皮肤嗜血分枝杆菌感染二例研究

陈浩 符美华 许昌春 高薇 张晓峰 孙建方 王洪生

皮肤嗜血分枝杆菌感染二例研究

陈浩 符美华 许昌春 高薇 张晓峰 孙建方 王洪生

目的 提高对皮肤嗜血分枝杆菌感染的认识。方法 报道2例皮肤嗜血分枝杆菌感染的临床表现、组织病理、病原学特点及治疗随访的情况。结果 2例患者均存在免疫功能低下，皮损均发生在外伤后，临床最初均表现为界限清楚的皮下结节，逐渐出现破溃结痂和脓肿形成。组织病理显示真皮内上皮细胞肉芽肿形成或组织细胞浸润，伴有灶状坏死和中性粒细胞脓肿形成。抗酸染色可见大量的阳性杆菌。细菌仅能在含有铁离子的培养基中生长，病原体经PCR后测序符合嗜血分枝杆菌。根据药敏结果，给予患者利福平、克拉霉素和莫西沙星联合治疗后3个月，病情好转。结论 嗜血分枝杆菌感染常发生于免疫抑制人群中，继发于外伤，表现为皮下结节和脓肿，组织学符合感染性肉芽肿改变，分子生物学是鉴定本病的可靠方法。

皮肤疾病；嗜血分枝杆菌；非结核分枝杆菌；免疫活性；肉芽肿

嗜血分枝杆菌（Mycobacterium haemophilum，MH）是非结核分枝杆菌中的一种慢生菌。1978年Sompolinsky等［1］首次从1例霍奇金淋巴瘤患者的皮肤及皮下脓肿中分离出来。由于本病较为少见，而且在常规条件下分离和鉴定病原体较为困难，迄今为止，英文文献中仅有约100例报道［2］，主要发生于免疫功能低下的患者，国内尚未见报道，现将我们诊断和治疗的2例患者报道如下。

病历资料

例1女，30岁，因双侧前臂红色结节6个月于2013年6月就诊，患者就诊前半年，左手背擦破，其后患处出现红色结节，皮损渐增多，累及双侧前臂，部分皮损破溃结痂。患者曾在外院按孢子丝菌病口服抗真菌药治疗2个月无效，为进一步明确诊断来我院。患者在2000年因发热、面部红斑；外周血三系下降、抗ANA、SSA、SSB抗体阳性、IgG升高及补体下降在外院诊断为系统性红斑狼疮，长期服用糖皮质激素治疗，本次就诊时服用泼尼松20 mg/d。体检：一般情况尚可，浅表淋巴结未触及肿大。皮肤科检查：左侧手背及前臂可见红色结节呈串珠状排列，部分皮损结痂破溃（图1），可见右侧前臂亦有类似皮损，此外双手背还可见多发的、米粒大小、扁平肤色丘疹（图2）。实验室检查：血Hb105 g/L，血小板23×109/L；尿常规显示有尿蛋白（+）和红细胞；抗ANA抗体1∶1 000、抗SSA和抗RNP抗体阳性。肝肾功能、类风湿因子、抗O、乙肝5项和丙肝抗体、HIV抗体均正常。胸片、结核菌素试验和外周血T细胞亚群检查均正常。腹部B超显示脾脏轻度肿大。结节性病变组织病理：表皮大致正常，真皮内可见密集的淋巴细胞、组织细胞、上皮样细胞浸润，尚可见多灶的中性粒细胞小脓肿形成（图3）。抗酸染色在中性粒细胞脓肿区域及部分上皮样细胞胞质内可见少许阳性杆菌，PAS和银染色均阴性。组织液涂片可见较多抗酸染色阳性的杆菌，组织块常规细菌、真菌培养为阴性。我们提取组织块DNA后，PCR扩增hsp65 genes和16S rRNA genes后测序，用BLAST进行对比分析，符合嗜血分枝杆菌，我们再次用含血培养基行组织块培养，32℃培养3周后，可见光滑、平坦、无色素的菌落生长，菌落涂片抗酸染色阳性，再次行PCR扩增后测序，符合嗜血分枝杆菌。诊断明确后，根据药敏实验，予克拉霉素（1000mg/d），利福平（600mg/d）和莫西沙星（400mg/d），同时将泼尼松减至15 mg/d，治疗2个月后，大部分皮损变平，但患者白细胞下降至2.0×109/L，血小板降至10×109/L，考虑药物不良反应，停用利福平和莫西沙星，仅用克拉霉素维持治疗，皮损无新发，目前仍在随访治疗中（图4）。

