便秘从“结”论治临床研究与应用※

● 章浩军 范文东 李 丽



便秘从“结”论治临床研究与应用※

● 章浩军*范文东 李 丽

根据《伤寒论》六经辨证将便秘分为阳明“阳结”、少阳“阳微结”、太阴“阴结”、少阴“纯阴结”四种病证，分别对其内涵、证治、方药诸方面进行分析与整理，形成较为系统之学术思想，并指导临床应用。

《伤寒论》 便秘 结 论治 研究与应用

便秘古代称“结”，从《黄帝内经》到《伤寒杂病论》以及其后世医家多有论述。笔者从“结”入手，根据《伤寒论》六经辨证将便秘分阳明“阳结”、少阳“阳微结”、太阴“阴结”、少阴“纯阴结”[1-2]等四大病证进行论治，可以起到执简驭繁，更好地指导临证应用，现将临床研究思路与实践体会，总结如下。

1 便秘从“结”论治之理

1.1 考便秘古之分类 便秘中医古有“阳结”、“阴结”、“纯阴结”、“阳微结”等名称，考其源流，《黄帝内经》已有“阳结”、“阴结”之记载，如《素问·阴阳别论》：“结阳者，肿四支。结阴者，便血一升，再结二升，三结三升。阴阳结斜，多阴少阳曰石水，少腹肿。二阳结，谓之消。三阳结，谓之隔。三阴结，谓之水。一阴一阳结，谓之喉痹。”[3]其所论阴结、阳结者，但言阴阳之气结也，而不专指便秘。

到了《伤寒论》，张仲景在辨证法第一中第2条就有“脉浮而数，能食，不大便者”之“阳结”与“脉沉而迟，不能食，大便反硬”之“阴结”之说法，并在太阳病脉证并治第148条进一步提出：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”从“半在里半在外”、“头汗出，大便硬，脉细者”可知“阳微结”；由“不得复有外证，悉入在里”而明“纯阴结”。据此可知，便秘分“阳结”、“阴结”、“纯阴结”、“阳微结”，实源于仲师之论。

后世医家如清代伤寒大师柯琴在《伤寒来苏集》更是明确指出：“大便硬谓之结，脉浮数能食日阳结，脉沉迟不能食日阴结。”[4]

1.2 便秘从“结”论治内涵 “阳结”便秘，即阳明腑气结滞，阳气独盛，阴不足以济阳而出现之大便不通；而“阳微结”则是指阳气郁伏于少阳半表半里，热结尚浅，只需以小柴胡汤和解少阳枢机郁结，大便一通，诸证均除，正如柯琴称之：“邪在阳明，阳盛，故能食，此谓纯阳结；邪在少阳，阳微，故不欲食，此谓阳微结，宜属小柴胡汤矣。”“阳微结”之“结”字有两层含义，第一层从症状看，是指大便硬结；第二层从病机分析，道出气机抑郁不伸之内涵。“阳微”并非是“阳气微弱”，意在说明邪结程度尚轻，有别于“阳结”之热结阳明。

便秘“阴结”者系病在太阴，为寒证、虚证，即为太阴脏寒、阳气亏虚，阴寒凝结，阴气独盛，阳不足以化阴，传导失常而致大便反硬；而“纯阴结”为病结少阴，属虚寒之证，系太阴病“阴结”进一步发展至少阴病而成。“纯阴结”之便秘与“阴结”便秘，两者虽同为阴证便秘，但在病位上有太阴、少阴之别。

从上可见，“阳结”、“阳微结”、“阴结”、“纯阴结”四证共同之处，均为大便不通，但其内结之气不仅在互结程度上有深浅之别，病位上有在阳明、少阳、太阴、少阴之分，而且还反映了人体阳气从充足到亏虚再到虚衰、人体津液由盈至亏动态变化之全过程，处处体现出仲景注重“重阳气”、“保胃气”、“顾津液”的学术思想。

2 便秘从“结”论治之法

2.1 阳明“阳结”证治 “阳结”便秘多属阳明病证，如《伤寒论》184条：“病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”指出阳明病之来路，而186条：“问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明；不更衣内实，大便难者，此名阳明也。”更是点明了阳明病阳结主症为“大便难”。而其细分又有脾约麻子仁丸证与承气汤证之不同。

