非速发型药物超敏反应的诊断进展

孙晨 王华

非速发型药物超敏反应的诊断进展

孙晨 王华

药物不良反应可以分为A类反应和B类反应。A类反应是剂量依赖且可预测的，包括，药物过量和不良反应等，占药物不良反应的70%～80%。B类反应是非剂量依赖且不可预测，包括，特应反应和药物超敏反应（DHR）。其中，DHR是由变态反应机制介导的药物不良反应，占药物不良反应的15%［1］。DHR通常依据发病潜伏期进行分类，将用药1 h内发生的DHR称为速发型DHR，用药1 h后发生的称为非速发型DHR。速发型DHR的免疫学机制为Ⅰ型变态反应，症状包括，瘙痒、荨麻疹/血管性水肿、过敏性休克等；非速发型DHR的免疫学机制为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型变态反应，其中以Ⅳ型最多见，又称为迟发型DHR，常在用药后数小时至数天内发生，主要包括，斑丘疹型药疹、固定型药疹和重型DHR等，后者包括急性泛发性发疹型脓疱病，药物超敏反应综合征（DRESS），Stevens-Johnson综合征（SJS）和中毒性表皮坏死松解症（TEN）。诊断DHR需要回答3个问题：是否为DHR，临床类型是什么，致敏药物是什么。根据患者的临床表现和实验室检查结果等，临床上可初步诊断DHR，明确诊断需要找出致敏药物，也是治疗和预防DHR复发的首要环节。

速发型DHR在用药后1 h内发生，因此回顾用药史不难找出致敏药物，且皮肤点刺试验和皮内试验用于速发型DHR的诊断价值已得到广泛认可。对于非速发型DHR，症状在用药后数小时甚至数天发生，因时间久、用药复杂使得回顾用药史价值有限，且有效的检测手段和标准的诊断程序仍在探索中。若患者在明确致敏药物之前，不慎使用相同或结构相似的药物会再次发生非速发型DHR，尤其是重型DHR，可能影响皮肤、黏膜甚至全身各系统，且因限制了临床用药选择而严重影响治疗和预后。因此，对于非速发型DHR来说，如何找出致敏药物是较为棘手但亟待解决的难题。目前国际上针对非速发型DHR的筛查致敏药物的方法主要包括，详尽的病史、皮肤试验、淋巴细胞转化试验（LTT），必要时进行药物激发试验。基因检测也在一定程度上辅助诊断。

一、病史

病史是非速发型DHR找出致敏药物的切入点。患者或其家属的回忆是病史的主要来源，用药记录单及照片资料也可以提供用药证据。但是由于患者的遗忘或同时使用多种药物，病史常不可靠，诊断价值有限。另一方面，部分非速发型DHR和自身免疫病临床表现很相似，在儿童人群中，药物所致的斑丘疹药疹和病毒感染所致的麻疹/猩红热样红斑很容易混淆，患者常有用药史，仅依靠病史可能会造成DHR的过度诊断。

二、皮肤试验

皮肤试验操作简单易行，结果直观易读，不仅有助找出致敏药物，也有助寻找替代药物和提示发病机制。在欧洲接触性皮炎学会和欧洲过敏反应学会的皮肤试验指南的基本原则指导下，各试验中心具体操作步骤、药物浓度等不尽相同。近年，欧洲过敏反应学会发表了常见药物的皮肤试验浓度的文件［2］，可为具体操作提供参考。随着皮肤试验的标准变应原试剂、操作方法及诊断价值的深入探讨，有望作为常规诊断工具应用于临床。非速发型DHR的筛查致敏药物的常用皮肤试验包括，斑贴试验、皮内试验和皮肤点刺试验。皮肤点刺试验在非速发型DHR中诊断价值不高。

