李赛美经方运用举隅

● 潘佳蕾 指导：李赛美



李赛美经方运用举隅

● 潘佳蕾1*指导：李赛美2

风疹 腹痛 咳嗽 经方 李赛美 验案

李赛美教授是广州中医药大学教授，主任医师，博士研究生导师，国家重点学科(中医临床基础)学科带头人，国家级精品课程《伤寒论》主持者。李师临证善于把握方证病机，圆机活法。笔者有幸随师侍诊，受益良多，兹择二三，以飨读者。

1 太阳病风疹案

郑某某，女，21岁，2013年11月23日初诊。患者诉身躯皮疹瘙痒1月余，于外院皮肤科就诊乏效，刻诊：晨起及夜间7～8时皮肤起红色皮疹，晨间多起于四肢，夜间多起于头面及颈部，皮疹色淡红，高出皮面，无连成片，伴瘙痒，无疼痛，受风则加重，稍怕冷，口干，喜饮暖，易汗出，纳眠可，二便调。末次月经：2013年10月29日，3/28，色黯，量少，有血块，略乳房胀。查体：舌红苔薄白，脉浮滑，面色白。辨属太阳病风疹；治以解肌散寒，调和营卫；方以葛根汤加味。药用：桂枝10g，白芍10g，黑枣10g，炙甘草6g，葛根30g，麻黄5g，附片6g(先煎)，浮萍30g，薏苡仁30g，飞扬草30g，茯苓20g，橘络10g，当归15g，川芎15g，生姜10g。共5剂。

2013年12月5日二诊：服药后皮疹的发作频率及程度明显减轻，之前皮疹是在吹风或凉空调时加重，服药后皮疹在吹风及凉空调时无加重，现发作如蚊子叮咬状，主要集中在颈部，伴轻度瘙痒，口干欲饮温，大便2天1行，质干，眠可，舌脉同前，嘱其原方迭进5剂，以资巩固。

患者守法间断服药至2014年5月，成稿时随访患者，述症状已明显减轻，仅仅晨起偶见皮疹瘙痒。

按 该患者曾就诊于它处，查前医用药：石膏30g，生地30g，丹皮15g，玄参20g，仙鹤草18g，乌梅15g，大黄10g，苦参10g，秦艽10g，乌梢蛇15g，益母草30g，甘草6g，蝉蜕6g。虽服7剂，但无毫寸之功，何以不效？概为前医忽视患者之皮肤瘙痒为受风寒后加重，且皮疹色淡这一细节，而采用凉血之套方来治疗。患者皮肤瘙痒，无疑病位在皮毛与肌肉，受风或吹空调加重，提示病邪为风寒，故以葛根汤为主方。《伤寒论》31条：“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。”32条：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”葛根汤本用于太阳与阳明合病的项背强几几和下利症，临床可拓展运用于太阳与阳明合病的诸多疾病。太阳为六经之藩篱，外应皮毛；阳明在《内经·热论篇》中曾指出“阳明主肉”，李师这里将葛根汤拓展用于外受寒邪，病位在皮毛和肌肉的疾病，配附子温阳以协麻黄解表，并佐以浮萍、飞扬草及茯苓、薏苡仁利湿止痒，当归、川芎养血活血，方证相应，投之果效。

2 太阴腹痛案

马某某，女，5岁半。2014年1月16日初诊。主诉：反复腹痛2月。患者近2月来无明显原因出现脐周痛，休息或擦药油可缓解，大便日1解，质干，费力，伴肚脐周围痛，纳一般，眠可，小便黄，时有咽痛，近期时有吐痰，色青。查体：腹部平软，脐周略压痛，无反跳痛，舌淡苔白厚腻，脉滑数，双手指纹色青紫达风关。辅助检查：B超示：腹腔多发肿大淋巴结(最大10×8mm)。西医诊断为肠系膜淋巴结炎；中医辨属太阴腹痛，兼外感风寒，治以桂枝加大黄汤加减。处方：桂枝6g，白芍8g，黑枣8g，炙甘草6g，大黄3g，白芥子5g，浙贝5g，紫苏5g，杏仁5g，乌梅3g，木香3g，炒麦芽10g，麻黄2g。共5剂。

2014年1月23日二诊：腹痛有所减轻，但仍时有痛，已无咳嗽，舌淡尖红苔薄白，脉略滑。以桂枝加大黄汤专以治里。药用：桂枝6g，白芍12g，黑枣8g，炙甘草10g，大黄5g，白芥子5g，浙贝5g，炒麦芽10g，凤栗壳8g，内金10g，牡蛎15g，玄参10g。共7剂。

后短信联系患儿母亲，诉腹痛消失，余无特殊。

按 患儿因脐周痛就诊，B超检查示：腹腔多发肿大淋巴结。腹部肚脐周围属太阴，病为太阴腹痛，《伤寒论》第279条有“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”患儿大便质干而不畅，舌淡苔白厚腻，脉滑数。考虑其年龄较小，饮食不节，损伤脾胃，导致痰食内阻，气血失和，腹痛乃实邪停滞，主以桂枝加大黄汤治疗。初诊处方兼顾表证；二诊表证已解，专以治里，并在桂枝加大黄汤基础上加入了白芥子、浙贝、凤栗壳、内金、牡蛎、玄参化痰软坚散结的药物，使经方得到了灵活的化裁。由于脉证相应，投之果效。