2.1.1 脾约证治 《伤寒论》247条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”其证属胃热肠燥津亏所致，以大便硬为主症，治以麻子仁丸清热润肠通便。方中重用麻仁润肠以通便；大黄、枳实、厚朴为小承气汤行气导滞、清热通便；杏仁降气润肠，芍药益阴和营，蜂蜜润燥通便。

2.1.2 阳结腑实证治 从《伤寒论》218条：“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之”，到《伤寒论》220条：“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之”，表明了阳明热结“大便难”之证有由轻至重发展，故其治法也有小承气汤轻下实热与大承气汤峻下实热之异。

以上，阳明病“阳结脾越”证，当属津亏较甚；而阳明病“阳结”腑实者，又为热实较重。

2.2 少阳“阳微结”证治 少阳病“阳微结”，除不大便外，其脉虽沉细，但常伴头汗出。头为诸阳之会，只有阳经上行于头，阴经不能上行头部，故今头汗出，知为阳热内郁而不得外泄，上蒸于头所致，此可与少阴病相鉴别。少阳“阳微结”包括邪气与阳气二者的郁结，而现少阳枢机不利，其病位在少阳，常可兼及表证与里证，外连太阳，里及阳明，如少阳病内及阳明病热实邪结未深时，即如《伤寒论》第230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，可用小柴胡汤加减治之，和解枢机，畅达气机，而致外散内疏目的，终能“可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解”。

2.3 太阴“阴结”证治 仲景《伤寒论》太阴病篇虽未提及“不大便”，但其在《金匮要略·腹满寒疝宿食脉证治第十》1条则有：“趺阳脉微弦，法当腹满，不满者，必便难”考其便秘，当属太阴脾阳亏虚、寒凝内结、阻滞肠腑气机而致之太阴“阴结”证。而太阴病证治，如《伤寒论》277条所言：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”此详论了太阴病之因、机、治、方，为治太阴“阴结”便秘选用理中丸合枳术丸加减，提供了理论依据，其方中干姜温脾以助健运，党参、白术、炙甘草益气补中，枳实合生白术行气补气以通气滞不畅之肠道气机。诸药合用共奏温补脾胃、行气通下之功，故太阴“阴结”大便干结可自除。

此外，《伤寒论》第280条：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”提示人们若遇见太阴“阴结”伴“大实痛”需加用大黄、芍药时，应慎重，当中病则止，此亦突显仲景注重“保胃气”之学术思想。

2.4 少阴“纯阴结”证治 少阴“纯阴结”，脉沉以候里，里为阴，故其为阴证，属少阴肾阳虚衰之里虚寒证，且当无表证存在，仅有一派少阴阳虚之里寒证，故仲师言：“假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里”。因其阴寒内盛，而无汗，有别于“阳微结”之“头汗出”。少阴“纯阴结”为在太阴“阴结”基础上阳气虚损进一步发展加重而成。其治正如《伤寒论》第323条：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”故治少阴“纯阴结”当选四逆汤加减，以大剂大辛大热之品，急温其阳，散其阴寒内结，不攻其便而便自通。

3 便秘从“结”论治之用

3.1 阳明“阳结”治验

“阳结脾约”便秘案 孙某(门诊号：0184764)，女性，48岁，农民，福建省永定县虎岗乡人。

2014年4月30日初诊：患者大便干结3年，曾就诊于龙岩市某医院行电子结肠镜：肠道未见明显异常，长期依赖“碧生源常润茶”通便。辰下：患者大便干结，如羊屎状，二三日一行，形体消瘦，心烦少眠，潮热盗汗，小便尚调，舌质红苔少，脉细。是证属阳明阳结之脾约证，治用麻子仁丸合增液汤加减，以清热滋阴润肠通便，药用：火麻仁15g，玄参10g，麦冬10g，生地20g，枳实10g，厚朴10g，炙甘草6g，酒大黄10g。4剂，日1剂；并配合针刺天枢、上巨虚、肾俞、小海、太溪、三阴交以达到滋阴养血，润肠通便。

2014年5月4日二诊：药后诸症减。舌质红苔少，脉细。守上方再进7剂，以固其效。

按 本案所患便秘，现代医学称为肠易激综合征(便秘型)；中医认为：该患中年女性，素体阴血亏少，则肠道失去滋润濡养，津枯肠道失润，导致大便干结，排便困难；且阴不制阳，阳热之气相对偏旺而生内热，故见形体消瘦，潮热盗汗；气阴不足，心神失养则心烦少眠；舌质红苔少，脉细，为阳明阴津亏虚，脾为热所约而不能为胃行津液之脾约证。故选用麻子仁丸清热润肠以通便，以及增液汤增液、润燥、通便。胃肠受内脏神经支配，针灸治疗有调整神经的作用，故配针刺天枢、上巨虚、肾俞、小海、太溪、三阴交等穴，以达到滋阴养血，润肠通便；全方取“增水行舟”之义，诸药配伍，针药结合，相得益彰，对阳明“阳结脾约”之便秘治有效佳。

