我国医疗服务定价体系相关问题探讨

杨 帆 裴 敬 罗增永

我国医疗服务定价体系相关问题探讨

杨 帆 裴 敬 罗增永

公立医院改革是医改的重点和难点，而医疗服务价格改革又是公立医院改革的重中之重。长期以来，我国医疗服务价格体系存在诸多问题，文章在深入剖析我国医疗服务定价体系存在问题的基础上，提出了完善成本核算体系、建立动态调价机制、重视市场定价这3个医疗服务定价改革的方向性问题，以期为制定我国医疗服务定价政策提供参考。

医疗服务价格体系；价格调整；公立医院改革

医药卫生体制改革的难点与核心是公立医院改革，而医疗服务价格管理是公立医院改革的重中之重。医疗服务价格的调整不仅关系着广大群众的切身利益，对医疗机构、医务人员也具有重要影响，不合理的医疗服务价格使医生更倾向于使用高利润的设备、仪器检查项目，加重了患者的经济负担。既往我国医院收入的主要来源是：药品加成收入+医疗服务收入+财政补助，但在2002年～2009年，政府财政投入仅占公立医院大约10%的收入，所以公立医院的收入基本来源于药品加成和医疗服务收入。取消药品加成收入后，医疗服务成为重要的补偿渠道，影响着公立医院的生存和发展［1］，医疗服务价格调整已成为必然。随着2012年版《全国医疗服务价格项目规范》（以下简称规范）的颁布，医疗服务项目价格的调整成为大家关注的热点，全国多个省市抓住契机，积极开展医疗服务项目的调价工作。尽管医疗服务调价已经成为共识，但是医疗服务价格究竟怎么调、调整幅度和调整范围等均尚无定论。为了更合理地制定医疗服务调价路径，我们认为首先需分析清楚长期以来医疗服务价格体系的问题所在，以及当前调价存在哪些不合理的做法。对此，我们通过检索国内1997年～2015 年有关医疗服务价格的相关文献，对医疗服务价格体系存在的问题进行了综述，以为医疗服务价格合理调整提供借鉴和参考。

1 既往医疗服务定价体系存在的问题

我国目前执行的医疗服务价格体系是在计划经济的大背景下形成的，该体系在计划经济时期发挥了重要作用，但是随着市场经济的发展，医疗服务价格体系没有跟上经济发展的步伐，未做出及时调整，使医疗服务价格体系长期以来存在以下几方面的问题。

1.1 医疗服务价格明显低于价值

在我国物价体系中，医疗服务价格被划分在劳务收费范畴中，医疗服务价值包括三方面内容：物化劳动的消耗、劳动者为自己生产生活资料部分、劳动者为社会创造的价值。孙庆国等［2］分析了1985年国家相关部门对部分典型省市的医疗服务成本进行核算的结果，得出医疗服务价格远远低于成本（除部分极少数项目以外），由此可见，医疗服务价格更是明显低于其价值。究其原因，一是由于国家的宏观调控，如对医院实行差额补助，过分强调稳定医疗服务价格，忽略了市场价值规律，医疗服务价格10多年未变；二是我国卫生事业的性质具有社会福利性，所以定价偏低；三是受我国历史、经济、文化等诸多因素的影响，使得医疗服务价格难以在短时间内有大的变化。

医疗服务价格是在假定成本80%的基础上制定的，另外20%由政府承担，但是政府实际上真正承担的仅为10%［3］。当医疗服务价格明显低于成本，而政府补偿又不足的时候，医院可能出现收不抵支，导致某些医院为了生存擅自提高医疗服务价格、分解医疗服务项目、重复收取费用等，这些行为既给医院形象造成了不良影响，也增加了患者的经济负担。

1.2 医疗服务项目比价关系不合理

黄燕芳［4］指出，我国医疗服务价格体系内部比价不合理，体现医务人员技术劳务价值的项目收费过低，但某些高端大型医疗设备的检查费用偏高，如食道癌手术的价格仅为成本的45%左右；胶囊胃镜检查6300元/次，其中胶囊成本为6000元，加价100元，检查费200元，仅占3%的检查费却需要医生近两天的工作，工作内容包括对患者的信息进行采集、输入，对检查结果进行下载，以及7万张图像的读取等［5］。分析其中的原因，观念认识是重要的影响因素，长期以来，无论是政策制定者还是患者都更重视有形服务（如设备检查等），而忽视了技术劳务价值，即“重物不重人”，过分重视实物提供，将原材料成本在总成本中的比例定得过高，而人力成本比重定得过低，这种认识阻碍了医疗服务调价进程，此外，调高能体现技术劳务价值的项目也往往难以得到患者的理解［6］。

由于医疗服务项目比价关系不合理，医务人员的技术劳务价值得不到合理体现，严重影响了医务人员的积极性，医生在提高自身技术水平方面缺乏动力，却倾向于增加有形服务，多开检查，从而增加了患者的负担。

