奚肇庆从“虚”与“痰”论治恶性淋巴瘤※

● 张文曦 奚肇庆



奚肇庆从“虚”与“痰”论治恶性淋巴瘤※

● 张文曦*奚肇庆

恶性淋巴瘤属中医“痰核”等范畴。江苏省名中医奚肇庆教授从“虚”与“痰”论治本病，辨证与辨病相结合，取得了良好的疗效。

恶性淋巴瘤 痰 虚 奚肇庆

江苏省名中医、博士生导师奚肇庆教授，现为江苏省中医院、国家中医药管理局中医急诊基地及临床研究室主任，中西医结合急危重症博士后流动站导师。其从事中医临床、教学、科研 30 余载，广泛研读经典，吸取诸家精华，继承中又有创新，擅长中医急重症及疑难病症的诊治，用药有独到见解，收效良好。

恶性淋巴瘤是一类起源于淋巴结或结外淋巴组织的肿瘤，其临床特点为无痛性、进行性淋巴结或其他淋巴组织肿大，可伴有发热、盗汗、消瘦、脾大等表现，晚期出现全身衰竭和恶液质。组织病理学上分为霍奇金和非霍奇金淋巴瘤两大类。中医虽无恶性淋巴瘤的病名，但是淋巴结肿大的叙述与证治并非少见。根据本病特点，本病属中医“痰核”、“恶核”、“瘰疬”、“失荣”、“癥积”、“马刀”等范畴。奚肇庆教授临证时多从“虚”与“痰”论治本病，辨证与辨病相结合，取得了良好的疗效，现总结如下。

1 病因病机

奚教授认为，大凡淋巴结肿大多与“痰”有关，即所谓“无痰不作核”。或因寒湿毒邪袭表，壅遏肺气，肺失宣降，津液失调，凝聚为痰；或因外受风热，邪毒内侵，日久化热化火，煎熬津液，炼津为痰；或因气郁日久化热，热灼津液为痰，痰火互结。正如《丹溪心法》所述“痰之为物，随气升降，无处不到”，或留着肌肤走窜筋骨，或内陷脏腑，可见痰毒之病变累及范围甚广。

奚教授认为，虽则淋巴瘤多为“痰”毒之变，但究其因则为“虚”。如《医宗必读·证治总论》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”《景岳全书》云：“痰有虚实，不可不辨”，又云“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”因此，溯本求源，根在脾肾，脾肾亏虚在恶性淋巴瘤的发病中起着至关重要的作用。盖脾为后天之本，主运化，为生痰之源；脾虚则运化失常，精微失布，水湿停蓄，凝而不散，聚而生痰。肾为先天之本，主水、司开阖，肾阳不足，水湿上泛，聚而为痰；或阳虚鼓动无力，导致寒凝血瘀；或肾阴亏耗，虚火内炽，灼津为痰；加之正气不足，卫外不固，诸邪毒之气乘虚而入，侵淫于内，蕴结成痰。脾肾亏虚，痰浊内生，日久则发为本病。因此应从“虚”从“痰”论治本病。

2 治则治法

本病以“脾肾亏虚”为病之本，以“痰毒”为病之标。“痰”既是病理产物，又是致病因素，且“痰毒”日久，耗伤气血，表现为“失荣”。因此治疗需立足于扶正祛邪的治则，以健脾补肾、化痰解毒为治疗大法，治本顾标。

放化疗前以实证为主者重在清热解毒、化痰活血，虚证为主者宜用健脾补肾、扶助正气，为放化疗创造条件。

奚教授对初起时治疗的患者，常以益气健脾，滋肾养血为主，兼以清解邪毒。方中常选生黄芪、党参、生地黄、白术、白芍药、茯苓、山药、女贞子、炙甘草、大枣等药以益气健脾，补肾滋阴，固扶正气。并以大贝母、猫爪草、生苡仁、片姜黄、郁金、胆南星等以化痰散结，以白花蛇舌草、夏枯草、半枝莲、穿山甲清热解毒，活血化瘀以祛邪。

由于淋巴瘤的西医治疗以化疗为主，奚教授认为化疗药物在中医均属大热剧毒之物，极易损伤正气，最易耗伤脾胃。且患者化疗期间，由于药物的毒副作用，恶心、呕吐等胃肠道反应极为常见，部分患者甚至剧烈的呕吐，不能进食，出现纳差腹胀、呕恶便溏，为脾胃受损、胃失和降所致，甚至出现气阴两虚之象。故此阶段辨证常见以脾胃虚弱为主，治疗重在健运脾胃，以顾护胃气为主，佐以化痰解毒。选方以健脾和胃、益气养阴、降逆止呕之法。选药常以太子参、黄芪、白术、茯苓以益气健脾，以陈皮、木香、炒枳壳以理气和胃，以杮蒂、刀豆壳、制半夏、姜竹茹以降逆止呕，以五味子、石斛、生地黄以滋阴潜阳，并酌加浙贝母、半枝莲、山慈姑、莪术、蒲公英等解毒散结。如常以香砂六君子汤、旋覆代赭汤化裁。现代药理学研究显示，此类药物可以减少放化疗的毒副反应，增强化疗的临床疗效，并有助于排除放化疗药及淋巴瘤细胞凋亡代谢的分解产物，起到减毒增效的作用。