3.2 少阳“阳微结”治验

“阳微结”便秘案 患者陈某(门诊号：0184792)，男，50岁，农民，福建省连城县朋口镇人。

2014年3月2日初诊：诉大便干结10年，常为排便艰难，临厕努挣，便如羊粪样，腹中时痛隐隐，尿色清长。舌淡、苔薄白，脉弦细。诊断：少阳“阳微结”之便秘，证为少阳枢机不利所致。方选小柴胡汤加减，药用：柴胡20g，黄芩10g，半夏10g，党参20g，炙甘草10g，生姜10g，大枣10g，生白芍10g，桔梗10g，枳实20g。水煎服，5剂，每日1剂，日服2次。

2014年3月7日二诊：患者大便得通，但初头较硬后软，守方加茯苓20g，再继进7剂，患者大便质软已成形，日行一次，腹痛消除。

按 本例便秘患者，中医辨证为少阳枢机不利之“阳微结”，少阳主三焦气机，上焦不通，津液不下，进而影响肠道蠕动功能，食物糟粕停留大肠时间延长水分吸收增多，则为大便硬、排便难。治疗上一方面要以柴胡、黄芩疏利少阳枢机；另一方面以半夏、生姜、枳实辛散郁结；党参、炙甘草、大枣益气健脾，用药符合少阳“阳微结”患者，阳气不足“血弱气尽”的体质特点，其药疏通之中寓有补气，不专通便而便自通。

少阳“阳微结”便秘主要病理机制为少阳气机郁滞，结合其症状、治法、方药等特点，与《伤寒论》“阳微结”进行对比分析，发现两者病机相符，即均由少阳枢机郁结不畅，进而影响肠胃运化功能，导致大便秘结。因此，我们认为：少阳“阳微结”便秘可从疏利少阳枢机着手，采用小柴胡汤加减治疗，方中柴、芩相伍舒畅气机，姜、夏相配辛散开结，参、草、枣益气补中，加用白芍和调肝脾，桔、枳调达升降，诸药合用共奏和畅气机、开郁散结之功，“上焦得通，津液得下”，便结自除。

3.3 “阴结”治验

“阴结”便秘案 刘某(门诊号：0124860)，女性，65岁，农民，福建省新罗区曹溪镇人。

2012年7月9日初诊：患者大便干结已2年，反复不已，且伴胃脘闷痛，纳减，时有恶心，嗳气，无反酸。近两月大便干结，2～3日一行，腹胀满，恶心，嗳气，纳少，疲乏，夜寐欠佳，舌质淡红、边有齿印，脉细弱。证属太阴病阴结证，拟用理中汤合枳实丸加减，以健脾助运，宽中除满，药用：党参20g，干姜20g，枳实20g，生白术50g，半夏10g，炙甘草10g。服3剂。

2012年7月12日二诊：患者大便得下，脘满稍减，纳食略增，守上方加生姜10g，再进服5剂。

2012年7月17日三诊：诸症皆除，守原方再进7剂以巩固其效。

按 本案患者为老年女性，病程较长，以大便干结为主症，伴胃脘胀满，纳少，恶心，嗳气。因患者禀赋不足，加之后天脾胃失养，脾虚不能运化水谷精微，脾气不升，胃气不降，一者可使得脾胃升降气机不畅，二者可致津液不能濡润胃肠，二者均可现太阴阴结大便干结；气滞积于中焦，可见脘腹胀满；胃气上逆则见恶心欲呕、嗳气；脾气不升，精微物质不能输达全身而有疲乏、形体瘦削。舌质淡红、边有齿印，脉细弱均为太阴脾虚之征象。故用理中汤合枳术丸可健脾助运，宽中除满，终能使便下、腹胀得除而病愈。

