刘永业教授辨治失眠症经验*

范立华

(河南中医学院第三附属医院心血管一病区，河南 郑州 450008)

·名师高徒·

刘永业教授辨治失眠症经验*

范立华

(河南中医学院第三附属医院心血管一病区，河南 郑州 450008)

刘永业教授是国家级名中医，师承已故国家级名中医赵清理，是第五批全国老中医药专家学术经验指导老师，从事中医临床40 a余，善于从后天脾胃辨治内科杂病。刘教授临证治疗失眠注重病因病机和分型论治，临床用药处处顾护脾胃，效若桴鼓。兹将刘师辨治失眠症临床经验做一整理，以供参考。

失眠/中医药疗法；刘永业；中医师；临床经验

刘永业教授是国家级名中医，师承已故国家级名中医赵清理，是第五批全国老中医药专家学术经验指导老师，从事中医临床工作40 a余，善于治疗内科杂病，尤其在辨治失眠方面有独到的见解，临床用药效若桴鼓。

失眠症属中医学“不寐”范畴，亦称目不瞑、不得眠、不得卧等，多由外感或内伤等因素引起机体气血不和、营卫不调、阴阳不交、脏腑功能紊乱等，导致患者不得入寐或寐而不酣。本病多发于中老年人，长期失眠可诱发高血压病、冠心病、脑血管病等。笔者有幸随师学习，现将刘师辨治失眠症经验介绍如下。

1 对失眠病因病机的认识

1.1 情志内伤

七情变化过与不及均可导致多种疾病的发生。如今社会竞争日趋激烈，人们的情绪不稳，导致心神不安、思虑不定，从而引起失眠。《景岳全书·不寐》曰:“神安则寐，神不安则不寐……劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”情志致病已经成为当今社会中不寐的常见原因[1]。

1.2 饮食不节

脾胃同居中焦，脾主升清，胃主降浊，脾主运化，胃主受纳，脾胃功能正常则中焦气机升降有序，水谷精微运化有常。若饮食不节，使脾胃损伤，中焦气机升降失常，导致胃气不能下行而不得安卧。《素问·逆调论》曰:“胃不和，则卧不安。”后世医家据此有所发挥，将饮食不节、肠胃受损等因素导致的胃气不和而不能安卧，均归纳为“胃不和则卧不安”之类。

1.3 久病不愈

某些疾病如虚劳、热病等长期不能痊愈，可导致脏器虚损，气血失和，阴阳失调，阳不入阴，从而引起失眠。《伤寒论》有“伤寒不得眠”“少阴不得眠”之说，《金匮要略》亦有“虚劳虚烦不得眠”等论述。现代医学所谓的胃肠疾病、高血压病、冠心病等长期不愈可引起失眠，出血或缺血性脑卒中等疾病后遗症长期存在亦与失眠症密切相关[2]。

1.4 体质因素

刘师认为：人类的睡眠与体质的差异密切相关，不同的体质会影响到卫气的循行，营卫之气不循常路，阳不得入于阴而致失眠。《古今医统正脉全书》曰:“有体素盛，偶为痰火所致不得眠者，宜先用滚痰丸，次用安神丸、清心、凉膈之类。有体素弱，或因过劳，或因病后，此为不足，宜用养血安神之类。”此处“体素盛”“体素弱”均是指体质类型，强调了体质因素在失眠症辨证论治过程中的重要性。

以上病因皆可导致气血不和、营卫不调、阴阳不交、脏腑功能紊乱、阳不入阴而引起失眠。《灵枢·大惑论》曰:“卫气不得入于阴，常留于阳……故目不瞑。”刘师认为：本病多涉及心、肝、脾、肾、胃等诸脏腑，尤与肝、脾关系最为密切。肝藏血、主疏泄，其生理功能失常可以导致失眠；若肝之疏泄不及，则肝气郁结、肝郁化火、肝阳上亢、肝血不足均可发生。《症因脉治·内伤不得卧》曰:“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气怫郁；或尽力谋虑，肝血所伤，则夜卧不宁矣。”脾胃同居中州，脾胃不和则化生痰湿、食滞，或脾胃虚弱导致气血生化不足、心神失养，均可出现不寐或寐寝不安，诚如《素问·逆调论》所言“胃不和则卧不安”。