而化疗后患者处于骨髓抑制期，出现全血细胞减少，因重度贫血而乏力倦怠、粒细胞缺乏而感染发热、血小板低下而出血等一派“虚”象，乃脾肾受累、化生乏源之故，此时宜予健脾补肾、填精补血，方以大补元煎加减；如患者出现灼热肿痛、口干欲饮、舌光少苔，为热毒灼津伤络所致，宜养阴清热、凉血解毒，方以增液汤加味；化疗后常见头晕乏力、面色少华、神疲倦怠、自汗盗汗，乃元气受损，气血未复，宜补气养血为主，方以八珍汤或大补元煎化裁。

此外，奚教授重视辨病用药，常用白花蛇舌草、半枝莲、山慈菇、黄药子、藤梨根、龙葵、河白草、莪术、片姜黄、卫茅、肿节风、蜀羊泉等抗肿瘤；常选用黄芪、云茯苓、猪苓、女贞子、生薏苡仁、灵芝、冬虫夏草、沙棘、天冬、黄精、枸杞子、何首乌、人参、西洋参、石斛等调节免疫；常用鸡血藤、茜草、虎杖、阿胶、刺五加、补骨脂、石苇、人参、三七等的提升血细胞。奚教授认为，在中医辨证论治的基础上，结合现代药理研究，进行辨证辨病相结合，选用抗肿瘤药、调节免疫、提升白细胞、改善贫血等中药，能提高临床疗效。

3 病案举隅

患者张某某，男，65岁，2012年8月21日初诊。

患者2010年4月因不明原因出现咽部异物感，查电子喉镜示：会厌舌面左侧一囊肿样物，左侧梨状窝表面见光滑肿物。遂行双侧扁桃体切除术，术后病理示：弥漫大B细胞淋巴瘤。经6个疗程R-CHOP方案化疗后一年，行PET-CT示阑尾处软组织结节影，代谢明显增高。行肠镜检查，病理提示淋巴瘤累及，考虑淋巴瘤复发，又先后先GemOxYY方案化疗三个疗程。二月前患者出现右侧颈部包块，且进行性增大，无压痛感，但出现咽部异物感加重，呼吸及吞咽困难，考虑淋巴瘤二次复发。刻下，患者乏力明显，低热，形体消瘦，右侧颈部肿块明显，吞咽有异物感，纳差，时感恶心，二便尚调，舌质紫暗，苔淡黄腻，脉弦。证属脾气亏虚，痰浊内蕴。治拟理气健脾，化痰散结之法，选方如下：太子参12克，苍白术各10克，枳实10克，青陈皮各7克，姜半夏10克，三棱10克，莪术10克，鸡内金10克，柴胡8克，黄芩10克，夏枯草15克，山慈菇10克，焦楂曲各12克，炙甘草4克。

2012年8月28日二诊。患者化疗第三天，未作发热，颜面亢红，感头重脚轻，不欲饮食，恶心频频，口微苦，小溲时黄时淡，声音嘶哑，舌质淡紫，苔薄黄，根部腻，脉细滑数。证属脾肾亏虚，痰热互结，治拟清热化湿散结。原方去焦楂曲、鸡金、青陈皮，加蔻仁6克、生苡仁15克、炒山栀10克、鳖甲10克、桔梗6克、橘皮6克。

2012年9月25日三诊。患者化疗结束已三周，血象已恢复正常，但乏力明显，汗出如油，动则气喘，咯痰量少，时有心慌，小溲频频，大便干结，舌质淡紫、少津，苔中灰黄腻，脉弦，按之无力。证属气阴亏耗，痰毒未净，治拟益气健脾，补肾养阴，纳气化痰之法，选方如下：西洋参4克、黄芪12克、当归10克、茯神12克、山萸肉10克、酸枣仁12克、柏子仁10克、紫苑10克、桑皮10克、紫丹参12克、紫石英20克、五味子7克、川连4克、肉桂6克、枳实10克、甘草5克。

按 初诊时，患者久病二年，正气亏虚，但邪毒复作，痰毒内蕴，故以益气健脾，化痰散结之法。二诊时患者化疗期间，重在顾护脾胃。以桔梗、橘皮理气化痰，其中橘皮可燥脾湿，桔梗可宣肺排痰，常以桔梗橘皮联用，健脾以化痰，载痰邪排出体外，使痰除而气畅，并有开音哑之效；蔻仁、苡仁以化痰湿，山栀清热解毒，鳖甲养阴散结。三诊患者气阴亏耗，痰毒未净，治拟益气健脾，补肾养阴，纳气化痰之法，方中紫丹参、紫石英、紫苑具有化痰袪瘀，纳气平喘之效。

江苏省优秀中青年中医临床人才研修专项课题(No.YX1204)

张文曦，女，医学博士，主任医师。第二批江苏省优秀中青年中医临床人才，主要从事内科血液病临床工作。

南京中医药大学附属医院(210029)