例2男，62岁，因四肢结节10个月于2014年7月来我院就诊。就诊前10个月，因右大腿皮肤瘙痒，抓破后出现结节性皮损，皮损渐累四肢且部分皮损出现破溃。患者2012年因全身浮肿伴蛋白尿在外院诊断为肾病综合征，予甲泼尼龙（最大剂量为48 mg/d）和环孢素（100 mg/d）治疗至2014年5月后停药。体检：一般情况尚可，浅表淋巴结未触及肿大。皮肤科检查：双下肢可见多发花生米到鸡蛋大小结节，散在或成串珠状排列，部分结节破溃结痂（图5），伴有黄色脓液。实验室检查：血尿常规正常，除白蛋白29 g/L，其余均正常。自身免疫、乙肝5项、丙肝抗体、HIV抗体均阴性。外周血T细胞亚群显示CD4细胞减少、CD8增多，CD4+/CD8+比例下降；胸片及腹部B超均正常。组织病理：表皮大致正常，真皮内可见大片状坏死，真皮内可见大量组织细胞、泡沫细胞浸润（图6），在组织细胞和泡沫细胞胞质内可见较多阳性杆菌（图7），PAS和银染色均阴性。组织液涂片可见较多抗酸染色阳性的杆菌，我们同时进行组织块培养及PCR扩增后测序，结果符合嗜血分枝杆菌（图8）。诊断明确后，根据药敏实验，予克拉霉素（1 000 mg/d），利福平（600 mg/d）和莫西沙星（400 mg/d），治疗3个月后，皮损大部分变平，现在随访中（图9）。

讨论

非结核分枝杆菌是指除了结核分枝杆菌复合群、麻风分枝杆菌和缓慢生长的分枝杆菌以外的分枝杆菌，现有种类至少125种［3］。非结核分枝杆菌感染最常累及肺部，仅约10%的患者累及淋巴结、皮肤和软组织；根据其生长速度分为快速生长型和缓慢生长型。嗜血分枝杆菌属于不产色素的、缓慢生长的非结核分枝杆菌，是唯一生长需要氯化血红蛋白或其他铁源的菌种。

本病从1978年首次报道后，陆续又报道了约100例左右，绝大部分患者的免疫功能低下，常见的基础性疾病包括器官或骨髓移植患者、恶性淋巴瘤和AIDS患者，也有长期使用糖皮质激素的患者［4］。本文2例患者中，1例为SLE患者，另1例为肾病综合征患者，发病前均有较长时间使用糖皮质激素和（或）免疫抑制剂的病史，存在不同程度的免疫功能低下。既往文献报道中有SLE患者发病的病例［5-8］，但无肾病综合征患者发病的报道。

非结核分枝杆菌感染后临床及组织学表现和病原体毒力及宿主免疫状态有关，由于嗜血分枝杆菌好发于免疫功能低下的人群，所以本病皮损主要表现为播散性感染，呈多发的结节性病变，伴脓肿、溃疡和窦道形成。皮损组织学改变在宿主免疫功能较强时表现为淋巴细胞、上皮样细胞形成肉芽肿改变，常伴中性粒细胞脓肿形成，抗酸染色仅在中性粒细胞脓肿内发现少许阳性杆菌；而在患者免疫功能较差时，表现为组织细胞和泡沫细胞浸润，而淋巴细胞较少，不能形成肉芽肿，抗酸染色常显示在组织细胞内有大量的阳性杆菌。例1患者外周血T细胞亚群数目正常，其皮损呈孢子丝菌病样分布，类似于正常个体感染海分枝杆菌后的表现；其组织学上出现明显的肉芽肿，检出的病原体较少均说明患者T细胞的免疫功能低下不明显。而例2正好相反，皮损更泛发、脓肿形成更明显；组织学上没有明显的肉芽肿形成、外周血CD4+T细胞数目减少均提示患者免疫功能较差。这种同一病原体感染后，临床和组织学改变不一致的现象说明宿主的免疫功能在本病发展中有很重要的作用。

