罕见皮肤结节病验案1则

钟 江，岳天天

(广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530001)

·临床经验·

罕见皮肤结节病验案1则

钟 江，岳天天

(广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530001)

结节病是一种罕见疾病，没有明确的病因和有效的治疗方法。临床观察该例以皮肤结节为主要表现的结节病患者，采用中西医相结合的治疗方法，疗效明显，取效迅速，尤其采用中药内服和中药塌渍的特色疗法，对皮肤结节病皮损症状的改善起到明显效果。

结节病/中医药疗法；肺部感染；中药塌渍

结节病是一种多系统、多器官受累的肉芽肿性疾病，常侵犯肺、双侧肺门淋巴结，临床上90%以上有肺的改变，其次是皮肤和眼的病变，浅表淋巴结、肝、脾、肾、骨髓、神经系统、心脏等几乎全身每个器官均可受累，容易误诊误治。结节病为一种自限性疾病，大多预后良好，有自然缓解的趋势。兹举以皮肤结节为主要临床表现的结节病验案1则，以飨同道。

1 病案举例

患者，女，64岁， 2013年12月11日初诊。主诉：咳嗽，颈部淋巴结肿大，四肢和腰背皮疹2个月。现症：双下肢膝以下红斑、结节、脓疱、脱屑，结节处灼热触痛，并伴有瘙痒感，腰背部丘疹脓疱脱屑，皮损对称分布，颈前可触及大小约4×2.5cm的肿大淋巴结1个，左侧可触及大小约3×2cm肿大淋巴结1个，触之疼痛，活动度可，边界清楚，右侧锁骨上窝可触及大小约1×1cm的肿大淋巴结1个，其余浅表淋巴结未触及肿大，偶有咳嗽，咳白色泡沫痰，痰液不易咳出，无明显呼吸困难，无咯血、盗汗，无恶寒发热、心慌胸闷、恶心呕吐等症状。既往史：2013年5月曾有上消化道出血、十二指肠球溃疡，于某医院给予输血300mL等对症治疗；曾先后到本院和某医院就诊，分别诊断为“支气管扩张”“肺部感染”，行淋巴结穿刺活检术提示淋巴结反应性增生可能性大，片内未见癌或结核等证据，给予抗感染等治疗，咳嗽咳痰症状改善不明显，下肢结节由双小腿向心扩散，结节触痛，双手和背部出现红斑脱屑、散在丘疹、粟粒样脓疱，皮疹逐渐加重，遂至我院就诊并入院治疗。血常规检查示：快速C反应蛋白160.80mg/L，血红蛋白82.0g/L，淋巴细胞绝对值3.8×109/L，平均血红蛋白24.6pg，单核细胞绝对值1.21×109/L，中性粒细胞绝对值34.9×109/L，白细胞40.2×109/L。尿常规检查示：红细胞35.4/uL，白细胞30.0/uL，蛋白质+。生化检查示：白球比例0.68，白蛋白25.5g/L，碱性磷酸酶221U/L，载脂蛋白A1 0.78g/L，载脂蛋白-B0.59g/L，磷酸肌酸激酶 11.0U/L，C-反应蛋白 140.76mg/L，Y谷氨酰转移酶 134U/L，血管紧张素转化酶 33.0U/L，血钙 2.06mmol/L。肿瘤5项、术前5项、乙肝病毒检查均无异常。颈部CT平扫回检查示：双侧颈部、双侧腋窝广泛结节影，肿大淋巴结影？胸部CT平扫回检查示：两下肺可见散在小片状磨玻璃影，纵膈内及两肺门区均见淋巴结钙化斑。左小腿内侧皮肤病灶活检回检查示：角质层内微脓肿形成，颗粒层减少，棘层细胞间和细胞内水肿(海绵形成)，类上皮细胞，散在的多核巨细胞组成的境界清楚的肉芽肿，无干酪样坏死，基底细胞未见液化，表皮脚变平，真皮层血管周急、慢性炎细胞浸润。西医诊断：皮肤结节病。中医辨证属气滞血瘀型。治宜活血化瘀行气导滞。给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠200mg，1d1次，持续给药13d；醋酸钙颗粒，以减轻激素的副作用；注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠，减轻皮肤组织炎症；由于患者皮损以结节、脓疱、脱屑为主，故用核黄素磷酸钠注射液、维生素C注射液促进皮损修复；患者偶有咳嗽，咳痰不易咳出，故给予注射用盐酸氨溴索雾吸以止咳化痰；患者双下肢、手部、背部皮损基地暗红、压痛，气血凝滞明显，加之颈前淋巴结肿痛，故给予丹参滴注射液和营活血化瘀通络。同时采用自拟中药水煎外用塌渍皮损部位以清热凉血，药物组成：大黄20g，黄柏20g，栀子20g，蚕沙20g，薄荷20g。1d1剂，水煎，外用塌渍。并给予海藻玉壶汤加减口服，药物组成：海藻15g，昆布10g，半夏10g，陈皮15g，青皮15g，连翘15g，浙贝母10g，当归15g，川芎15g，独活15g，甘草 5g。1d1剂，水煎内服。中西医结合治疗13d后，患者双下肢、手部、背部红斑结节色淡，脓疱减少，轻微脱屑，触痛感减轻，皮损处灼热感消失，颈前淋巴结缩小至2.5×1.5cm，左侧淋巴结缩小至2×1cm，触痛感减轻，活动度可，边界清楚，右侧锁骨上窝淋巴结缩小约为0.5×1cm，2013年12月24日胸部CT平扫回检查示：双下肺未见阴影，肺微小结节，双侧肺门多个淋巴结部分钙化。患者的症状、体征及肺部CT均提示患者病变明显好转，说明运用糖皮质激素后，有效抑制了炎症反应，肉芽肿出现退行性变，症状减轻。激素改为口服甲强龙片，1次60mg，1d1次；其他用药同前。由于经济原因，患者在病情明显好转后要求出院，故嘱咐患者4周后根据自身情况，激素逐渐减为维持剂量，1次15mg，1d1次；1个月后到皮肤科门诊复查，不适随诊。2013年12月14日，患者午饭后出现胃脘部绞痛，疼痛出现30min后自行缓解。结合患者既往有十二指肠球部溃疡病史，可引起胃脘部绞痛，但因患者无上消化道出血反应，根据辅助检查，可排除上消化道出血；因患者是饮食后出现胃脘痛，亦可考虑胃肠痉挛引起的疼痛，但电子胃镜检查回示无异常，可排除治疗结节病时使用激素类药物诱发溃疡复发的可能性。

