桂枝芍药知母汤方证探索与实践※

● 王 付



桂枝芍药知母汤方证探索与实践※

● 王 付*

解读桂枝芍药知母汤组成如诠释用药要点、剖析方药配伍、权衡用量比例，方证辨析如权衡诸肢节疼痛、身体魁羸、脚肿如脱、头眩短气、温温欲吐，以及辨治寒热病变的基本准则，方证辨病如肌肉疾病、关节疾病、腰胸颈椎疾病、干燥综合征、混合性结缔组织病和未分化结缔组织病等，验案导读如未分化结缔组织病、强直性脊椎炎等，以此用之则能取得最佳治疗效果。

伤寒杂病论 张仲景 桂枝芍药知母汤 经方 方证

桂枝芍药知母汤是《伤寒杂病论》中辨治肌肉关节疼痛肿胀的著名用方之一，方由桂枝四两(12g)，芍药三两(9g)，甘草二两(6g)，麻黄二两(6g)，生姜五两(15g)，白术五两(15g)，知母四两(12g)，防风四两(12g)，附子(炮)二枚(10g)所组成。辨治“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩，短气，温温欲吐。”张仲景为何既论肢节疼痛又论脚肿如脱，既论肿大又论消瘦，既论头晕目眩又论呕吐，在临床中怎样才能更好地学好用活桂枝芍药知母汤辨治诸多疑难复杂病证，于此试将学习及临床体会介绍于次，以抛砖引玉。

1 解读方药

1.1 诠释用药要点 方中桂枝温阳通经；芍药酸寒敛阴，缓急止痛；知母清解郁热；麻黄辛温散寒通络；生姜辛散通阳止痛；防风疏散风寒；附子温阳散寒止痛；白术健脾益气燥湿；甘草益气缓急。又，方中用附子、麻黄、桂枝、防风、生姜辛散温通，附子偏于壮阳散寒，麻黄偏于宣散，桂枝偏于通经，防风偏于祛风，生姜偏于透散；白术、甘草益气，白术偏于健脾，甘草偏于缓急；芍药补血敛阴，缓急止痛；知母清热益阴，方药相互为用，以温阳通经，清热益阴，祛风止痛为主。

1.2 剖析方药配伍 桂枝与生姜、麻黄、防风，属于相须配伍，增强温阳散寒，通经止痛；芍药与附子，属于相反相使配伍，相反者，寒热同用，芍药益阴清热，附子温阳散寒，相使者，芍药使附子温阳缓急止痛，附子使芍药敛阴和阳止痛；知母与芍药，属于相使配伍，增强清热益阴；白术与甘草，属于相须配伍，增强健脾益气；附子与甘草，属于相使配伍，益气温阳化阳；附子与桂枝、生姜、麻黄、防风，属于相使配伍，辛温壮阳，逐寒止痛。

1.3 权衡用量比例 桂枝与生姜、麻黄、防风为4∶5∶2∶4，提示解肌与散寒间的用量关系，以治风寒；桂枝与附子为6∶5，提示解肌与温阳间的用量关系，以治寒痛；芍药与知母为3∶4，提示敛阴与清热间的用量关系，以治郁热；麻黄与附子为3∶5，提示辛温散寒与温阳散寒间的用量关系，以治不通；白术与附子为3∶2，提示益气与温阳间的用量关系，以治阳虚。又，方中用药9味，辛散温通药5味如附子、麻黄、桂枝、防风、生姜，用量总和是55g；益气药2味如白术、甘草，用量总和是21g；补血缓急药1味如芍药，用量是9g；清热药1味如知母，用量是12g；其用量比例是近18∶7∶3∶4，从用量分析方药主治，病是阳虚热郁痹证。

2 方证辨析

2.1 权衡“诸肢节疼痛” 权衡桂枝芍药知母汤辨治“诸肢节疼痛”包括四肢、颈椎、胸椎、腰椎诸关节疼痛，相当于风湿性关节炎、骨质增生、椎间管狭窄等病变，运用桂枝芍药知母汤并非针对所有病变引起的肢节疼痛，而是针对所有肢节疼痛必须具备阳虚热郁痹证，以此才能运用桂枝芍药知母汤，以此才能取得良好效果，否则是不能运用桂枝芍药知母汤。

2.2 思辨“身体魁羸” 辨识“身体魁羸”，魁者，关节肿大；羸者，肌肉消瘦，相当于类风湿性关节炎、肢端肥大性关节炎、关节腔积液、关节变形等病变，其病变证机是病久不愈而暗耗气血，寒湿乘机侵袭肌肉关节，壅滞经气脉络，气血阻滞不通。

2.3 辨析“脚肿如脱” 辨识“脚肿如脱”，脚者，足也，小腿；肿者，肿大；如者，犹如；脱者，脱离，脱散，相当于风湿性关节炎、骨质增生、股骨头坏死、强直性脊椎炎等病变，其病变证机是阳虚不得温，而郁热肆虐其间。