1.斑贴试验：斑贴试验是在患者上背部皮肤敷贴少量致敏药物制剂（应用致敏药物与基质配制），24～48 h后通过观察局部皮肤的反应判读试验结果。因DHR的临床类型和致敏药物的不同，斑贴试验的阳性率不同。临床类型方面，斑丘疹药疹的阳性率为50%～60%［3］，固定型药疹原位斑贴的阳性率约40%，急性泛发性发疹型脓疱病的阳性率为50%～58%，DRESS的阳性率为32%～64%，SJS/TEN的阳性率为9%～23.5%，药物相关的对称性擦烂屈侧皮疹的阳性率较高，可能在52%～82%之间［4］。近年一项多中心研究发现，斑贴试验诊断重症DHR的阳性率在56.7%［5］。致敏药物方面，β内酰胺类抗生素（氨苄西林、阿莫西林）阳性率为39%～54%［3］，卡马西平和质子泵抑制剂的阳性率也较高，别嘌醇和柳氮磺胺吡啶阳性率较低［4］。斑贴试验安全性高，即使是重型DHR，多中心研究只观察到0.7%（1/134）患者在斑贴试验后复发［5］。

斑贴试验常出现假阴性，最主要的原因可能是药物的透皮吸收率低，也可能因为代谢后的药物产物具有免疫原性，而非药物本身。介质选择错误、药物浓度或斑贴时间不足也可能导致假阴性结果，因此出现阴性结果不能除外诊断。斑贴试验假阳性少见，但是需注意鉴别药物或添加剂引起的原发刺激性接触性皮炎。

2.皮内试验：是在患者前臂屈侧皮肤注射少量致敏药物溶液，通过观察局部皮肤的反应判读试验结果。速发型反应需在试验后20～30 min判读结果，非速发反应需在24 h或72 h后判读结果。皮内试验可同时进行速发反应和非速发反应的观察，因此，当潜伏期不明确时，皮内试验是一个较好的选择。皮内试验较斑贴试验操作更简单，患者在出现阳性结果时可及时反馈，但是皮内试验试剂的配制要求更严格，必须在无菌条件下用该药物的静脉制剂进行配制，可试验药物受到一定限制。而斑贴试验可以使用任何剂型的药物。

皮内试验的敏感性高于斑贴试验，尤其是β内酰胺类抗生素、造影剂、肝素和一些生物制剂［4］。166例氨苄西林所致的斑丘疹药疹患者应用阿莫西林和氨苄西林，斑贴试验和皮内试验阳性率的分别是52.4%和54.2%［6］。研究发现，如果皮内试验联合斑贴试验的敏感性可能会更高。Trcka等［7］在氨苄西林过敏的患者中观察联合试验诊断其敏感性高达95.8%。但是皮内试验更易出现刺激反应和假阳性反应，且诱发全身严重过敏反应的风险也更高。

三、LTT

LTT是广泛研究的诊断非速发型DHR的体外试验方法，常用3H-胸腺嘧啶核苷掺入法检测药物刺激前后DNA合成比值（SI）来衡量T淋巴细胞的增殖情况，近年来也有用荧光染料CFSE作为细胞标记，通过流式细胞仪检测T淋巴细胞及其亚群体外增殖情况。LTT较皮肤试验更安全，可以同时检测多种药物，适用于同时使用多种药物的患者，也可探索与之交叉过敏的药物并找出替代药物。T细胞参与细胞免疫和体液免疫，无论是速发型DHR还是非速发型DHR，LTT均可能观察到阳性结果，且药物或其代谢产物直接作用于淋巴细胞致其增殖也可能会有阳性结果，因此，LTT无法提示DHR的反应机制。需要注意的是，LTT作为一种体外试验，不能模拟体内的微环境或者共刺激因素，其阳性反应只能证明药物与淋巴细胞之间的致敏作用，不一定会出现临床症状。

LTT诊断价值较皮肤试验更高，其敏感性60%～70%，特异性85%～93%［8］。研究表明，在最佳时间窗内检测诊断价值更高，如，斑丘疹药疹和SJS/TEN患者在DHR发生1周内进行，而DRESS患者在5～8周内进行最佳［9］。不同的临床类型和药物种类也影响其诊断价值，β内酰胺类抗生素所致非速发型DHR的敏感性为57.9%，特异性为92.8%。对抗癫痫药物而言，LTT的敏感性为70%，阳性预测值和阴性预测值都很高。使用药物的代谢产物也可提高LTT的敏感性［10］。