3 少阴咳嗽案

吴某某，女，66岁，2013年12月18日初诊。主诉：反复咳嗽2年。经中西医治疗无明显改善，咽痒则连声剧咳，咳声响亮，直咳到咽痒减轻才停止，痰色白质粘难咯，咳则二便失禁，咳无定时，影响睡眠，略口干，舌淡苔淡黄腻，脉弦略数。辅助检查：CT检查示鼻窦炎，余无异常。初辨为外感风寒，内有蕴热。治以宣肺散寒，清热肃肺，以小青龙汤加石膏加减治疗。药用：麻黄5g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，干姜10g，细辛3g，五味子10g，法夏10g，生石膏20g，当归15g，川芎15g，茯苓20g，泽泻15g，淫羊藿15g，砂仁6g，浙贝15g。共5剂。

2013年12月25日二诊：服药后咳嗽从咳无定时变为每日下午5点易咳，咳嗽甚时欲呕，甚则有二便失禁，眠欠佳，略口干，大便烂，患者诉有小便不利且觉手足冷，舌淡苔白略腻，有裂纹，左脉沉，右脉弦细略数。脉单弦为饮，双弦为寒，结合患者有上焦的咳、中焦的呕、下焦的小便不利症状，辨为水热上犯，三焦不利，以猪苓汤合四逆散加减治疗。药用：猪苓10g，茯苓20g，泽泻30g，阿胶9g(烊)，滑石30g，柴胡10g，枳壳10g，赤芍15g，炙甘草10g，蝉蜕10g，僵蚕10g，竹蜂3g，旋覆花10g，煅赭石5g。共3剂。

2014年1月2日三诊：服中药3剂后又再自行服该方3剂(因药店竹蜂无货，故方中未加此药)，咳嗽减轻，咳嗽致二便失禁情况缓解，痰较前易咯，色黄质粘，无咽痒痛，无口干口苦，饮水量如常，大便日1～2次，较烂，小便畅，眠正常，舌淡苔白略腻，有裂纹，左脉沉，右脉弦细，再以上方出入加减调治十余剂，患者顽咳遂愈。

按 患者因咳嗽反复2年未愈来诊，初诊时用小青龙汤加石膏稍效，二诊根据患者咳嗽的特点，发病时辰等重新确立病机，治疗得效。患者咳嗽明显的一个特点是咳则二便失禁，咳甚时欲呕，咯白色粘痰，《内经》中有“脾咳不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕。肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗矢。……肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。”可见患者咳嗽与肾、膀胱、胃、大肠有关。患者咳嗽的另一个特点是咳以下午5点左右较甚，下午5点为膀胱及肾经脉流注之时，故李师考虑患者咳嗽主要与肾、膀胱有关。《伤寒论》中治疗肾、膀胱咳嗽的主要有真武汤、猪苓汤，两者一温一清，判为两途。患者咯痰稠粘，且小便不利，考虑水热互结，故选用了猪苓汤。《伤寒论》第319条：“少阴病，下利六七日，咳而呕，渴，心烦，不得眠者，猪苓汤主之。”第223条：“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”患者手足冷，而咯痰稠粘，说明内有郁热，《伤寒论》第182条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”故李师在猪苓汤基础上再加四逆散以解郁通阳，并配伍旋覆花、代赭石降上逆之胃气，顽咳终获治愈。

4 总结

《伤寒论》为中医必读经典，其方药精练，被誉为方书之祖，在临床中还需灵活运用才可获奇效。李师在运用经方中注重辨患者体质，用药丝丝入扣，如案一中使用葛根汤，原方本麻黄为三两，桂枝二两，但结合该患者，平素多汗，同时汗多又易伤阳气，说明存有表阳虚之象，故李师灵活变通，减麻黄之用量，并予附子之大温，配合麻黄、炙甘草以微发其汗。诚如王晋三所言：“少阴无里证，欲发汗者，当以熟附固肾，不使麻黄深入肾经劫液为汗。”由于辨证准确，故疗效斐然。李师临证中有是证用是方，如案二患者年龄较小，但辨为太阴腹痛，仍使用了大黄一悍将，并将经方与时方(消瘰丸)结合使用。疑难病之难在于难按常规思路治疗，难把握病机，故疑难病一诊不得效是很多见的。李师在辨证中善于转变思维，把握审证要点，熟练运用《内经》《伤寒论》理论，将多个经方联合使用，取得满意疗效，如案三。

潘佳蕾，女，副主任医师，医学硕士，广东省佛山市中医优秀人才。主要从事伤寒杂病、妇儿科疾病的临床工作。

1.广东省佛山市妇幼保健院中医科(528100)；2.广州中医药大学(510405)