分级诊疗制度下发展区域医疗中心重症医学科的探讨

郑祥德 冯 清

分级诊疗制度下发展区域医疗中心重症医学科的探讨

郑祥德 冯 清

抓住国家实施“分级诊疗和双向转诊”医疗改革制度的机遇，对于区域医疗中心重症医学科的发展提出两点构想，即：扩大重症医学科规模及强化学科自身建设；建立重症医学三级联盟。此外提出了目前双向转诊和分级诊疗障碍、下级医疗机构对于重症患者的上转时机滞后及区域医疗机构重症医学科自身的管理水平不高等均是阻碍重症医学发展的主要问题。

分级诊疗；双向转诊；区域医疗；重症医学

中国重症医学经过20余年的发展，学科建设走上了规范化、系统化和专业化发展的快车道。自2009年原国家卫生部颁布的《重症医学科建设与管理指南》以及国家确立重症医学科为临床二级学科和一级诊疗科目以后，在这短短的几年时间里，重症医学便进入了黄金发展期。目前，随着国家实施“分级诊疗和双向转诊”制度的医疗改革，大型医疗机构或区域医疗中心的重症医学科将迎来发展的最好时机。

1 新医改政策对于诊疗模式及重症医学科角色的重新定位

1.1 新医改政策的宏观要求

十八届三中全会报告要求“完善合理诊疗模式，加强区域公共卫生资源整合”，2015中央政府工作报告中明确指出：“深化基层医疗卫生机构综合改革，完善分级诊疗体系”。各省市也出台了相应的配套性文件，进一步完善了分级诊疗制度。

1.2 分级诊疗制度的实质

引导就诊患者合理分流，解决老百姓“看病难、看病贵”问题，形成轻病、小病下沉在基层医院，重病、大病上转区域医疗中心，逐步建立“基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动”的医疗服务模式格局。

1.3 角色重新定位

新的医疗模式迫使医疗机构收治患者的疾病谱发生改变，产生新的医疗格局，即大型医疗机构或区域医疗中心收治疑难、急、危、重症患者逐渐增多。因此，重症医学科将在区域医疗中心的诊疗、救治服务中扮演重要角色，将面临新的机遇和挑战，迎来发展的大好时机。重症医学科收治的患者因病情危重，其来源必须依赖于院前转运。双向转诊的关键是“转”，表明了院前转运这一角色的重要性，因为它是连接上下两级医疗机构的桥梁，其转运能力的大小决定着双向转诊这一格局能否真正形成，也决定着绿色生命通道能否真正形成。为了保证转得更流畅，院前转运队伍应隶属于医务部而独立建科，并完善救护车、转运呼吸机等急救设备配置，提高转运人员的气管插管和车载机械通气等技术水平，这样才能实施双向转诊，并保证绿色通道的畅通。

2 目前重症医学发展仍面临的问题

2.1 双向转诊和分级诊疗障碍的存在影响重症医学的快速发展

由于政府对各级医疗机构定位和分工不清晰，医保联网支付和信息建设不到位［4］，以及各级医院之间追求经济收益、政府投入不足和相关配套政策尚不完善［5］、政府监督不力［6］等，这些因素仍是目前影响彻底实施双向转诊和分级诊疗的主要障碍，制约着重症医学的快速发展。

2.2 下级医疗机构对于重症患者的上转时机滞后

下级医疗机构重症医疗救治水平局限，加之上转时机滞后，转入时已错过最佳救治时间，导致重症救治成功率低，回转率低，不利于分级诊疗的良性循环和重症医学的发展。

2.3 区域医疗机构重症医学科自身的管理水平有待提高

目前区域医疗机构重症医学科自身的管理水平有限，如部分医院存在ICU设置不合理、管理分散和混乱的现象，对ICU的管理常由专科医生兼职管理，无专职的重症医师独立管理，院感问题严重；专科医生并不了解重症医学特点，亦未受过重症医学培训，无法将重症医学成熟的治疗手段应用于临床患者，从而导致重症救治水平低，影响了重症医学的发展。

2.4 区域医疗中心重症患者增多未引起重视

区域医疗中心重症患者增多的现象，并未引起领导重视，未相应增加ICU床位、设备和人员等，最终形成“巧妇难为无米之炊”的窘境，严重制约了重症医学的发展。

3 重症医学科发展构想

3.1 加强对重症医学科的重视以扩大其规模和强化学科自身建设

3.1.1 需考虑到重症医学科的专业特殊性

重症医学科由于专业的特殊性，往往承担突发灾难事故、公共卫生事件以及本单位疑难危重病的救治，是医院医疗安全的保证。因此，重症医学科重点是强调社会效益，而非单纯考核经济收益的一个临床科室，其发展的好坏很大程度上取决于领导的认识水平和支持程度。随着本轮医改的深入，大型医院以收治轻病、慢病、常见病和多发病的科室将不断萎缩，呈现新的医疗格局。区域医疗中心的院长应敢于打破科室之间的利益壁垒，重新洗牌，整合资源，扩大ICU规模，以满足更多重症患者转入。