2 对辨证分型的认识

刘师认为：失眠一病，临床上可以出现夜不能寐、寐而不酣、寐而多梦、时寐时醒等多种表现，辨证时应根据该病类型，结合患者舌脉，进行综合分析。

2.1 夜不能寐型

此型失眠临床最为常见。心神失养或心神被扰，神不舍于心是该型失眠的病机关键。临床可分为虚、实两端。虚证多由于久病不愈、耗伤气血导致心阴不足，或心血亏虚导致心神失养而难以入寐，如张介宾在《景岳全书·不寐》中所言：“无邪而不寐者，必营气不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍，以致不寐。”多见于体虚年迈，或外伤、产后失血患者。实证多由于痰火内生、扰乱心神而导致入睡困难，甚或彻夜不寐，如《景岳全书》所载“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣”，多见于七情内伤、五志过极患者，由于情绪不稳、太过或不及导致气血紊乱、脏腑功能失常，尤以思虑过度伤脾及心、情志不遂致肝气不舒最为常见，忧思伤脾，运化失司，痰湿内生，日久化生痰热，或情志不遂，导致肝气不舒，郁而化火，邪火或痰火扰动心神，引发不寐。

2.2 寐而不酣、时寐时醒、醒后不能再寐型

此型失眠是指夜间觉醒的次数过多和或时间过长，多与肺魄被扰、思虑脾伤、胆气虚弱、肝气郁结或肾气不固有关。肺主气，司呼吸，在五行属金，舍魄。外邪袭肺，导致肺魄被扰，发生疾病则旦惠昼安、夕加夜甚，患者由于夜间常出现咳嗽加重、阵咳或喘憋等肺系症状而易醒。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，思虑太过则伤脾，痰浊内生，舍于肺脏，魄不安于肺舍，而令人时寐时醒，醒后不易再寐。胆为中正之官，主决断，胆气素虚，或为邪扰，则可见胆怯易惊，多梦，夜卧不宁。华佗之《中藏经》曰: “胆者…… 虚则伤寒，寒则恐惧，头眩，不能独卧；实则伤热，热则惊悸，精神不守，卧起不宁。”若暴怒伤肝，或情志不遂，导致肝之疏泄不及，或因谋虑太过，肝血暗耗，无以养魂，神魂不宁，而致夜不能安寐。肾主纳气、司二便，肾气不固，摄纳失常，膀胱气化失司，则小便夜间频多而影响睡眠，多见于老年人合并有前列腺肥大或肾功能减退者[3]。

2.3 寐而多梦型

此型失眠是指以多梦为主症的睡眠障碍。常表现为夜间多梦，或少梦但梦境怪异，患者往往醒后恐惧不安，可对梦境记忆清晰，明显影响白天身体功能，如记忆力、判断力和注意力等。此型失眠的病机关键在于肝魂被扰或肝魂失养，魂不舍于肝，导致魂魄飞扬。肝藏血、主疏泄、舍魂，若情志不遂或暴怒伤肝，肝气郁结，郁而化火或相火内动，肝魂不安，心神被扰，神魂不宁，导致夜寐多梦；肝血、肝阴不足，魂不得养，魂不舍肝而发梦。肝藏血，血舍魂，肝血充足则魂有所舍，夜寐安和；若肝血不足或肝不藏血，则魂无所舍，心无所养，神无所定，导致噩梦纷扰。《医宗必读》曰: “魂藏于肝，肝藏血，此血少，则魂失养，故交睫即魇。”

2.4 彻夜不寐型

此型失眠是指以彻夜难眠为主症的睡眠障碍。因患者睡眠时间极短或根本不能休息，导致机体自我恢复极差，对白天身体功能造成明显影响。忧思伤脾、脾不舍意为该型失眠的病机关键。脾主运化，藏营舍意，在志为思。若思虑太过，伤及后天之本，气血生化乏源，气血不足以养意，意失所养，不舍于脾，则夜间思虑绵绵而令人迟寐，甚至不寐，如蒋宝素在《问斋医案·不寐》所述“忧思抑郁，最伤脾。心主藏神，脾司智意，意无所主，心无所主。神无所归，故为神摇意乱。不如何由，无故多思，通宵不寐”。此外，心肾不交、水火不济亦是彻夜不寐的重要原因。正常情况下，心火必须下降于肾，以资肾阳，使肾水不寒；肾水必须上济于心，资助心阴，使心阳不亢，水火既济，动静相合。若心肾不交，心火亢盛，下劫肾阴，或肾阴不足，不能上济于心，使水火失济，导致彻夜不寐，如陈士铎之《辨证录》所载“人有昼夜不能寐，心甚躁烦，此心肾不交也” 。

