乙型肝炎误治导致肝衰竭的原因分析

陈本华 郭光耀 陈煜宇 陈路佳 马善美 洪瑞娣

1.福州市第七医院内科，福州 350001；2.福建中医药大学附属第二人民医院内科，福州 350003

乙型肝炎误治导致肝衰竭的原因分析

陈本华1郭光耀1陈煜宇2陈路佳1马善美1洪瑞娣1

1.福州市第七医院内科，福州 350001；2.福建中医药大学附属第二人民医院内科，福州 350003

分析乙型肝炎误诊误治导致肝衰竭的原因，以提高诊疗水平，防范误诊误治。医院要加强医疗质量管理，临床医生要高度警惕，规范书写完整病历，认真对待每位患者的症状和体征，做到诊断准确、治疗得法，以改善患者预后，提高患者生活质量。

乙型肝炎；肝衰竭；误治；防范

乙型肝炎是常见病、多发病，根据福州市疾病预防控制中心对福州市的乙型肝炎疫情资料进行流行病学分析，2010～2012年福州市乙型肝炎平均发病率为211.95/10万［1］。乙型肝炎临床症状呈多样性，常与其他疾病相混淆，临床上时有误诊现象。按中国疾病预防控制中心2012年乙型肝炎监测项目技术方案进行核实，对医务人员掌握乙型肝炎诊断报告相关知识情况进行问卷调查，结果诊断准确率为60.04%，误诊率为39.96%［2］。为提高诊断率，避免漏诊、误诊误治，现将3例乙型肝炎急性发病时误诊误治导致肝衰竭的病例报道如下。

1 病例资料

收集近几年在门诊、住院及下级医院转送上来符合乙型肝炎急性发作误诊误治或治疗不当导致肝衰竭的患者3例，其中男2例，女1例，年龄48～52岁。诊断标准按照陈灏珠《实用内科学》第14版急性乙型肝炎、慢性乙型肝炎、肝衰竭的诊断标准，根据流行病学资料、临床症状、体征和实验室检查等作出诊断并与其他病毒引起的肝炎及其他引起ALT升高的疾病鉴别［3］。乙型肝炎被误诊误治或治疗不得法引起肝衰竭的即纳入本病例分析，但误诊误治无发生肝衰竭的病例不纳入本分析范畴。

①乙型肝炎发热误诊上感误治致肝衰竭。林××，男，50岁，干部，以“发热1周”就诊某市级医院，拟为上呼吸道感染，给予口服头孢霉素抗感染治疗2 d，发热不减，体温38℃，口服抗菌素无效改静脉滴注抗菌素有效，以头孢霉素输液治疗2 d后仍发热，升级抗生素，并给三代头孢类抗生素，第5天患者诉极度疲乏，找主任医师诊治。详问病史患者发热10 d余，尿黄，疲乏无力，食欲不振，呕吐，症状逐渐加剧，但无咳嗽。乙型肝炎大三阳病史10余年。查体：体温38℃，巩膜重度黄染，全身皮肤黄染，心肺正常，腹软，肝脾触及不满意。急查肝功能、血常规，同时给保肝药、白蛋白静脉滴注。血常规报告白细胞0.3×109/L，中性粒细胞50%；肝功报告总胆红素380μmol/L，ALT 1300 U/L，凝血酶原活动度≤40%，白蛋白下降，乙型肝炎大三阳。拟为重症乙型肝炎肝衰竭。急转传染科住院抢救，按急性肝衰竭治疗3个月后症状消失，肝功能基本恢复正常后出院，但仍感疲乏，转家庭病床科中医给健脾益气活血中药调理治疗，至今5年患者肝功能正常，工作正常。

