上皮样肉瘤九例分析

胡彬 吴侃 姚煦 宋昊 温斯健 陈浩 孙建方

上皮样肉瘤九例分析

胡彬 吴侃 姚煦 宋昊 温斯健 陈浩 孙建方

目的 探讨上皮样肉瘤临床及组织病理诊断及鉴别诊断的要点。方法 回顾性分析中国医学科学院皮肤病医院2000—2014年诊治的9例上皮样肉瘤患者的临床表现、组织病理学、免疫组化、治疗方法及预后。结果 9例患者中位发病年龄34.5岁，就诊时平均病程8.3年。8例始发于肢端，表现为结节、溃疡及淋巴水肿。组织病理示肿瘤细胞主要由上皮样细胞和梭形细胞构成，可呈栅栏状排列，中央有坏死，肿瘤细胞共表达细胞角蛋白、上皮膜抗原、波形蛋白。6例患者皮损切除后原位复发，4例伴肺部转移。随访5例，其中2例死于肺转移。结论 上皮样肉瘤切除后局部复发率高，容易发生淋巴结和肺部转移，发生肺部转移后预后不佳。

肉瘤；病理过程；皮肤表现

上皮样肉瘤（epithelioid sarcoma，ES）是临床少见的、组织来源未定的软组织恶性肿瘤，临床及组织病理上容易误诊。本病在国内有较多个例报道［1-2］。为进一步认识本病的临床特征及组织病理学特点，现对中国医学科学院皮肤病医院诊断的9例上皮样肉瘤患者的临床资料和组织病理学检查结果进行回顾性分析。

一、病例

2000年3月至2014年4月门诊及住院患者9例，具有完整、详细的病情记录。均经临床表现、皮损组织病理及免疫组化检查结果及复核确诊为上皮样肉瘤。

二、方法

1．临床病史及组织病理切片复核：记录肿瘤所处的解剖位置和大小、皮损表现，观察HE切片。

2．免疫组化标记：9例上皮样肉瘤标本经4%甲醛固定，常规石蜡包埋，4 μm厚切片。所有抗体均采用EnVision两步法进行标记。选用的抗体（北京中杉金桥技术有限公司）：细胞角蛋白（CK）、上皮膜抗原（EMA）、波形蛋白（vimentin）、平滑肌肌动蛋白（SMA）、CD34和S100蛋白，均为即用型抗体。根据说明书的建议，部分抗体采用微波炉进行抗原修复。实验均设阳性及阴性对照。除S100蛋白为胞质及胞核着色外，其他抗体均为胞质和（或）胞膜着色。

三、结果

1.临床资料：见表1。男6例，女3例。就诊年龄22～75岁，初发病年龄20～69岁，中位发病年龄34.5岁。就诊时病程4个月至20年，平均病程4.41年。肿瘤发生于上肢6例，下肢2例，头枕部1例（图1）。皮损单发者5例（图2），表现为单发溃疡者4例，溃疡5 cm×1.5 cm～10 cm×5 cm，表现为单发肿物者1例；皮损多发者4例，其中多发结节2例（图3），多发结节其间有溃疡并伴淋巴水肿者2例（图4）。无明显自觉症状者5例，伴明显疼痛者4例。在早期诊疗过程中曾被误诊为感染性肉芽肿、穿通性环状肉芽肿、恶性黑素瘤、鳞状细胞癌、基底细胞癌等。

2．治疗和随访：初次来我院就诊时5例患者已行皮损切除及植皮术，其中3例原位复发，行截肢术。9例中4例明确有肺部转移灶，其中1例使用长春瑞滨注射液单方化疗后获得部分缓解，但因无法耐受药物不良反应停药后加重，手术后发现淋巴结转移而不伴其他脏器转移。5例随访2～5年，2例死于肺部转移，其中1例因脏层胸膜破裂，另1例因大咯血；3例至最后一次随访时仍健在且不伴淋巴结及肺部转移。4例失访。