瘀血既是一种病理产物，亦是一种病因，常因其停滞部位不同而酿生诸多病端，从而引起不寐。若瘀血阻滞脑络，则脑府得不到脏腑气血的资助，不荣而痛；若瘀血积聚胸中，影响气机运行，不通则痛。痛则心烦不安，夜不能寐，如王清任在《医林改错》中所言“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血瘀”。

3 临床用药特点

3.1 谨守病机，各司其属

病机是指疾病发生、发展、变化及其结局的机制，揭示了疾病发生、发展及转归的本质特点和基本规律，是分析疾病证候、诊断、辨证、预防治疗的内在根据和理论基础。不寐常因外感六淫、内伤七情、饮食不节等因素，导致气血不和、营卫不调、阴阳不交、脏腑功能紊乱、阳不入阴而发病。临床用药要谨守病机，各司其属，以补虚泻实、调整脏腑阴阳为原则。实证泻其有余，如疏肝泻火、清化痰热、活血通络、消导和中；虚证补其不足，如益气养血、健脾补肾、滋补肝肾等。在此基础上安神定志，如养血安神、镇惊安神、清心安神。临床上要结合不寐的临床表现分型论治，肝郁化火、母病及子、心神被扰而导致入睡困难、甚或彻夜不寐者，以疏肝泻热、清心安神为治则，方选龙胆泻肝汤加减；痰火内生、痰热内盛、扰乱心神而致不寐者，以清热化痰、宁心安神为治则，方选黄连温胆汤或礞石滚痰丸加减；痰瘀阻窍、脑络不畅、神明失养而致睡眠颠倒、日困而夜不能寐者，以祛痰化瘀、活血通络为治则，方选半夏白术天麻汤合通窍活血汤加减；心肝血虚、神无所养、魂无所藏而致寐而多梦、甚至噩梦纷扰、交睫即魇者，以滋肾养肝、宁心安神为治则，方选四物汤合养心汤加减；心肾不交、水火不济而致彻夜不寐者，以交通心肾、滋阴降火为治则，方选黄连阿胶汤加减；思虑伤脾、脾血亏损、经年不寐者，以补益心脾、养血安神为治则，方选归脾汤加减。

3.2 遣方用药，重视后天

脾、胃同居中焦，与其他脏腑关系密切，不仅是全身气机升降的枢纽，而且是后天营养物质的来源。脾胃的升降影响着各脏腑的升降，只有脾胃健运，各脏腑才能和顺协调，元气才能充沛。先天不足，可以通过后天调养补足；先天充足但不重视后天脾胃的调养，久之亦会多病减寿。刘师认为：不寐与后天脾胃功能的健衰关系密切，临床用药要重视后天，无论是肝郁化火、痰热内扰、痰瘀互结的实证，还是心肝血虚、心肾不交、心脾两虚等虚证，在临证选方用药时均需顾护脾胃。如实证患者，在给予疏肝降火、清热化痰、活血化瘀药物的同时，常酌情加入砂仁、生姜、麦芽等温中健脾等药物，以防寒凉、攻伐药物戕伤脾胃；虚证患者，在给予补益肝肾、滋阴养血、滋阴降火等药物时，常加入藿香、佩兰、淡豆豉等化湿醒脾药物，以防滋阴养血药物腻胃碍胃。