②乙型肝炎畏冷误诊 “寒证”误治致肝衰竭。林××，女，48岁，农民，以“畏冷3 d”就诊某乡村卫生院中医科一老中医，病历记录：寒多热少，脉弦紧，拟为“寒证”，附子桂枝汤主之。服二剂后患者症状加剧，车送上级医院诊治。问病史诉全身疲乏酸软无力，移动肢体均感无力，饮食不进，呕吐，烦躁，尿少黄，检查：体温38.8℃，脉搏100/min，巩膜重度黄染，全身皮肤黏膜重度黄染，舌红，苔黄，脉沉细，心率100/min，腹软，肝肋下触及，急查血常规，白细胞下降，肝功能总胆红素370μmol/L，ALT 1050 U/L，凝血酶原活动度＜40%，乙型肝炎大三阳，拟为重症乙型肝炎肝衰竭。急转传染病院抢救，住院治疗3个月，症状逐渐好转，皮肤黄染消退，饮食恢复，肝功能好转至基本正常。转院家庭病床科治疗，诉仍感疲乏，查体：面色萎黄，皮肤黏膜无黄染，舌淡苔白，脉沉弦细。腹软，肝右肋下触及质硬，脾左肋下触及，肝功轻度异常，白蛋白偏低，白球蛋白倒置，乙型肝炎大三阳。拟为重症乙型肝炎肝衰竭后肝硬化，中医给健脾益气活血中药调理，症状稳定，至今6年，生活家务正常。

③乙型肝炎治疗不当致肝衰竭。王××，男，52岁，以“低热疲乏食欲不振5 d”就诊某市级综合医院某主治医师。慢性乙型肝炎史，查肝功ALT 150 U/L，乙型肝炎大三阳，医生拟为慢性活动性肝炎，给口服保肝中西药，在岗位继续工作。治疗1周查肝功总胆红素偏高（20μmol/L），ALT 200U/L，继续门诊服药5 d，症状无缓解反加剧，黄疸出现，请教主任医师指示转传染病专科医院住院休息诊治，住院时患者极度疲乏，厌食，腹胀，恶心，呕吐，再查肝功总胆红素290μmol/L，ALT 1250 U/L，凝血酶原活动度＜40%，拟为慢性乙型肝炎急性肝衰竭，即给支持、抑制肝坏死、促进肝细胞再生和防治并发症等综合治疗，住院3个月症状缓解，肝功基本正常，转院门诊中医科以健脾益气活血中药调理，至今10年，工作、生活正常。

2 讨论

2.1 误诊误治原因

2.1.1 发病症状相似而误诊 发热是许多疾病发病时的共性症状，上呼吸道感染最主要和最常见的症状是畏冷、发热，乙型肝炎发病与上呼吸道感染类似，常有畏冷、发热，稍不认真，就容易把乙型肝炎误诊为上呼吸道感染，①和②就是典型例子。病例①住院医生经验不足，治疗2、4 d病情无好转，既不分析原因，又不检查肝功能，只是一直在考虑抗生素是否高端、到位，而对诊断是否准确未引起重视，血常规提示白细胞偏低也未重视，未进一步分析，未请教上级医师，未开展病例讨论，导致一误再误，不但未采用保肝药物治疗，而且连用了4 d抗生素损害肝细胞导致肝衰竭。

2.1.2 对病情发展演变认识不足 医生水平有限，未充分认识乙型肝炎并发症的演变过程及严重性。例①、例②诊断不明确，滥用药致病情发展，例③患者慢性活动性乙型肝炎，病情无好转，医生未予重视，没有预计病情的严重性，没有仔细跟踪观察，仍然只按普通慢性肝炎治疗，没有嘱卧床休息，没有考虑并发症发生的治疗，没有给予支持疗法、保肝抑制肝坏死促进肝细胞再生的药物等防范并发症的措施，导致病情发展至肝衰竭。