图1 例7表现为枕部斑块，约10 cm×5 cm

图2 例1表现为单发溃疡，约5 cm×1.5 cm

图3 例2表现为多发结节，手掌处可见皮损切除后原位复发

图4 例9表现为多发溃疡、多发结节及患肢水肿

图5 例8皮损组织病理（HE×50） 浅表溃疡，以上皮样细胞为主，中央片状坏死，呈肉芽肿样结构，与周边境界相对较清

图6 例7皮损组织病理（HE×100） 主要由梭形细胞构成，与周边组织交织在一起，境界不清，呈纤维组织细胞瘤样改变

3.组织学改变：低倍镜下由上皮样细胞及梭形细胞构成明显结节状结构，胞质红染的卵圆形或多角形上皮样细胞常位于结节中心，周围围绕梭形细胞，两种细胞间有过渡，并有丰富的胶原穿插其中，结节中心变性、坏死、囊性变，低倍镜下呈现假肉芽肿样形态（图5）。肿瘤偶以梭形细胞为主，形成纤维组织细胞瘤样形态（图6）。结节周围有数量不等的淋巴细胞、浆细胞等炎症细胞聚集，间质中黏液较常见。

4.免疫组化：9例上皮样肉瘤患者均高表达波形蛋白和EMA，均不表达S100；8例表达CK，1例不表达；6例表达CD34，1例上皮样细胞表达而梭形细胞不表达，另外2例阴性；2例梭形细胞表达SMA，而上皮样细胞不表达。

表1 9例上皮样肉瘤患者的临床资料

四、讨论

1970年，Enzinger首次命名上皮样肉瘤［3］。随着人们认识的不断深入。1997年，Guillou等［4］根据肿瘤发生部位的不同，命名了近端型上皮样肉瘤，并发现近端型与远端型（亦称经典型）在组织学特征和生物学行为等方面有着很大的差异，因其肿瘤细胞主要为体积较大的上皮样细胞，故又称为大细胞上皮样肉瘤［4-5］。我们报道的上皮样肉瘤患者中8例首先发生于肢体远端，虽有1例发生于头枕部，但其组织学表现以梭形细胞为主，故本组病例均为经典型上皮样肉瘤。

经典型上皮样肉瘤多发生于青少年，男∶女为2∶1［6］，大多数损害发生于四肢，尤其是手部或前臂，通常表现为无痛缓慢生长的位于真皮、皮下组织或深部软组织的单发质硬结节，结节表面可见破溃、出血和坏死，常与肌腱、神经或骨粘连，并沿神经束、血管生长、浸润，引起疼痛或压迫，极少情况下，可引起关节挛缩、肌无力、麻木、刺痛感及导致淋巴回流障碍等［7-8］。本组患者皮损除常见的结节、溃疡之外，还发现2例合并淋巴水肿的患者，这2例患者病情均进展较快，且皮损多发。

本病在组织学上表现为真皮内的肿瘤团块，表皮可缺失、正常或增生。肿瘤团块由比例不等的上皮样细胞和梭形细胞构成［3，7-8］；上皮样细胞呈多角形，胞质丰富嗜伊红染色，胞核大，部分细胞胞质内可见空泡形成；梭形细胞胞质稍少。低倍镜下上皮样细胞位于肿瘤团块中心，而梭形细胞围绕其周边，与周边胶原纤维交织在一起，结节中心可出现变性、坏死、囊性变及出血，呈现假肉芽肿样形态。肿瘤偶可以其中一种细胞为主，由上皮样细胞组成的肿瘤团块界限清晰，若以梭形细胞为主，则形成纤维组织细胞瘤样形态，与周边组织境界不清。肿瘤间质中常可见淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润［4］，黏液较常见。依据组织病理学改变，可与环状肉芽肿、感染性肉芽肿、恶性黑素瘤及鳞状细胞癌等鉴别。上皮样肉瘤的免疫组化的特点是共表达CK、EMA和波形蛋白［9-10］，但本组患者中有1例不表达CK。上皮样肉瘤一般不表达CD68、CD31、S100、HMB-45和Desmin，依此可与相关软组织肿瘤如血管肉瘤、纤维肉瘤等鉴别。

由于本病早期常无自觉症状，且进展缓慢，不易被重视，且切除后原位复发率很高，以至于初次被确诊时即已经是切除后皮损复发和（或）已发现远处转移，文献报道原位复发率可高达85%［3］，远处转移率可达57%［9］，最常见转移部位是淋巴结和肺［11］。本组患者中6例确诊时已经有原位复发，而9例中有4例初次确诊时即有肺部转移。对于上皮样肉瘤患者首选的治疗仍然是早期局部切除，有人认为术前应常规行区域淋巴结超声检查和前哨淋巴结活检，伴有淋巴结转移者术中应行淋巴结清扫［6］。术后放疗和化疗的作用仍有争议，以往认为上皮样肉瘤对放化疗不敏感，被提及可用的化疗药有顺铂、长春新碱、阿霉素、环磷酰胺等，但这些均仅限于小样本回顾性分析。

［1］刘艳,马晓蕾,张建中.上皮样肉瘤一例［J］.中华皮肤科杂志, 2011,44（5）:366.

