是联合国发展计划署总结为：PPP是指政府、营利性企业和非营利性组织基于某个项目而形成的相互合作关系的形式，通过这种合作形式，合作各方可以达到比预期单独行动更有利的结果。合作各方参与某个项目时，政府并不是把项目的责任全部转移给私营部门，而是由参与合作的各方共同承担责任和融资风险［3］。

PPP模式的本质是一种融资模式，具有以下3个特征：第一，公共部门与私营部门合作是基础；第二，合作目标是提供公共产品或服务；第三，能够利益共享与风险共担。该模式能够使合作各方达到与单独行动相比更为有利的结果。PPP模式的具体特点，根据研究人员的概括，主要体现在双主体供给、“政”“企”分离、代理运行机制、效率与公平相结合这4个方面［4］。PPP模式的核心是政府部门与私人部门在合作过程中如何创造价值和实现双方优势互补。PPP项目一般可以分解为项目所有权的归属、项目设计、项目建造、项目管理金和运营及项目产品/服务购买，其关键核心是如何通过项目的分解来实现项目融资。

作为世界上一种很成熟的融资与管理模式，PPP模式的机制创新决不止是一个融资机制的选择，也是一个在发展混合所有制过程中解放生产力的战略性的选择，相信PPP模式在我国未来深化公立医院改革发展中一定会展现其特殊的作用。在深化公立医院改革过程中，采取PPP模式化减部分医院债务，这样既可减轻地方政府和医院债务的压力，又可调动社会资本的力量来加大、加快医疗卫生建设，并且取得更好的资金使用效率。同时扩大社会资本的办医空间，符合医改的精神，有利于实现多方共赢。

2 PPP管理模式在医院产业发展中的应用

PPP模式是经过国外医院领域和国内市政公用事业领域实践检验的富有成效的一种公私合作方式。在PPP模式下，其中最典型的方式为：建设－拥有－转让 （Build-Own-Transfer， BOT）和私人主动融资（Private Finance Initiative，PFI）两种。医院是国外PPP应用的重点领域，在许多国家，如英国、加拿大、澳大利亚等都获得了较多的应用。以英国为例，在英国医院所采用的PPP模式中，主要由私立机构投资建造公立医院，医院建筑物产权在一定期限内归私人投资方所有。在这个期限内医院每年向投资方支付一定的费用，直至期限满后建筑物产权归属医院。一般的期限为20年～30年，具体视投资数额和年支付能力确定，并由投资方、医院和政府三方协商。投资方除投资建设外，在期限内还需负责建筑的维修保养和提供医院后勤辅助服务。

在医院产业中，PPP模式可以划分为购买服务和提供设施两类。购买服务的PPP模式是指：政府和私人部门签订服务承包协议，由私人部门融资、拥有、建造、维护和管理某种基础设施，政府购买这种设施提供的产品或服务，双方在产品购买环节上实现分解。在医院产业中这类模式可以分为3种：一是非临床服务，即后勤保障类服务，主要包括保洁、安保、物业维护等，许多医院实行的后勤社会化管理就是这种方式；二是临床支持服务，一般是指实验室、检验室服务，一些医药企业开展的医学独立实验室就是这种方式；三是临床专业服务，这类服务门槛要求较高，而且还须具有相应资质。提供设施的PPP模式是指：政府拥有、建设和提供某种公共设施，但是政府在运营管理上存在相对劣势。政府与私人部门签订承包或租赁协议，由私人部门筹资、管理与维护，并获得回报。此类模式，一般由医院和私人部门共同出资建设医院门诊和或住院病房楼，在合同约定期限内医院租用该设施，并以约定金额支付相应的租金，合同期满后该设施由医院低价收购或私人部门无偿转让给医院。以凤凰医疗集团为例，凤凰医疗集团所采用的IOT（Investment Operation Transfer）模式，就是从政府的融资模式演化为一种企业的商业模式，其通过对医院进行固定投资承诺，改善医院的医疗设施和诊疗设备，以交换在若干年期限内管理和营运相关医院，并收取医院的管理费，甚至某些医院需要在IOT协议期内分期偿还公司的投资。该模式在医院的产权性质不变、非营利性质不变、人员隶属关系不变的情况下，公司通过对医院的全权管理，从而享有对医院的经营收益权以及通过管理医院所带来的供应商折扣等收益［4］。

3 对PPP管理模式在公立医院改革推广中的建议

3.1 坚持公立医院的非营利性不动摇

公立医院所有者是政府，是全民利益的代表。在深化公立医院改革过程中，政府应首先承担社会责任，保障基本医疗服务提供。坚持公有制为主体、多种所有制并存、多元化办医的格局，按照“社会共有、行业管理、政府监管”的三方协同机制，形成不同属性公立医院分类改革的思路，鼓励社会力量办医，使政府及市场的作用在医疗服务领域里能平衡地发挥出来。政府本身不应该是趋利的。

3.2 出台PPP模式的法律或规范性文件

在PPP模式下，政府与社会资本之间是有限的合作。所谓有限的合作，就是在法律、法规框架下规范地合作，而不是随心所欲，这就需要有规范性的文件进行约束。可采取推行特许经营立法或实施规范，厘清政府特许经营权的边界。明确政府的特许经营权，厘清政府与市场、政府投资与企业投资的界限，贯穿于特许经营立法或实施规范的适用范围、审批流程、部门分工协调等各个环节之中，保证国有资产的保值增值。

3.3 加强对PPP模式合作的监管

目前公立医院公私合作缺乏规范和监管。采取PPP模式后，监管的主体应该对如何分担政策风险的问题进行明确。可以尝试单一监管或由一个部门牵头，多个部门配合的联合监管主体。在目前的管理体制下，国有资产监督管理部门应该是首要部门，应建立公众信息反馈系统，扩大政务信息公开披露，不断完善社会监管体系，实现PPP项目评价过程与评价标准的公开化。

3.4 完善回报机制

在公立医院的非营利框架下，通过提供多层次的医疗服务、临床支持服务、后勤保障服务，或通过债权融资，合理、合法地让私人投资者获得投资回报。鼓励、吸引更多的私人资本进入医疗领域，促进社会资本多元化办医的方式进入良性循环。

［1］ 中共中央.关于全面深化改革若干重大问题的决定［Z］.2013-11-15.

［2］ 国务院办公厅.关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见［Z］. 2015-04-23.

［3］ 贾康，孙洁.公立医院改革中采用PPP管理模式提高绩效水平的探讨［J］.国家行政学院学报，2010（5） : 70-74.

［4］ 曹健.以PPP模式推进社会资本办医［EB/OL］.（2014-05-26）［2015-05-29］.http://opinion.caixin.com/2014-05-26/100682135.html.

Public-Private partnerships system to promote public hospital reform

Ye Changting. Fuding City Hospital， Fujian Province 355200， China

This paper introduces the defnition and connotation of public-private partnerships （PPP） system and explores the application of PPP in healthcare industry. With the deepening of the public hospital reform， PPP can abate the debt of the hospital；relieve the stress of debt for local governments and hospitals； expand and accelerate healthcare industry construction with mobilize social capital， and improve capital utilization effciency. In the meantime， more opportunities are open for private capital to invest in healthcare industry， which is consistent with the spirit of healthcare reform and benefcial for a all-win situation.

Public-private partnership； Public hospital reform； Financing

2015-08-20）

355200 福鼎市医院