2.1.3 诊断不够精细准确 中医诊断通过望闻问切所收集到患者的症状和体征来判断疾病，它注重“整体观念，辨证施治”。西方医学通过收集病史体格检查来诊断疾病，它注重于解剖和实验室检查，辅助检查的结果作为诊断的依据。这些医学技术的研究成果都是人类医学发展的共同成果，不是西医的独有产物，更不是对立。长期以来有的中医师把西医拒之门外，认为开检查单就不是中医，有的西医师不理会中医，两者没有有机结合。由于中医长期注重整体观念，诊断至今没有客观指标，许多病症缺乏实验室诊断手段，没有统一的规范，很模糊，很随意，因此辨证用药有一定的盲目性，有的疾病特别是那些症状未显露的疾病在不懂得现代医学的中医医生处就可能被误诊［4］，如果再无认真辨证，就更容易误诊。病例②就是典型的例子，老中医没结合现代医学的辅助检查，没有明确诊断及鉴别诊断，没有认真辨别寒热虚实，听患者诉畏冷，就被表面假象所误导盲目诊断“寒证”，误用大辛大热的“附子”损害肝细胞，导致急性乙型肝炎漏诊误治致肝衰竭。

2.1.4 思想麻痹，病历书写资料不完整 ①3例病例均问诊不详细：问诊过于简单，未问起病诱因，发病形式，病状的特殊性，演变过程及就医经过，需鉴别诊断的阴性病史、既往史等；未问消化道情况，呼吸道情况，小便情况；听到一二个症状就停止其他问诊，致乙型肝炎诊断、鉴别诊断的病史未采集到。②体检不认真：3例均无检查巩膜黄染情况，全身皮肤黄染情况，咽部情况，肝脏情况。③辅助检查未开展。例①、例②发热畏冷患者最起码的血常规、肝功未检查，胸透、B超未检查。例③患者病情发展未跟踪检查肝功能变化及凝血酶原活动度。

2.2 防范措施

2.2.1 加强医疗质量管理 医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，要纳入医院的各项工作［5］。院长为医疗质量管理第一责任人，负责制订医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务［6］。各相关职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。把误诊误治列入医疗质量管理内容，每季度检查考核评价各病区各位医务人员诊断率、误诊漏诊率、误治率，并作好文字记录反馈给医务人员，并认真分析、讲评，同时与医务人员晋升、评先、评优、奖金挂钩，奖罚分明，建立医疗质量责任追究制度，以促进整改提高，达到提高医务人员诊疗水平的目的。

2.2.2 医务人员三基水平需达标，上门诊医师要有主治资格 医生执业行为关乎公众健康和人的生命［7］。中华人民共和国《执业医师法》第三条规定医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤，保护人民健康的神圣职责［8］。医务人员“基础理论，基本知识，基本技能”要扎实，只有熟练掌握临床诊疗知识，才能明确诊断及鉴别诊断，医务人员的“三基”水平需要培训与考核，要落实医务人员专业岗位培训考核制度，考核合格才能上岗。在门诊工作的医师需独立工作，原卫生部在医院门诊工作制度中规定：门诊医师应具有一定临床经验的执业医师担任［5］。这里指的一定临床经验，就是要达到主治医师水平，才能胜任门诊独立执业。如果是刚毕业的医师或进修医师直接上门诊，由于经验不足免不了发生误诊误治情况，即使是高年资住院医师，其经验也是有限的，因此明确规定医务人员“三基”水平要达标，上门诊的医师要有主治医师以上资格，对疑难危重患者应及时请上级医师诊治。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例［5］，大大减少误诊误治的发生。

2.2.3 中西医要双重诊断 随着医学科学的发展，人体对疾病诊断方法的研究不断深入，中医望闻问切诊察疾病的研究也不断发展，对症状和体征不明显的患者，不再是感官觉察，只望表面就盲目下诊断，而是要通过实验室检查和辅助检查来完善“望闻问切”的内容。如血常规检查使医生诊察到血液中红细胞、白细胞、血红蛋白、血小板的数量、功能状况，以发现许多全身性疾病的早期迹象。人体腔道深部病变无法窥视，借助内镜、X线、B超等完善“望闻问切”，直接窥视人体内部病变。这些现代医学科学技术要为中医服务、使用。原卫生部、国家中医药管理局于2002年8月制订并印发的《中医、中西医结合病历书写规范（试行）》，其中不管是门诊还是住院病历，均明确规定病历内容包括化验单、医学影像等辅助检查资料，病历书写涉及诊断，包括中医诊断和西医诊断［9］。中医、中西医结合病历应有中医、西医双重诊断［10］。中医具有较为完整的理论体系和丰富的治病防病经验，注重整体观念，因此临证中采用中西医双重诊断十分必要［11］。