［2］任军,刘晓坤,王合,等.上皮样肉瘤术后皮肤转移一例［J］.中华皮肤科杂志,2010,43（1）:66.

［3］EnzingerFM.Epitheloidsarcoma.Asarcomasimulatinga granuloma or a carcinoma［J］.Cancer,1970,26（5）:1029-1041.

［4］Guillou L,Wadden C,Coindre JM,et al."Proximal-type" epithelioid sarcoma,a distinctive aggressive neoplasm showing rhabdoid features.Clinicopathologic,immunohistochemical,and ultrastructural study of a series［J］.Am J Surg Pathol,1997,21（2）: 130-146.

［5］辛琪,刘贵秋,张勤,等.近端型上皮样肉瘤一例［J］.中华皮肤科杂志,2012,45（2）:113.

［6］de Visscher SA,van Ginkel RJ,Wobbes T,et al.Epithelioid sarcoma:Still an only surgically curable disease［J］.Cancer,2006, 107（3）:606-612.

［7］Halling AC,Wollan PC,Pritchard DJ,et al.Epithelioid sarcoma: a clinicopathologic review of 55 cases［J］.Mayo Clin Proc,1996, 71（7）:636-642.

［8］Bos GD,Pritchard DJ,Reiman HM,et al.Epithelioid sarcoma:an analysis of fifty-one cases［J］.J Bone Joint Surg Am,1988,70（6）: 862-870.

［9］Daimaru Y,Hashimoto H,Tsuneyoshi M,et al.Epithelial profile of epithelioid sarcoma.An immunohistochemical analysis of eight cases［J］.Cancer,1987,59（1）:134-141.

［10］Miettinen M,Fanburg-Smith JC,Virolainen M,et al.Epithelioid sarcoma:an immunohistochemical analysis of 112 classical and variant cases and a discussion of the differential diagnosis［J］.Hum Pathol,1999,30（8）:934-942.

［11］Hanna SL,Kaste S,Jenkins JJ,et al.Epithelioid sarcoma:clinical, MR imaging and pathologic findings［J］.Skeletal Radiol,2002,3l（7）:400-412.

Clinicopathological analysis of nine cases of epithelioid sarcoma

Hu Bin*,Wu Kan,Yao Xu，Song Hao,Wen Sijian, Chen Hao,Sun Jianfang.*Department of Dermatology,Wuhan No.1 Hospital,Wuhan 430022,China
< class="emphasis_italic">Corresponding authors:Chen Hao,Email:ch76ch@163.com;Sun Jianfang,Email:sunjf57@163.com

s:Chen Hao,Email:ch76ch@163.com;Sun Jianfang,Email:sunjf57@163.com

ObjectiveTo better characterize the clinical and histopathological manifestations,diagnosis and differential diagnosis of epithelioid sarcoma（ES）.MethodsClinical data were collected from nine patients with ES diagnosed and treated at the Institute of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College from 2000 to 2014.The clinical and histopathological manifestations,immunophenotype，treatment and prognosis of ES were reviewed retrospectively.ResultsThe median age at onset of ES was 34.5 years in these patients,and the average disease duration was 8.3 years.Lesions began on the extremities in 8 patients,and manifested as nodules, ulceration and lymphedema.Histopathological examination showed that tumor cells mainly consisted of spindle cells and epithelioid cells,some of which were in a palisade arrangement with central necrosis.Cytokeratin,epithelial membrane antigen（EMA）and vimentin were coexpressed by tumor cells.Recurrence was observed at the original site in 6 patients after lesion resection,and pulmonary metastasis occurred in 4 patients.Five patients were followed up and two of them died of pulmonary metastasis.ConclusionsLocal recurrence is frequent in patients with ES after lesion removal.Lymph node and pulmonary metastases of ES are common,and pulmonary metastasis is usually associated with a poor prognosis.

Sarcoma;Pathologic processes;Skin manifestations

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.10.015

江苏省临床医学科技专项（BL2012003）

430022武汉市第一医院皮肤科（胡彬）；中国医学科学院北京协和医学院皮肤病研究所（吴侃、姚旭、宋昊、温斯健、陈浩、孙建方）

陈浩，Email：ch76ch@163.com；孙建方，Email：Sunjf57@163.com

2015-01-06）

（本文编辑：颜艳）