髓系肉瘤2例临床分析

葛 岩 胡晓丽 郝东升 高凌霞 丁香梅

1.河南省永城市第一人民医院血液科，河南永城 476600；2.河南省永城市第一人民医院康复科，河南永城 476600

髓系肉瘤2例临床分析

葛 岩1胡晓丽1郝东升2高凌霞1丁香梅1

1.河南省永城市第一人民医院血液科，河南永城 476600；2.河南省永城市第一人民医院康复科，河南永城 476600

为了提高对髓系肉瘤（MS）的临床病理特征、诊断及治疗的认识，通过对2例MS患者的临床表现、诊断及治疗进行分析，并复习相关文献。该2例患者包括孤立性MS 1例，白血性MS 1例，均来源于急性髓系白血病，其中白血性MS 1例患者已死亡，生存时间为10个月。MS诊断和鉴别诊断主要依靠病理形态学及免疫组织化学。白血性MS预后差，早期确诊和早期采用急性髓系白血病方案全身化疗对控制疾病进展有一定的疗效。

髓系肉瘤；白血病；免疫表型；化疗

髓系肉瘤（myeloid sarcoma，MS）是一种罕见的由髓系来源的不成熟细胞形成的实体肿瘤，因富含髓过氧化物酶，部分肿瘤切面呈绿色，又称为绿色瘤。Allen 在1811年首次报道了绿色瘤，Rappaport在1966年改名粒细胞肉瘤，近几年，WHO又将其命名为MS。国内的报道最早见于1930年。发病率仅占急性髓细胞性白血病（AML）的1%～2%，包括孤立性MS和白血病髓外浸润MS。孤立性MS为非白血病性，指确诊MS后30 d内骨髓涂片活检无异常，大部分可转化为白血病。白血病髓外浸润MS一般与AML同时出现或与CML、MDS、MPD等病伴发，是疾病进展为急性白血病的预兆。2001年WHO将MS分类于不另做分类的急性髓系白血病类型中。这篇文章主要分析本科治疗的2例MS病例，并复习相关文献，从MS临床特征、诊断、治疗等方面进行研究，从而提高对MS的认识，提高诊断率，及时治疗，延长患者生命。

1 病例资料

例1，患者，男，45岁，于2012年6月21日因“头晕、全身乏力伴右下肢疼痛3个月余”为主诉入院。患者于2012年3月无明显诱因出现头晕、全身乏力，伴右下肢阵发性疼痛。予腰椎MRI检查提示：L3～5椎间盘突出，予理疗及镇痛药物对症治疗，症状无好转，右侧腰部可触及包块。2012年6月10日取右侧腰部包块做活检，病理示：（右侧腰肌层）肿瘤细胞MPO （++），CD68/溶菌酶（+），TdT部分（+），Syn（-），CD34 （++），CD117（+），CD20（-），CD3（-），S100（-），Ki-67 （+）。结合HE切片，考虑诊断：MS。2012年6月21日查血常规大致正常，骨髓穿刺结果提示有核细胞增生明显活跃，粒系及红系形态、比例大致正常；全片见巨核细胞16个，血小板散在呈簇可见；诊断为MS。于2012年8月5日及2012年9月11日分别予DA方案化疗2次 ［DRA 45 mg/（m2·d）第1～3天，Ara-C 100 mg/（m2·d）第1～7天］，治疗后右腰部包块完全消退，右下肢疼痛渐减轻。2012年10月15日复查血常规示：WBC 3.2×109/L，HGB 90 g/L，PLT 67×109/L；复查骨髓细胞形态学检查结果示：无明显异常。2012年11月23日、2013年3月及5月又予MA方案化疗3次［MTX 5 mg/（m2·d）第1～3天，Ara-C 100 mg/（m2·d）第1～7天］，此后患者未再行化疗治疗，一般情况好，无不适症状，仍在随访中。

