杨培君教授治疗舒张性心衰经验撷菁*

2015-01-23樊省安任耀龙

中医研究 2015年11期

关键词：桂术甘汤肾虚

杨磊,樊省安,任耀龙,曹媛

(1.陕西中医药大学附属医院，陕西咸阳 712000； 2.甘肃中医药大学，甘肃兰州 730000)

·名师高徒·

杨培君教授治疗舒张性心衰经验撷菁*

杨磊1,樊省安2,任耀龙1,曹媛1

(1.陕西中医药大学附属医院，陕西咸阳 712000； 2.甘肃中医药大学，甘肃兰州 730000)

杨培君教授是全国名老中医，硕士生导师，从业四十年余，学验俱丰。杨教授认为舒张性心衰以肾虚为其根本病机，血瘀痰阻为标，从补虚化瘀祛痰通络论治，每获良效。

舒张性心衰/中医药疗法；临床观察；杨培君；中医师

杨培君教授是全国名老中医，国家老中医药专家继承工作指导老师，硕士研究生导师，从事中西医结合内科医、教、研工作四十余年，学验俱丰。杨教授临床善用中西医结合治疗内科常见、多发和疑难病症，尤精于心血管内科疾病的诊疗。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅。现将杨教授治疗舒张性心衰经验介绍如下。

1 疾病概述

舒张性心衰是由于左室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低导致舒张期充盈受损、心搏量减少、左室舒张期末压增高而发生的心衰。本病多见于老年人，多合并有高血压病、糖尿病、左心室肥厚，以及冠状动脉性心脏病等。根据其症状的不同，可属于中医学水肿、心悸、胸痹等范畴。杨老师认为：中医学认为肾为先天之本，人之生命，全赖肾阳温煦，肾气肾阳亏虚则一身之阳气亏虚或不行，血脉缓滞，则瘀而不通，脉管经络不通则虚弱之气运行更加无力，心肾由于亏虚不交，心阳无以鼓舞，故舒张乏力，发为舒张性心衰，老年人尤甚。故此，肾虚血瘀为其病机之关键。

2 医师经验

杨老师治疗舒张性心衰常以补虚化瘀为主要治则。同时指出，对于此时肾虚者，以阳虚、气虚多见，阴虚较为少见。针对此病结合上述病机，杨师结合自身多年临床实践，拟舒心汤，药物组成：黄芪30 g，淫羊藿15 g，桂枝10 g，茯苓15 g，白术10 g，丹参10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，红花10g，陈皮10 g，麦冬15 g，甘草5 g。方中黄芪，善补一身之气，且其性属阳，为补益之要药，故重用为君。淫羊藿归肾经能平补肾阳，兼能补肾阴，两药合用取阳气双补之意。桂枝辛温入心经，温通经脉，功能助阳化气且能引补肾之药力入心经，求得标本兼顾。茯苓归心肾经，渗水利湿能强心。白术益气健脾，燥湿利水，归脾经能补脾气，用之先后天之本同补也——上述三药取苓桂术甘汤之意共为臣药。丹参、赤芍、桃仁、红花均属杨师常用活血化瘀之药，其中丹参、赤芍、桃仁性平偏凉，能防上药温补太过。红花为用，偏温能活血，结合中医学“取类比象”思想，杨师进一步认为红花辛香，发散之气可以通络，可治久病入络。上述四药共为臣佐之用。最后用陈皮行气，防止黄芪补气太过导致气机壅滞。麦冬滋阴为防利水甚而阴液亏。甘草少量用之以调和诸药，上述共为使药。由于心衰可以由于诸多原因引起，杨师强调纠正心衰的同时，积极治疗原发病。

3 病案举例

患者，男，68岁，2014年12月15日初诊。主诉：胸闷5 a，加重伴气短1个月。现病史：患者既往有高血压病史11 a，平素规范服用降压药，血压控制尚可。近1月来自觉活动耐量下降，日常家务后则胸闷气短，时伴有心慌，休息后可缓解。平素怕冷。患者体型偏胖，舌淡紫、胖大、苔白，脉沉。查体：血压150/94 mmHg，心率86次/分，心音低、心律齐、各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。双下肢中度凹陷性水肿。心电图提示：V4-V6导联ST段压低伴T波低平。心脏彩超提示：左心室肥厚，左室舒张功能减退，左室射血分数40%。西医诊断：1.高血压病3级(极高危组)，2.舒张性心脏功能减退。中医诊断：胸痹。证属肾虚血瘀痰阻。方用自拟舒心汤化裁，处方：黄芪30 g，淫羊藿15 g，桂枝10 g，茯苓20 g，白术10 g，丹参15 g，赤芍10 g，桃仁10 g，红花10 g，陈皮10 g，麦冬15 g，甘草5 g。7剂。1 d 1剂，水煎服400 ml，分早晚两次空腹温服。规范服用降压药并积极监测血压，避免过度劳累。2014年12月21日二诊：患者诉服药后症状减轻，近两日大便略干燥。考虑上药可能温补太过，故去淫羊藿，改用肉苁蓉15 g。2014年12月28日三诊，患者诉进来无不适，特来咨询是否继续服药。查血压、心率均在正常范围内，双下肢水肿消失。电解质正常。故嘱上方再服6剂以巩固疗效，同时嘱积极控制血压，避免劳累。随访至今，未复发。

按本例证属肾虚血瘀痰阻，病位根本在肾，病变涉及心肾，肾虚无力推动气血运行，因虚而致瘀，虚瘀夹杂则痰湿生，则心脏舒张乏力，发为舒张性心衰。故以自拟舒心汤以补虚化瘀祛痰。杨师方选苓桂术甘汤为主方，乃合仲景“治痰饮者，当以温药和之”之意。杨师指出，此处之痰虽属“虚痰”，肾虚血瘀为本，痰饮为标，然痰湿不除，气血难复，故祛痰当为首要，苓桂术甘，药简力宏。现代研究提示：苓桂术甘汤能显著抑制模型大鼠心肌组织TNF-α蛋白及mRNA表达、降低模型大鼠血清NF-κB、IL-1β水平(P<0.05，0.01)。有明显的改善心功能，减低心脏前后负荷以及利尿等作用，其作用机制可能与其对细胞因子网络的调节有关[1,2]。同选黄芪、淫羊藿以补肾气、肾阳，气阳得补则疾病根本得治。盖杨师认为肾虚在冠心病、心衰以及其它心脏系统疾病发病中起着重要的作用，因此通过补肾往往可以取得确效[3,4]。然单一补肾，虽针对病本，而标不除则症状难缓，观此患者，血瘀亦为显象，故活血化瘀以通心脉络。丹参、赤芍、桃仁、红花四药为杨师常用药，温凉相合亦能防温补太过而伤阴之虞。佐以麦冬入心经以滋补心阴，乃阴中求阳。配合陈皮理气防芪之壅滞。有研究显示以益气活血法为主治疗冠心病慢性心衰疗效满意[5]。现代药理研究提示：活血化瘀药物有着较好的改善心功能，扩张血管，增加心肌供血等作用，对于慢性心衰等心系疾病均有一定疗效[6-9]。全方看似简单，却寓补肾活血，化痰通络为一体，久病得除。