1.3 医疗服务价格未拉开差距

郭薇薇等［7］认为，不同等级医疗机构之间的医疗技术肯定存在差距，因为不同等级的医疗机构医生的技术水平有差别、医疗质量也存在差异，但是当前的医疗服务价格政策未能体现不同等级医院、不同技术水平及职称的医务人员提供的同一医疗服务的价格差距，均实行简单的“一刀切”，医疗服务价格差距未拉开，这直接影响了患者的合理分流。虽然医疗服务需求价格弹性较小，但是对于很多低收入患者来说，仍然会考虑价格，仍然会选择价位低的医院［8］，当医疗服务价格差异不明显时，就会出现“大医院门庭若市，小医院门可罗雀”现象，这会导致大医院卫生资源的浪费、小医院卫生资源的闲置，也会出现患者看病难的问题。

1.4 缺乏科学的定价方法

科学的定价方法能够较好地体现医疗服务的价值，但是目前我国尚缺乏这样一套系统的定价方法。2012年规范实施以前，定价方法比较单一，成本构成不合理，2012年规范实施后，价值定价法得到了运用，但是该方法仍处于探索阶段。张慧等［9］分析了我国目前的医疗服务定价方法，主要有3种：①成本定价：该定价方法是依据《医疗服务项目成本分摊测算办法（试行）》测算出每个医疗服务项目的成本，这种方法较科学，但该方法忽视了医务人员技术价值的测算；②参考定价：定价时依据之前已经制定的价格，这种方法操作简单，但实质是对原价格进行平移，缺乏科学测算；③价值定价：该定价法主要依据医疗服务项目所包含的价值进行定价，这种定价方式考虑了技术价值部分，2012年规范的实施为各地利用价值定价提供了重要参考，目前各地对于该定价方法尚处在探索阶段。

1.5 医疗服务调价滞后

医疗服务的价格应该跟上医务人员技术劳务进步的步伐，跟上经济发展、物价变化、供求以及相关法律法规的不断变化，但我国医疗服务调价机制较为滞后。曹莲娜等［10］分析21世纪初我国的医疗服务定价时认为，医疗服务仍由政府定价，几年不变，而医疗成本却在不断变动，未变的医疗服务价格和变动的医疗成本之间矛盾突出，调价机制显得滞后、僵化。胡天天等［11］2015年得出的观点与曹莲娜的观点接近，指出我国医疗服务定价的主体是政府，市场机制在医疗服务定价领域难以发挥作用，因此，医疗服务定价无法跟上物价水平的变化。刘志业等［12］在2012年也曾提出，我国医疗服务调价机制滞后，未能跟上社会经济和政府投入的变化，未能跟上医疗卫生体制改革，价格调整缺乏灵活性，大部分省市的医疗服务价格多年未进行调整。对我国医疗服务调价滞后的原因进行分析，认为主要包括两个方面：一是我国医疗服务的定价主体决定了其价格难以跟上市场经济变化的步伐；二是医疗服务价格调整本来就是一件很敏感的事，牵动的利益方太多，涉及的医改内容复杂，医疗服务调价“牵一发而动全身”。各种原因造成的医疗服务调价滞后导致了医疗服务价格调整周期长，价格收费标准滞后，从而阻碍了公立医院的改革。

2 当前医疗服务调价过程中存在的问题

2012年开始，我国大部分地区医疗服务价格政策出台，此次调价取得了一些成就，但在调价过程中也反映出了一系列问题。①医疗服务调价成为取消药品加成的应对之策。取消药品加成以后，政府对公立医院投入的增长速度低于GDP和财政支出的增长速度，因此，单纯靠政府投入难以弥补亏损；目前各省市均将提高医疗服务收费作为重要的补偿手段，实际上医疗服务调价不是取消药品加成的应急对策，而应该真正做到优化医疗服务价格结构，建立科学的定价体系。②调价的幅度、空间、结构、项目的选取上仍存在不足。展开调价的各省市基本上都是基于取消药品加成的缺口进行医疗服务调价，所以调整的空间有限，价格不合理的问题仍然存在，调价未能体现出对医务人员的激励作用；对于同一个省市，医疗机构之间的隶属关系复杂，属地医疗机构价格该不该调、如何调成为问题。③医疗服务调价缺乏精确的测算，调价是在测算药品零加成减少的收入的基础上进行粗略分摊，没有精细测算调整项目的成本，未建立起动态调价机制。④价格调整与医保衔接出现问题，有的省市在调价过程中未与医保衔接，医保报销能力有限，调价后明显增加了患者的负担，如重庆市的价格调整因考虑不周到而遭到患者质疑，实行7天即被叫停，因此，医疗服务调价应该兼顾医保的总额控制以及患者的承受能力。⑤各相关部门、机构之间缺乏联动机制，价格调整改革非常敏感，关联各方利益，需要卫生部门和物价、医保等部门协同合作。国家卫生计生委也提出，医疗服务调价应该与药品价格、医保支付统筹相结合，加强改革的协调性、系统性，但当前的改革中，有的省市只有卫生和物价两个部门在起作用，试点“改不动”问题较普遍，决策层存在畏难情绪。