3.1.2 提高自身医疗救治水平是学科发展的核心

随着重症患者数量的增多，重症医学科需不断强化自身队伍建设以满足发展的需要。重症医学科的场地、设备和人员等配置必须符合国家有关标准［1］。从事重症医疗的医护人员需经过重症专业培训方能上岗，重症患者的管理采取集中救治、分层管理的原则，即在重症医学科统一管理平台下的亚专业发展模式，实施专人、专场地、专配置、无缝隙的管理［2］，这样才能确保救治质量。

3.1.3 保证转诊可持续性发展

各级医院受经济利益驱动，不愿主动转出患者，下级医院往往是迫不得已才将重症患者转入上级医院，这无疑对重症医学构成极大的挑战。需严格按照重症管理流程和指南精心管理，及时运用重症器官功能支持和监测技术，如机械通气、连续血液净化技术（CRRT）、空肠营养术、纤支镜吸痰灌洗技术、重症超声监测技术、血流动力学监测、血气监测和亚低温治疗等，做到治疗个体化、集束化、系统化，这样才能收到更高的救治成功率，才会得到行业认可，保证转诊的可持续性发展。

3.1.4 重症患者病情稳定后需及时回转至下级医院

当重症患者在区域医疗中心救治成功或病情稳定后，需及时回转至下级医院继续治疗，以保证基层医疗机构利益，这是双向转诊的内容之一，是良性循环的必要保证。

3.2 建立重症医学三级联盟

应尽快建立“下级医院—区域医疗中心—大型教学医院”重症医学三级联盟，构想如下：①加强对下级医院ICU医护人员的培训和技术指导，建立信赖的伙伴关系或ICU联盟，让重症患者在联盟内顺利流动。②以区域医疗中心为龙头，建立区域协同信息平台，为远程会诊、双向转诊等分级诊疗业务开展提供条件［3］。 在此基础上，建立ICU信息平台，实现重症患者远程会诊、病例讨论和业务交流，为重症患者双向转诊提供方便。③区域医疗中心与大型教学医院相比，技术水平仍存在一定的差距。因此，应与一些大型教学医院重症医学科建立友好合作关系，以便在需要时提供帮助，或为患者进一步上转提供便利，这对双向转诊制度落实具有重要意义。

［1］ 中华医学会.临床诊疗指南—重症医学分册［M］.北京：人民卫生出版社，2009 : 1-5.

［2］ 郑祥德，周文来，兰清.地市级医院重症医学科建设的思考［J］.中国医院，2014（3） : 56-57.

［3］ 翟运开，孙东旭，蔡艳岭.区域协同医疗信息平台建设中关键问题探讨［J］.中华医院管理杂志，2014， 30（8） : 580-582.

［4］ 石应康.破题分级诊疗［J］.中国医院院长，2014， 17 : 84-85.

［5］ 刘晓溪，陈玉文，毕开顺.借鉴英国医疗服务体系破解我国实施双向转诊制度难题［J］.中国全科医学，2013，16（9A） : 2926-2929.

［6］ 雷光和，陈小嫦.双向转诊在分级医疗服务体系重构中的作用研究［J］.中国卫生事业管理，2012（12） : 897-898.

Discussion on developing critical care medicine of regional medical center in the hierarchical medical system

Zheng Xiangde， Feng Qing. Critical Care Medicine， Dazhou Central Hospital， Sichuan Province 635000， China

Zheng Xiangde， Email： zxdfq123@163.com

To seize the opportunity of medical reform of "hierarchical medical system and dual referral" systems implemented in China， the authors put forward two ideas for the development of the critical care medicine of regional medical center， that is，expanding the size and strengthening the self-building of critical care medicine and establishing three-level alliance of critical care medicine. Besides， the authors point out that at present， the barriers in dual referral and hierarchical medical system， the lagged referral of critical patients from lower medical institutions to the higher ones， and the low management level of regional medical institutions in the aspect of critical care medicine are major problems impeding the development of critical care medicine.

Hierarchical medical system； Dual referral； Regional medical service； Critical care medicine

2015-10-10）

635000 达州市中心医院重症医学科

郑祥德，Email:zxdfq123@163.com