2 小 结

皮肤结节病为少见病，自1980年至今，广西中医药大学第一附属医院仅诊断17例。由于结节病较少见，与临床常见皮肤病皮损很相似，临床上分为结节红斑型、斑块型、疤痕型、环状型、冻疮样狼疮型、丘疹型、大结节型、血管狼疮样型、皮下结节型和红皮病型10型[1]。不同分型的皮损可与其他的皮肤病相似，如面部血管狼疮样型结节病与颜面播散性粟粒性狼疮相似，面部的斑块型结节病与面部肉芽肿相似，皮下型结节病与淋巴瘤相似，环状型结节病与环状肉芽肿相似，斑块型结节病与结核样麻风相似，全身播散丘疹型结节病与发疹样汗管瘤相似[2]；因此，容易误诊误治。诊断皮肤结节病需慎重，除了临床表现改善外，还要进行病理检查，着重以皮肤组织病理活检为首选，排除其他相似疾病，才能确诊。临床上90%以上有肺的改变，纵隔和肺门淋巴结肿大是最常受累的部位，部分患者早期仅有此表现。临床表现常不显著，可伴有咳嗽、咳痰、咯血和干湿性罗音，继发感染后可有类似支气管扩张或结核性空洞的改变。该例患者在入院治疗期间，使用激素和中西医对症治疗后，皮损变化和肺部CT平扫回检查均提示，有明显的疗效，激素逐减后要进一步观察，以免复发。患者入院时，小腿红斑、结节、脓疱、脱屑，结节处灼热触痛，瘙痒明显，腰背部对称分布丘疹、脓疱、脱屑；但在使用自拟中药塌渍之后，皮损消退较快，灼痛、瘙痒症状改善，皮损处黏膜仅留下圈状色素沉着斑。自拟中药方中大黄清热泻火，活血化瘀，外用时对于难愈性外伤及皮肤溃疡方面有独特疗效。黄柏外用有抗菌、抗炎、解热作用，且黄柏煎剂、水浸出液或乙醇浸出液对化脓性细菌抑菌作用强，尤其对金黄色葡萄球菌、表皮球菌、化脓性链球菌等阳性球菌有较强的抑菌效果[3]；栀子味苦、性寒，《本草纲目》认为其能治“损伤瘀血”，且栀子的乙醇提取物——栀子总苷可抑制炎症早期的水肿和渗出，有活血化瘀、消肿活络的作用，可用于皮肤肿痛；蚕沙辛甘发散，可以祛风，温燥而通，善除湿舒筋，作用缓和，虽为风湿类专用药，但血虚不可养经络者皆可达到疗效；薄荷外用有镇痛、止痒、微弱的局麻、对抗皮损的炎性刺激等作用。由此可见，中药塌渍是治疗皮肤结节病的一种具有中医特色的有效方法。

目前，关于结节病形成的病因尚不清楚，临床治疗还缺乏特效治疗手段。此例患者在住院期间予以激素、对症中西医治疗和中药塌渍特色疗法，迅速有效地控制了病情，取得了良好的治疗效果，值得临床总结和深入探讨。同时也提醒同行：在患者服药过程中要注意定期复查，及时了解结节病的变化和转归，还要提前预防激素使用后的副作用发生。

[1]赵辨.临床皮肤病学[M].3版.南京：江苏科学技术出版社，2001：916-922.

[2]马东来，王家璧，刘跃华.皮肤结节病误诊原因分析[J].中国误诊学杂志，2002，2(5)：646-648.

[3]刘仁俊.黄柏化学成分及药理作用浅谈[J].中国中医药现代远程教育， 2011，9(13)：83-84.

(编辑 田晨辉)

《中医研究》杂志摘要及前言的写法

摘要要用第三人称的写法。应采用“对……进行了研究”“报告了……现状”“进行了……调查”等记述方法标明一次文献的性质和文献主题，不必使用“本文”、“作者”等作为主语。“结果”中要有主要数据。出现分数要有绝对数。

前言要交代研究工作的缘起、背景、主旨、目的、意义、现状、存在的问题，以及资助、支持、协作经过等；也可评述和对相关问题研究阐发。不要求结果。200～300字。

1001-6910(2015)04-0043-02

R

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.04.22

2014-07-09；

2014-11-13