2.4 辨识“头眩短气” 辨识“头眩”的病变证机是郁热上扰上攻；辨识“短气”的病变证机是阳虚而不能温养。可见，辨治肢体关节病变的症状表现并不局限于关节，既有邪郁又有正气不足，其病变正邪斗争，相互影响可引起头晕目眩及气短乏力等症状表现。

2.5 思辨“温温欲吐” 思辨“温温欲吐”的病变证机是寒湿郁热浸淫而影响胃气不降。在临床实际中肢体关节疼痛出现胃气上逆的症状表现的病变证机有，邪气内扰而影响胃气通降，或因用药不当而损伤胃气。可见，辨治肢体关节病变必须重视兼顾阳明胃气，以此才能更好地辨治肢体关节病变而取得最佳治疗效果。

2.6 辨治寒热病变准则 运用桂枝芍药知母汤主治阳虚热郁证，其疼痛常常因寒湿加重；可疼痛或有夹郁热、或下午低热、或舌质偏红、或口干等。再则，辨“寒”的病变部位常常固定在关节，而辨“热”的病证表现则具有不固定性。

3 方证辨病

3.1 辨治关节病变 如肌肉风湿、风湿性关节炎、骨质增生、腰胸颈椎狭窄等病在其演变过程中出现疼痛，畏寒，舌质淡红，苔黄白夹杂且符合桂枝芍药知母汤辨治要点。

3.2 辨治肌肉病变 如干燥综合征、混合性结缔组织病和未分化结缔组织病等病在其演变过程中出现关节疼痛，僵硬，畏寒，舌质淡红，苔黄白夹杂且符合桂枝芍药知母汤辨治要点。

4 案例导读

4.1 未分化结缔组织病 邵某，男，64岁，郑州人。有多年未分化结缔组织病病史，近因症状加重前来诊治。刻诊：皮肤盘状红斑，双手弥漫肿胀，皮下结节，关节疼痛晨僵，因寒加重，皮肤黯红，口渴欲饮热水，舌质淡红，苔薄白，脉沉弱。辨为阳虚寒凝，郁热浸淫证，治当温阳散寒，清泻郁热，给予桂枝芍药知母汤与白虎汤合方，桂枝12g，白芍10g，麻黄6g，生姜15g，白术15g，知母18g，防风12g，附子10g，石膏50g，粳米15g，炙甘草6g。6剂，每天1剂，水煎服，每日分3服。二诊：皮肤红斑略有减轻，以前方6剂。三诊：关节疼痛缓解，以前方6剂。四诊：关节僵硬减轻，以前方6剂。五诊：肿胀好转，以前方6剂。六诊：关节疼痛基本解除，以前方6剂。六诊：皮肤黯红好转，以前方6剂。之后，为了巩固疗效，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日分3服，治疗半年。随访1年，一切尚好。

用方体会：根据肿胀、僵硬、因寒加重辨为寒凝，再根据皮肤黯红、口渴欲饮热水辨为寒夹热，因苔薄白、脉沉弱辨为阳虚，以此辨为阳虚寒凝、郁热浸淫证。方以桂枝芍药知母汤温阳通经，兼清郁热；以白虎汤清泻郁热，兼益脾胃。方药相互为用，以奏其效。

4.2 强直性脊柱炎 耿某，男，25岁，郑州人，有3年强直性脊柱炎病史，近因疼痛加重前来诊治。刻诊：腰背颈及下肢关节疼痛，活动受限，遇冷加重，似有身体关节欲脱散，头晕目眩，咽痛，牙龈肿痛，舌质红，苔薄黄，脉沉。辨为阳虚热郁，经脉郁滞证，治当温阳通经，清热益阴，给予桂枝芍药知母汤与白虎汤合方：桂枝12g，生白芍10g，黄连6g，麻黄6g，生姜15g，白术15g，知母18g，防风12g，附子10g，石膏45g，粳米15g，生甘草6g。6剂，第1次煎45分钟，第2次煎30分钟，合并药液，每日1剂，每天分3服；二诊：咽痛止，牙龈肿痛减轻，变石膏为40g，以前方6剂；三诊：关节疼痛好转，以前方6剂；四诊：仍遇冷加重，变附子为生川乌10g，以前方6剂；五诊：疼痛明显减轻，以前方6剂；六诊：诸证得到有效控制，以前方治疗200余剂，诸关节未有明显不适；之后，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日分3服，治疗半年。随访1年，一切尚好。

用方体会：根据关节疼痛、遇冷加重辨为寒，再根据咽痛、舌质红辨为热，以此辨为阳虚热郁，经脉郁滞证。方以桂枝芍药知母汤温阳散寒，兼清热益阴；以白虎汤清泻郁热，兼温阳顾胃，加黄连清泻郁热。方药相互为用，以取其效。

河南省郑州市科技领军人才项目(No.112PLJRC360)

王付(又名王福强)，男，教授，博士生导师，河南省教育厅学术技术带头人，世界中医药学会联合会经方专业委员会副会长，河南省中医方剂专业委员会主任委员。发表学术论文300余篇，出版著作52余部，临床诊治多种疑难杂病。

河南中医学院经方研究所(450046)