四、药物激发试验

药物激发试验是确诊DHR的金标准，可以找出患者的致敏药物，也可以探索可替代药物［11］。实际上，药物激发试验证实青霉素所致DHR不足10%［12］，尤其是患儿可疑的斑丘疹药疹多由于病毒感染，因此药物激发试验是除外DHR诊断的必要方法。针对非速发型DHR，国际指南由于操作性欠佳，各研究中心试验的起始药物浓度、间隔时间、操作步骤等不尽相同。

药物激发试验的阴性预测值很高，对于常见的β内酰胺类抗生素和非甾体类抗炎药其阴性预测值分别为94%～98%和＞96%［13］。近有研究发现，提高药物剂量和（或）延长用药时间可提高药物激发试验的阳性率。Hjortlund等［14］对β内酰胺类抗生素所致DHR的患者行为期7 d的药物激发试验，约20%的阳性反应是在后续几天的激发过程中出现的。Mori等［15］对阿莫西林诱发DHR的儿童患者作为期5 d的药物激发试验，其阳性率由7.3%提高至9.6%。但是安全且有效的操作方案尚待进一步证实。

药物激发试验是耗时的，而且有诱发严重不良反应的风险，这是限制药物激发试验应用的重要原因。药物激发试验在曾发生过重型DHR的患者中是禁用的，试验前还需严格筛选和评估风险-收益，试验中须有医护人员进行密切观察和及时干预。因药物激发试验的用药途径为口服，吸收速度较静脉相对慢，药物剂量也缓慢增加，且在医务人员和患者的共同监控下进行，发生反应可以及时干预，药物激发试验应该是较安全的。国外多项研究［15-16］发现，即使是儿童患者的长程激发，药物激发试验激发出的阳性反应几乎均为荨麻疹/血管神经性水肿和斑丘疹等，患者在家自行口服抗组胺药和（或）糖皮质激素类药物均可好转。

五、基因检测

关于人类白细胞抗原（HLA）等位基因在DHR中的研究有重大突破。诸多研究发现在亚裔人群中，HLA-B*15：02与卡马西平诱发的SJS/TEN关系密切［17］，在汉族和欧洲人群中，HLA-A*31:01与卡马西平诱发的DRESS关系密切［18］。另有亚洲和欧洲报告发现，HLA-B*58：01与别嘌醇诱发的重型DHR关系密切［17］。关于奈韦拉平所致的DRESS，在撒丁岛和日本人群的研究中发现与HLA-Cw8有关［19］，在泰国人群的研究中发现与HLA-B*3505有关［20］。

美国食品药物监督管理局推荐亚裔人群在应用卡马西平前均应筛查HLA-B*1502等位基因。中国台湾学者已将HLA等位基因的检测干预使用卡马西平的患者，367例HLAB*1502检测阳性的患者未服用卡马西平，检测阴性的患者中无1例发生SJS/TEN，依据原发病率计算约有10例避免了SJS/TEN，有效降低了发生重症DHR的风险［21］。除HLA等位基因外，药物代谢酶基因的遗传多态性也与DHR的发生相关。意大利人细胞色素P450酶2B6的变异，可能与奈韦拉平所致的SJS/TEN有关［22］。

六、结语

找出致敏药物是诊断DHR的重要证据，也是指导治疗和预防复发的首要环节。目前尚无针对非速发型DHR的筛查致敏药物的有效工具，因此对其来说是重点和难点问题。回顾病史价值有限，皮肤试验是易行易读的辅助诊断方法，安全性较高，联合斑贴试验和皮内试验可能提高诊断阳性率。随着皮肤试验的标准变应原试剂、操作方法及诊断价值的进一步探索，有望作为常规诊断工具。LTT作为体外实验，安全性很高，诊断价值也较皮肤试验高，且在找出致敏药物的同时可探索交叉过敏的药物和可替代药物，但其操作要求高技术复杂，试验人员需专门培训，基层医院常规开展较困难。若皮肤试验和LTT结果均阴性，为明确致敏药物，在无禁忌证的前提下需要行药物激发试验。虽然药物激发试验是诊断的金标准的观点得到广泛认同，但是由于有诱发严重不良反应的风险，接受度仍然不高。

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10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.10.025

重市庆卫生局医学科研计划项目重点项目（渝卫科教2012-1-052）

400014重庆医科大学附属儿童医院皮肤科

王华，Email：huawang63@hotmail.com

2015-05-19）

（本文编辑：吴晓初）