手术治疗胫骨Pilon骨折18例体会

杜朝阳 黄其军

（河南省信阳市平桥区中医院骨外科，河南 信阳 464094）

手术治疗胫骨Pilon骨折18例体会

杜朝阳 黄其军

（河南省信阳市平桥区中医院骨外科，河南 信阳 464094）

目的 探讨胫骨Pilon骨折的治疗方法。方法 回顾分析18例患者的临床资料、结果，本组18例均得到随访。随访时间6～24个月，愈合时间4～10个月。结果 并发症：切口皮缘坏死2例，术后2周植皮覆盖创面后愈合，浅表感染1例，撤除外固定架，更换管型石膏3个月愈合。踝关节僵直1例，疗效按Mazur等制定的踝关节功能评分标准进行评定，优8例、良5例、可4例、差1例，优良率72%。结论 合理选择手术时机，术中细致复位腓骨、胫距关节面并给予坚强固定，术后早期功能锻炼是患者康复的关键。

胫骨Pilon骨折手术治疗；术后功能锻炼；创伤性关节炎

Pilon骨折是指波及负重关节面与干垢端的胫骨远端骨折[1]，多为高处坠落等纵向的压缩暴力造成胫骨远端的损伤，目前尚没有明确的定义，一般指胫骨远端波及胫距关节面的粉碎性骨折，常合并有腓骨下段骨折和严重的软组织损伤，胫骨远端骨折又包括内，外，前，后缘及踝关节面的粉碎性骨折，传统保守及传统手术处理不当，容易引起筋膜间隔综合征[1]，骨折延迟愈合不愈合，创伤性关节炎，踝关节功能障碍严重影响以后的生活质量。我院2003年至2013年对18例胫骨Pilon骨进行手术治疗，效果满意，总结如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：本组18例，男13例，女5例，年龄18～60岁，随访时间6～24个月，采用Rüedi和Angower分型[1]Ⅱ型7例，Ⅲ型11例，合并血管神经损伤无。

1.2手术方法：当接诊患者后首先检查患肢有无血管神经损伤，观察软组织状况及足部结构的感觉及运动功能，再结合X线片、CT片与损伤机制相结合综合评判，CT重建能很好的显示骨折的形态，骨折块的数量及移位程度，矢状位和冠状位能更真实的显示复杂的骨折，以便更好的制定术前计划。18例Ⅱ、Ⅲ型患者均采用手术治疗遵循AO/AISF原则[2]，一期手术重建[3]：①重建腓骨；②重建胫骨关节面；③自体松质骨或皮质松质骨移植；④支持接骨板的支撑，踝关节早期活动。手术切口：小腿外侧腓骨后缘切口及小腿前内侧弯向内踝的切口，两切口至少相距7 cm以上，先解剖复位腓骨下段骨折予以钢板螺钉坚强固定，再重点显露胫骨远端关节面骨折，复位内踝，前外侧和后唇三个主要骨块，其次对于干垢端骨缺损处予以自体髂骨移植，继而用三叶草形接骨板及松质骨螺钉在胫骨的内侧或前侧固定连接干垢端和骨干。若前外侧粉碎严重并内踝骨折，也可在前外侧采用1/3管状接骨板、Lc-Dcp 3.5 cm接骨板或微型板，内踝用拉力螺钉固定，保证切口皮缘无张力，如前外侧及后唇骨块大术中单用螺钉固定或用细克氏针临时固定C臂透视骨折对位良好，用空心钉拧入拔除克氏针更易于操作。对于合并有下胫腓联合分离，在胫腓联合平面2～3 cm处利用腓骨固定钢板孔平行于踝穴外倾15°角向胫骨打入一枚皮质骨螺钉，术后6周取出。对于合并有腓骨下段骨折和严重软组织挫伤者，麻醉下先行跟骨牵引消毒铺巾后仅行腓骨内固定，恢复下肢长度，C臂引导下双手掌挤压胫骨骨折处，配合钢针撬拨使骨折复位关节面平整，以单边外固定架固定，急诊或难以外固定的术后患肢置于托马斯架上踝关节中立位牵引3～4周，早期跖屈背伸踝关节，及时床边复查X线片，观察骨折对位情况3～4周后行小腿石膏管型牵引针外固定2个月解除石膏外固定后功能锻炼。

1.3术后治疗：钢板螺钉坚强固定术者拔除引流后即开始功能锻炼：螺钉加石膏外固定者术后6～8个月，外固定架8～10个月拆除，尽可能缩短固定时间，早期锻炼，勤随访指导患者主动锻炼，同时辅以中药制剂等。

2　结果

按Mazur等制定的踝关节功能评分标准评定，优8例、良5例、可4例、差1例，优良率72%。

3　讨论

3.1手术时间选择：目前胫骨Pilon骨折没有明确定义，不等同于普通的三踝骨折，手术时间选择上有争议，术后并发症的发生率与损伤的机制、手术干预有关，我们的体会是对于闭合性骨折软组织损伤程度较轻，肢体肿胀不明显者，6～8 h内急诊手术，术时控制在2 h左右。对闭合性骨折软组织肿胀严重者先行跟骨牵引5～7 d肿胀消退后再手术。对于开放性骨折先行急诊清创缝合后，再行跟骨牵引，视软组织创面愈合情况再处理骨折。

3.2手术方式选择：胫骨Pilon骨折的特征决定临床治疗的困难性和特殊性，多数病例采用一期标准手术，少数分步延期7～14 d后手术。术中解剖复位腓骨下段骨折，目的在于恢复肢体长度，维持肢体的力线并有利于术中胫骨关节面的复位。本组18例腓骨骨折全部采取了解剖复位，坚强内固定，根据软组织不同条件、骨折类型、粉碎程度，采取不同的内固定方式，尽量选择损伤小、复位好、固定简便牢固促进骨折愈合的方法。对于低能量损伤的Ⅱ、Ⅲ型骨折，我们行切开复位内固定，重点是复位内踝、前外侧、后踝、三个主要骨折块，尽量避免在胫骨下端内侧放置内固定植入物，对Ⅱ、Ⅲ型有关节面存在压缩，在复位时进行关节面重新组装，往往有明显的骨缺损，必须取自体髂骨或异体同种骨植骨，选用1/3管或微型板固定，达到满意复位恢复踝关节面的正常解剖关系。而对于软组织条件差的的复杂性或开放性骨折，充分有效的利用内固定与外固定架、骨牵引相结合的固定方法，必要时二期完成切开复位内固定术。

3.3早期功能锻炼：术后根据不同的固定方式早期主动功能锻炼，同时辅以中药内外兼治，可有效减少骨折不愈合、创伤性关节炎、关节退行性病变的发生。总之合理选择手术时机，术中细致复位腓骨及胫距关节面并能坚强固定，术后早期功能锻炼是患者康复的关键。

[1] 王亦璁.骨与关节损伤 北京 人民卫生出版社2006:1469-1475.

[2] 邱贵兴,戴尅戎.骨科手术学 北京 人民卫生出版社 2005:354.

[3] [瑞士]Thomas P.RUedi,[英]william M.Murphy,戴尅戎,等.王满宜骨折治疗的AO原则[M].北京:华夏出版社,2005:540.

R683.42

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1671-8194（2015）36-0133-01