2.2.4 临床医生应高度警惕，规范书写完整病历 “泰山不拒细壤，故能成其高；江海不择细流，故能就其深”。细节决定着一个人的成与败、喜与悲，因此，细节不可忽视。患者的病史、症状及体征的一些细小变化都反映着病情的发展变化，对诊断、鉴别诊断极其重要。医务人员要有严谨求实的工作作风，认真负责的工作态度。在病历书写上，要严格规范要求，病历要真实、完整、条理、工整［12］。临床医生在临床工作中不能有丝毫麻痹大意，对临床就诊的每一位患者应详细询问病史，认真体检，开展必要的辅助检查，不能明确诊断有疑问的病例应请上级医师会诊，开展病例讨论。应当明确病历是患者诊疗的最基本资料，是医疗质量的指标，是临床科研的依据，是医生业务水平的反映，是初级医生的基本功，是中级医师提高诊疗水平的手段，是高级医师充实探索的课题，是防止误诊误治和防范医疗事故发生的关键一环。

［1］郑芳，王清华，贾海梅.2010～2012年福州市乙型肝炎流行病学特征分析［J］.中国校医，2014，28（1）：34-35.

［2］职建军，何景阳，李蓬，等.安阳市医疗机构乙型肝炎诊断报告情况调查［J］.河南预防医学杂志，2014，25（4）：280-281.

［3］陈灏珠.实用内科学［M］.14版.北京：人民卫生出版社，2013：428-431.

［4］李国鼎.中医误诊误治原因及对策［M］.北京：人民卫生出版社，2003：23-25.

［5］中华人民共和国卫生部监管司.医院工作制度与人员岗位职责［M］.北京：人民卫生出版社，2010：35，43.

［6］中国医院协会.二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则［M］.北京：人民卫生出版社，2012：48.

［7］卫生部卫生政策法规司.医疗卫生人员法律必读［M］.北京：法律出版社，2006.

［8］中华人民共和国执业医师法［Z］.第三条.2009.

［9］中华人民共和国卫生部，国家中医药管理局.中医、中西医结合病书写规范（试行）［Z］.2002：3-5.

［10］福建省卫生厅中医药管理处，福建省中医.中西医结合病历书写规范［Z］.2003：3.

［11］刘克林.试论中西医双重诊断的必要性［J］.四川中医，2007，25（9）：11-13.

［12］李奕林.中国医德［M］.北京：中央文献出版社，2013：254-255.

Analysisof causeson liver failure resulted from mistreatment of hePatitis B

CHEN Ben-hua1GUO Guang-yao1CHEN Yu-yu2CHEN Lu-jia1MA Shan-mei1HONG Rui-di1
1.Department of Medicine，the Seventh Hospital of Fuzhou City，Fuzhou 350001，China；2.Department of Medicine，the Second People's Hospital Affiliate to Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350003，China

Analysis of causes on liver failure resulted from mistreatment of hepatitis B in order to improve treatment level，to preventmisdiagnosis and mistreatment.Meanwhile the hospital should strengthen medical quality supervision and management.Clinicians should be highly vigilant，standardized writing completemedical history，seriously treateach patient's symptoms and signs，achieve accurate diagnosis aswell as proper treatment.It can enhance the prognosis of patients and improve the quality of life in patients.

Hepatitis B；Liver failure；Mistreatment；Prevention

R512.6+2

A

1674-4721（2015）02（c）-0195-03

2014-09-26本文编辑：李亚聪）

陈本华（1955-），男，主任医师，主要从事临床常见病误诊原因分析研究