3 对于改革医疗服务定价体系的思考

3.1 完善成本核算体系

进行成本核算是医疗服务定价的关键环节，当前我国的医疗服务成本核算体系不完善，缺乏统一的成本核算标准，医疗服务耗费的人力、物力、无形成本等没有明确规定，核算困难。完善成本核算方法要注重医疗服务价格中最具价值和最关键的部分，即加强对医务人员技术劳务价值的核算和专业知识价值的核算，拉开不同职级医生、不同等级医院的服务价格差距，从而让医生的技术劳务价值得到合理体现，也有利于患者分流，减少医疗资源的浪费，这在一定程度上可以缓解看病难、看病贵问题。

3.2 建立动态调价机制

医疗服务价格体系属于物价体系的一部分，它不是一个静态的体系，受当年物价上涨、医疗服务项目成本变化的影响，医疗服务价格也应该不断变化。调整医疗服务价格，使其适应物价体系很重要，最理想的调价就是按医疗服务价值调整，可借鉴日本每2年调整1次的动态调价法，但需要具备健全的医疗保险机构这一重要条件。

3.3 重视市场定价

政府定价存在一定的缺陷，随着我国社会主义市场经济的不断发展完善，我们应该清楚政府的作用应该是在市场机制充分发挥作用的前提下进行，所以建立市场定价机制显得十分重要。2015年10月15日发布的《中共中央国务院关于推进价格机制改革的若干意见》中提出，要落实非公立医疗机构的市场调价政策，对市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务项目落实市场调价，其中医保基金支付的服务项目由医保经办机构与医疗机构谈判，以确定合理的支付标准。中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏［13］针对医疗服务走向市场定价做了专题研究，得出的结论是：既然价格管制行不通，那就应该让医疗服务走向市场，让市场定价，使医疗服务价格充分体现医务人员的价值。

［1］ 刘希斌.基于新医改的公立医院医疗服务价格管理研究——以北京试点公立医院为例［D］.江西：南昌大学，2013.

［2］ 孙庆国，周泸清.论我国医疗服务价格体系［J］.中国卫生经济，1987（6） : 20-23.

［3］ 钱旭中.医疗服务价格管理现状与对策［J］.财经界，2013（26） : 109.

［4］ 黄燕芳.我国医疗服务价格问题研究［J］.价格理论与实践，2005（5） : 19-20.

［5］ 张柯庆，金苏华.浅议医疗服务价格管理中存在的问题及对策［J］.卫生经济研究，2008（7） : 49-50.

［6］ 李敏.现行医疗服务价格政策所存在的问题及对策［J］.中国卫生事业管理，2006（5） : 268-269.

［7］ 郭薇薇，许军，周基元，等.医疗服务定价的研究进展［J］.现代医院，2013， 13（11） : 3-5.

［8］ 孟庆跃.我国医疗服务价格政策的功能、问题和政策选择［J］.中国卫生经济，2000， 19（8） : 5-7.

［9］ 张慧，于丽华，张振忠.我国医疗服务项目定价方法探析［J］.中国卫生经济，2014， 33（7） : 61-62.

［10］ 曹莲娜，罗一凡.浅谈医疗服务价格管理存在的问题及对策［J］.中国现代医学杂志，2000， 10（12） : 112.

［11］ 胡天天，刘丹，罗桢妮，等.县级公立医院医疗服务价格体系改革方略［J］.中国卫生经济，2015， 34（5） : 58-60.

［12］ 刘志业，伍大春.关于医疗服务项目定价的若干思考［J］.现代医院，2007， 7（10） : 90-91.

［13］ 朱恒鹏. 还医生以体面：医疗服务走向市场定价［J］.财贸经济，2010（3） : 123-129.

Discussion on issues related to medical service pricing system of China

Yang Fan*， Pei Jing*， Luo Zengyong. Chengdu University of TCM， Sichuan Province 610075， China

Luo Zengyong， 371563542@qq.com

The reform of public hospitals has always been the key and diffcult point of medical reform， and the reform of medical service pricing is the top priority of public hospital reform. There have been many problems existing in the medical service pricing system of China for a long time. Based on the in-depth dissection of problems existing in the medical service pricing system of China， the paper brings forward three directional issues on medical service pricing reform， namely， improvement of cost accounting system， establishment of dynamic price adjustment mechanism， and emphasis on market pricing， in the hope of providing a reference for the formulation of medical service pricing policies of China.

Medical service pricing system； Price adjustment； Reform of public hospital

2015-11-03）

610075 成都中医药大学（杨帆、裴敬）；四川省残疾人联合会（罗增永）

罗增永， Email: 371563542@qq.com