4 病案举例

患者，女，76岁， 2015年6月25日初诊。主诉：入睡困难10 a，再发加重2周。患者10 a前因思虑过度出现睡眠欠佳，入睡困难，早醒，间断服用阿普唑仑片治疗，睡眠时间均在2～3 h/夜；2周前感冒后上述症状加重，整日头脑昏沉，日夜不得入寐，服用解表药物后感冒症状消失，但睡眠障碍未见改善，服用阿普唑仑片亦无效。现症：表情痛苦，面色晦滞，昼夜不得入寐，偶有胸闷，口苦咽干，纳呆乏味，身困乏力。大便稀溏、黏腻不爽，咳嗽时大便会自行排出少许，小便色黄，舌质淡红，苔黄腻，脉弦促。体征：两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，HR 85～100次/min，心率绝对不齐，心音强弱不等，腹平软、无压痛，肝脾胁下未触及，双下肢未见浮肿。心电图检查示：异位心律，心房颤动，部分导联ST-T改变。心脏超声检查示：左房增大，余房室结构正常，左室舒张功能减退，EF值59%。实验室检查示：血常规、肝、肾功能检查均正常，脑钠肽(BNP)为202 ng/L。患者既往有冠心病心律失常、心房颤动、心力衰竭病史10 a，高血压病史15 a。西医诊断：①顽固性失眠；②冠心病(心律失常，心房颤动，心功能不全)；③高血压病2级。中医诊断：不寐，辨证为气虚痰瘀互结型。治宜益气健脾，祛痰活血，清心安神。方选黄连温胆汤合丹参饮加减，处方：姜黄连10 g，淡竹茹15 g，炒枳实12 g，茯神30 g，清半夏15 g，陈皮15 g，丹参30 g，檀香3 g，砂仁6 g，淡豆豉15 g，炙甘草6 g。5剂。每日1剂，水煎服。7月1日二诊：睡眠虽未见明显改善，但口苦咽干、纳呆乏味及大便稀溏、黏腻不爽等症状明显改善，仍身困乏力，舌质淡红，苔淡黄、稍腻，脉促。效不更方，原方加滑石10 g，继进5剂。7月8日三诊：患者口苦咽干等症状消失，纳食明显好转，大、小便正常，口服阿普唑仑片(0.4 mg/晚)可以睡眠2～3 h，舌质淡红，苔薄白，脉促弱。方选香砂六君子汤合酸枣仁汤加减，处方：清半夏12 g，茯苓30 g，茯神30 g，陈皮12 g，木香10 g，砂仁6 g，知母15 g，川芎15 g，炒枣仁30 g，蝉蜕10 g，甘草3 g。7剂。每日1剂，水煎服。7月20日四诊：患者睡眠明显改善，可以停掉阿普唑仑片，每晚睡眠3～4 h，饮食、二便正常，生活基本恢复正常。以上方加减将息数日，目前恢复良好。

按 本例患者年老体虚，心脾两虚，气血不足，心神失养，故出现经年睡眠不佳，加之外感导致痰瘀互结，则脾气更虚，痰瘀痹阻心脉，出现胸闷不适、气短乏力；痰热上扰心神，则彻夜不能安睡，口苦咽干；而大便稀溏、黏腻不畅为痰湿之象。刘师结合患者舌脉表现，辨证其为气虚痰瘀互结型，急则治其标，以益气健脾、祛痰活血、清心安神为治则，方选黄连温胆汤合丹参饮加减。方中黄连温胆汤清化痰热，和胃利胆；丹参饮活血化瘀，宽胸理气；淡豆豉增强化湿醒脾之效。二诊时患者睡眠虽未改善，但口苦咽干、纳呆乏味及大便稀溏、黏腻不爽等症状明显改善，根据其舌脉象，考虑痰瘀有渐化之征。因痰瘀日久化热，痰热胶着，如油和面，难分难解，故效不更方，在原方基础上加滑石以增强清热祛湿之效。三诊时患者痰、瘀、热将去，正气未复，考虑中焦脾胃为生痰之源，调整为益气健脾、养血安神之剂加减，方选予香砂六君子汤合酸枣仁汤加减。两方配伍，健运脾胃，养血安神，既可避免养血安神带来腻胃碍胃之嫌，又可防止香砂六君子汤过于香燥；加蝉蜕乃取其甘、寒，散风除热，解痉安神，以增强安神之力。四诊时患者睡眠明显好转，生活基本恢复正常，说明治疗有效。上方加减将息，以巩固疗效，起到缓则治其本之作用。纵观刘师的治疗思路，根据病情变化，辨证选方用药，机圆法活，值得借鉴。

(本文承蒙刘永业教授指导，特此谢忱！)

[1]高霖，陈少玫.失眠症的病因病机研究进展[J].光明中医，2011,26(5):1083-1085.

[2]张晓玲，官俏兵.脑卒中患者的失眠问题调查[J].中华神经内科杂志,2005,38(5):324-325.

[3]樊静.老年前列腺增生症病人失眠原因分析及护理[J].全科护理,2013,11(11)：3033-3034.

(编辑 颜 冬)

1001-6910(2015)11-0039-04

R256.23

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.11.18

范立华(1974-)，男(汉族)，河南汝南人，副主任中医师，硕士，主要从事中医药防治心血管病的研究。

全国第五批名老中医药专家学术经验继承工作项目〔国中医药人教函(2012)123号〕

2015-09-02；

2015-09-21