例2，患者，男，34岁，因“发现左胸壁包块7个月余”于2013年2月8日入院。患者2012年6月发现左前胸包块，疼痛，服止痛药，可缓解，未特殊处理，包块逐渐增大，直径约6.5 cm，于2012年8月20日予包块穿刺术可见幼稚细胞，考虑白血病皮下浸润；进一步骨髓细胞形态学检查示：骨髓增生极度活跃，原始粒细胞占65%。提示：急性髓系白血病-M2；染色体核型分析结果：46，XY，t（8；21）（q22；q22）；融合基因提示：AML1/ETO阳性；诊断为：急性髓系白血病-M2、MS。2012年9月1日给予DA［DRA 45mg/（m2·d）第1～3天，Ara-C 100 mg/（m2·d）第1～7天］方案化疗，胸壁包块消失，2012年10月初又发现左侧胸壁出现包块，予放疗5次，包块完全消退。2012年10月11日复查骨髓提示完全缓解，又予DA方案巩固化疗一次。2012年12月复查骨髓提示：有核细胞增生明显活跃，原始粒细胞占46%。2012年11月25日予MA方案化疗。2012年12月23日复查骨髓细胞形态学又提示CR。2012年12月26日又予MA方案巩固化疗一疗程。2013年1月19日复查骨髓细胞形态学提示增生活跃，血小板成簇可见；原始粒细胞占3.5%；给予中剂量Ara-C巩固化疗。2013年2月出现左侧胸痛，于2013年2月8日入院。骨穿检查结果示：有核细胞增生极度活跃，原始粒细胞占84%。流式结果：幼稚细胞占89.5%，表达HLA-DR 90.0%，CD34 81.2%，CD13 65.2%，CD33 38%，CD56 93.3%，CD3、CD7为阴性。2013年2月14日给予HA方案化疗，2月28日复查骨髓示：幼稚细胞63%。化疗效果差。患者放弃治疗，自动出院，1个月后死亡。

2 讨论

MS是临床罕见病，发病率为2/100万。发病年龄广，无明显性别差异。临床主要表现为无痛性肿物，可发生于任何部位，最常累及骨膜下骨质。MS的临床症状与肿瘤生长部位有关。MS可发生于髓系疾病的各个阶段，有以下3种情况。①白血病性MS［1］：曾经有AML病史和（或）与AML同时在髓外发生了髓系肿瘤。②孤立性MS：指无AML、MDS、MPD病史，且确诊MS后30 d内骨髓涂片活检未见异常，以全身不同部位肿物块为首发表现，临床表现无特异性，需与未分化癌、淋巴瘤、尤文肉瘤等鉴别，这类MS一般在诊断10个月左右可发展为AML，预后极差，生存期短［2］，极少数可不转化。③见于伴不明原因髓外造血的MF、CML、MPD，MDS。出现MS一般是提示慢性骨髓疾患进展至AL的预兆，急变时间不同。MS在病理上分为3种类型：①来源于原始单核细胞的原始单核细胞肉瘤；②来源于不成熟粒细胞粒细胞肉瘤；③来源于粒、红、巨核三系的三系造血细胞髓系肉瘤，指发生于慢性骨髓增殖性疾病的急性转化期或骨髓增生异常综合征（MDS）转化期的MS。对MS诊断，髓外肿块的病理诊断十分重要。肿瘤细胞特异性表达MPO、CD34、CD68/溶菌酶。MPO是诊断MS敏感度和特异度最高的标志物［3-5］。CD34可表达于60%的母细胞型MS，在MPO阴性时提示诊断。CD68是单核细胞较为特异的标志，对鉴别MS与淋巴瘤有重要意义［6］。AML发生髓外白血病的高危因素：t（8；21）和inv（16），但对原发性MS的预后意义尚不明确［7］。MS生存期与是否治疗、是否进展为白血病相关，生存期为1～24个月［8-9］。有文献报道，孤立性MS患者的生存率明显高于白血病性MS患者［8］。孤立性MS，以无痛性肿物为主要表现，无其他特异性临床特征，不易诊断，主要依据免疫组化中MPO、CD68和CD34的表达确定。早期诊断的孤立性MS，按AML方案化疗，生存期能明显延长，但MS的长期疗效与AML一样仍不理想，需要进一步研究更有效的治疗方案，延长患者生命。

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Clinical analysis on 2 cases of myeloid sarcoma

GE Yan1HU Xiao-li1HAO Dong-sheng2GAO Ling-xia1DING Xiang-mei1
1.Department of Hematology，the First People's Hospital of Yongcheng City in Henan Province，Yongcheng 476600，China；2.Department of Rehabilitation，the First People's Hospital of Yongcheng City in Henan Province，Yongcheng 476600，China

In order to improve the understanding on the clinical and pathological feature，diagnosis and treatment of myeloid sarcoma（MS），through an analysis on clinicalmanifestation，diagnosis and treatment of 2 cases of MS patients，and review of the literature.The 2 patients including the isolated MS of 1 cases，leukemiamyeloid sarcoma of 1 cases，which are both derived from acutemyeloid leukemia，and the leukemiamyeloid sarcoma patients have died，the survival time was 10 months.Myeloid sarcoma diagnosis and differential diagnosis depends on pathologicalmorphology and immunohistochemistry.The prognosis of leukemiamyeloid sarcoma is poor，early diagnosis and early use of acute myeloid leukemia scheme chemotherapy has a certain effect on the control of disease progression.

Myeloid sarcoma；Leukemia；Immunophenotype；Chemotherapy

R733.7

A

1674-4721（2015）02（c）-0190-02

2014-08-29本文编辑：李亚聪）