图1 例1皮损，可见前臂多发成串分布的结痂性结节和溃疡，类似孢子丝菌病

图2 例1除结节性皮损外，尚可见扁平丘疹

图3 例1皮损组织病理：真皮内可见上皮样细胞，多核巨细胞、淋巴细胞形成的肉芽肿改变，并可见灶状中性粒细胞浸润（HE×40）

图4 例1治疗3个月，可见皮损缩小，变平

图5 例2下肢结节性皮损，部分破溃结痂

图6 例2真皮内水肿，伴血管明显增生，可见组织细胞散在或成团分布，可见灶状中性粒细胞浸润（HE×100）

图7 例2真皮内可见大量抗酸染色阳性杆菌（抗酸染色×100）

图8 含血培养基上可见无色菌落（箭头）

图9 例2治疗5个月，大部分皮损消退，留下萎缩性瘢痕

由于本病较为少见，临床和组织学表现并不特异，诊断和治疗需要病原体的分离、培养和鉴定，但嗜血分枝杆菌生长需要铁离子，常规培养不能生长［9］。传统的根据生化反应的鉴定方法耗时较长，不能准确分到型，现在，常用高效液相色谱或分子生物学的方法进行鉴定，相对于前者，后者较为简单，方便，常规实验室即可开展，由于16SrRNA和热休克蛋白基因具有非结核分枝杆菌的高度保守区域和超可变区［10］，我们用PCR扩增16SrRNA和热休克蛋白的基因，然后进行测序和比对，可以较快地将病原体鉴定到种。本文第1例患者，先用分子生物学的方法鉴定了病原体后，才采用了含铁培养基培养病原体，用培养后的病原体再次鉴定仍然符合嗜血分枝杆菌，也证明用分子生物方法鉴定非结核分枝杆菌较可靠和快捷。

文献报道，本菌通常对乙胺丁醇、异烟肼和吡嗪酰胺耐药［11］，现在推荐的治疗方案是克拉霉素、利福平或利福布汀及环丙沙星3联疗法，疗程12个月［12］。我们用莫西沙星替代环丙沙星，因为莫西沙星抗菌的活性及在皮肤中分布的浓度均较后者高。经过3个月治疗后，例2治疗效果明显，例1初期治疗效果尚可，因为白细胞和血小板下降明显，仅用克拉霉素进行维持治疗，虽然没有新发皮损，但病情改善较慢，目前2例均在随访中。

免疫功能低下的患者，出现和原发病不一致的播散性结节、溃疡性皮损需要首先除外感染，如果组织学或分泌物涂片中有大量抗酸杆菌，而常规培养是阴性的时候，需要高度怀疑嗜血分枝杆菌感染，需进一步用分子生物学的方法来鉴定，或使用含铁培养基进行培养，均有助于明确诊断。

［1］Sompolinsky D,Lagziel A,Naveh D,et al.Mycobacterium haemophilumsp.nov.,a new pathogen of humans［J］.Int J Syst Bacteriol,1978,28（1）:67-75.

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［10］Behr MA,Falkinham JO 3rd.Molecular epidemiology of nontuberculous mycobacteria［J］.Future Microbiol,2009,4（8）:1009-1020.

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［12］中华医学会结核病学分会.非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识［J］.中华结核和呼吸杂志,2012,35（8）:572-580.

CutaneousMycobacterium haemophiluminfection:two case reports

Chen Hao,Fu Meihua,Xu Changchun,Gao Wei,Zhang Xiaofeng,Sun Jianfang,Wang Hongsheng

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Institute of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Nanjing 210042,China
Corresponding authors:Fu Meihua,Email:meihuafu1974@aliyun.com;Wang Hongsheng,Email:whs33@vip.sina.com

ObjectiveTo improve the understanding of cutaneousMycobacterium haemophiluminfection.MethodsClinical and laboratory data were collected from two patients with cutaneousMycobacterium haemophiluminfection.The clinical and histopathologic manifestations,etiology and treatment of cutaneousMycobacterium haemophiluminfection were analyzed.ResultsThe two patients were both immunocompromised.Lesions,which occurred after trauma in both the patients,began as well-marginated subcutaneous nodules,and then gradually progressed into ulceration with crusting and abscess formation.Histopathological examination revealed epithelial cell granuloma or histiocytic infiltrate in the dermis,as well as focal necrosis and neutrophil abscesses.Acid-fast staining showed abundant bacilli in tissues.These bacilli only grew in iron-containing medium,and were finally identified asMycobacterium haemophilumby PCR and sequencing.According to the result of antimicrobial sensitivity testing,both the patients were treated with rifampicin,clarithromycin and moxifloxacin.Three months later,the condition was improved in both of them.ConclusionsMycobacterium haemophiluminfection occurs most frequently in immunocompromised populations after trauma,manifests as subcutaneous nodules and abscesses with histopathological changes consistent with infectious granuloma.Molecular biological approaches are reliable for the identification ofMycobacterium haemophilum.

Skin diseases;Mycobacterium haemophilum;Nontuberculous mycobacteria;Immunocompetence; Granuloma

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.10.003

江苏省临床医学科技专项（BL2012003）；卫生部临床学科重点项目

2100042南京，中国医学科学院北京协和医学院皮肤病研究所

符美华，Email：meihuafu1974@aliyun.com；王洪生，Email：whs33@vip.sina.com

2015-03-20）

（本文编辑：吴晓初）