3.4 “纯阴结”治验

3.4.1 少阴元气虚衰“纯阴结”便秘案 刘某(住院号：052162)，男，24岁，个体户，福建省连城县新泉镇人。

2009年11月27日初诊：患者3月前因车祸致颈椎骨折，胸椎以下截瘫，在外科住院治疗，现因大便自行排出困难，特请余会诊。辰下：四肢活动不能，少气懒言，排尿失禁，大便艰难，舌淡，苔薄白，脉沉细。该证为气血损伤，阳气大亏，急当温补元阳之气，拟用四逆加人参汤。药用：制附子50g，干姜30g，炙甘草10g，红参30g。3剂，1日1剂，每剂以水600mL煎至300mL，每日分2次温服。

2009年11月30日二诊：患者诉服药后排便稍畅，日1次，余症如前，舌质淡，苔薄白，脉细。守上方再进20剂，

2009年12月20日三诊：患者排便通畅，尿能控制，四肢活动不利尚未见明显改善。

按 本案患者为车祸损伤人之气血，尤其是少阴元阳之气大伤，而见大便艰难，当属少阴病“纯阴结”范畴，正如《素问·五藏别论》所言：“魄门亦为五藏使，水谷不得久藏。”患者排便艰难与五脏气机功能失司关系密切，特别是元气一虚，诸脏功能均受影响，而魄门开启失职，则见大便难；少阴肾阳亏虚，关门不利，则见小便失禁。是时当务之急先应抓住少阴“元气”这一关键，治以温补元阳之气，方选四逆加人参汤，药后阳气复、元气足，则大便得以畅通、尿能自控。

3.4.2 少阴病阳虚阴寒内盛“纯阴结”便秘案 李某(门诊号：0111367)，男性，65岁，退休教师，福建省连城县人。

2011年1月9日初诊：少腹胀痛时作、大便秘结20年，曾多次结肠镜检查均未见实质性病变。辰下：腹痛、腹胀如有物上冲，近触则痛剧，呕吐不能食，大便三日未行，舌淡苔薄白，脉沉紧。思症与大建中汤证相似，即投大建中汤。药用：党参20g，花椒10g，干姜10g，饴糖30g。水煎服2剂，每剂煎2道汁约600mL，分2次温服。

2011年1月11日二诊：药后腹痛、腹胀未减，大便仍不通，虑其为少阴阳虚阴寒内盛之“纯阴结”，急宜温阳散寒，方用干姜附子汤。处方：制附子30g，干姜10g。1剂，水煎二道汁，顿服。

2011年1月12日三诊：患者昨日服药后未至一时所，即呕止、大便得通、腹痛消失而愈。继以理中汤善其后。

按 本案老年男性患者，以腹胀、腹痛时作、大便干结20年，是证辨证关键在于腹“胀、痛、秘”以及舌淡苔薄白，脉沉紧并见。初见之认为与大建中汤证相似，即投大建中汤，但未效。后改投干姜附子汤诸症即除，此正可知腹痛、大便结等急证，属少阴阳气虚衰而寒盛内结者，应尊仲景以大剂大辛大热之品，顿服，而取速效，药后阴寒得温，阳虚得补，故能寒结散，腹痛除，大便下，“纯阴结”自除；继以理中汤善后，则体现仲景“重阳气”学术思想，可使病瘥后而不易复，更显“治未病”之理念。

综上所论，系在六经辨证理论指导下，将便秘分为阳明“阳结”、少阳“阳微结”、太阴“阴结”、少阴“纯阴结”四大病证之论治方法，其特点在于：突显了关注人体阳气盛衰情况动态变化，大凡阳盛体壮之士常见“阳结”“阳微结”，而老妇阳虚之人多见“阴结”、“纯阴结”，与“实则阳明，虚则太阴”之疾病传变规律相符，故能达辨证简便、准确，医治药专、效佳之目的。

[1]章浩军,郭永健.结合“阳微结”理论用小柴胡汤治疗老年性便秘100例[J].国医论坛，2003,34(3):7-8.

[2]罗 颖,章浩军,范文东.从阴结论治老年性便秘临床观察[J].江西中医药，2006,37(8):37-39.

[3]南京中医学院医经教研组.黄帝内经素问译释[M]．上海：上海科学技术出版社，1959：73．

[4]柯 琴.伤寒来苏集[M]．上海：上海科学技术出版社，1959：129．

国家中医药管理局第二批全国优秀中医临床人才研修项目[国中医药发(2008)21号]

章浩军，男，主任医师，硕士研究生导师，国家中医药管理局全国第二批优秀中医临床人才。主要从事中医脾胃病、风湿病的临床研究。

福建省龙岩市中医院(364000)