升降散治疗风湿瘀热证验案二则

● 姚越宁 陈宝国



升降散治疗风湿瘀热证验案二则

● 姚越宁 陈宝国▲

升降散具升清降浊、散风清热之功，原本治温病表里三焦大热之证。笔者临床应用并研究其组方发现，该方对风湿郁阻气机、郁而化热导致气血瘀滞的风湿瘀热证疗效显著。

升降散 风湿瘀热证 验案

升降散始见于明代张凤逵的《伤寒全书》，后经清代医家杨栗山发挥，广泛用于温病，并记载于其《伤寒瘟疫条辨》中。原书记载升降散方由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄、米酒和蜂蜜6味药组成。然酒性辛烈，易损胃伤津，动风生火；蜂蜜性甘，易助湿。临床上温病又多有夹湿，故二者在临床上多不用。

杨栗山遵《内经》中“火郁发之”的理论，认为温病为邪气郁阻，导致人体清阳不升，浊阴不降，怫郁化火，进而影响人体气机升降失司。正如《素问·六微至大论》中所云：“升降出入，无器不有”，人体的升降功能失司，又会导致人体脏腑功能的异常。《素问·举痛病》云：“百病皆生于气”，气机的升降失司，则百病由生[1]。

笔者临床发现，升降散不仅对风湿郁热证有很好的疗效，其对风湿郁阻气机、郁而化热、导致气血瘀滞的风湿瘀热证疗效亦显著。方中僵蚕味辛咸气薄，能胜风除湿、清热解郁，从治膀胱相火、引清气上头窍、散逆浊结滞之痰，为君药；蝉蜕气寒无毒，走气分，味咸且甘，为清虚之品，能祛风除湿、清热解毒，为臣药；姜黄气味辛苦，性温无毒，能通能散、祛邪伐恶、入血分行气解郁破瘀、瘀血得破、气血得畅，为佐药；大黄味苦，大寒无毒，上下通行，能泄血分湿热、且能化瘀，为使药。如杨栗山在《伤寒瘟疫条辨》言：“盖取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。”[2]

1 肾水案

曾某，女，24岁，2014年12月11日就诊。主诉：浮肿反复发作7月有余。2014年10月诊断为“肾病综合征”，2014年12月10日在南昌大学第二附属医院复查尿蛋白(++)、隐血(±)、红细胞(+)。现每日服用激素11片，双下肢无浮肿，偶有骨头疼痛，偶见转筋，无身体紧束感；微口干、口粘，无口苦，欲冷饮；晨起咽干；面红，面部大片细小红疹，痒；面部有汗出，汗出不能下达；偶鼻塞；手心发热，脚凉；夜寐一般，略烦躁，偶有盗汗；食欲增加；大便偶见偏干；小便可，无尿道灼热感；2014年11月26日～2014年12月2日，经行腰酸、腹痛，经前无乳房胀痛，血量较以往减，血块较多；舌质淡红，苔偏黄根部略厚；脉弦略数，寸略沉，左关偏旺，右关浮。西医诊断：肾病综合症。中医诊断：肾水，痤疮。中医辨证：风湿热瘀滞。拟升降散加减，药用：僵蚕10g，蝉蜕10g，姜黄10g，大黄3g，茯苓15g，杏仁10g，陈皮10g，法半夏10g，牡丹皮12g，赤芍15g，炙甘草10g，矮地茶30g，麻黄9g，益母草15g。7剂，水煎沸30分钟，日1剂，饭后2次温服。二诊：服药4剂后，病情较前好转，尿蛋白(+)，食欲、夜寐尚可，面部红疹较前增多，烦躁较前减轻，手心发热减，大便日行1次，成形。再服3剂后，面部红疹减少。

按 古代文献中并没有“肾病综合征”一词，但其外在表现的“水肿”一症却常见于古籍中。已故江西省名中医姚国美在《姚国美医学讲义合编·论肿》中写到：“<经>云：诸湿肿满，皆属于脾。又云：其本在肾，其标在肺。以脾主运输，所以制水，肺主通调，为水之上源，而通调运输之功，又必赖肾之命火蒸化。蒸化无权，则输调职，于是气因湿阻，水因湿停，渗于皮肤，注于肌肉，或充溢上下四旁，而现肿遍身，或上头面，达四肢，下腰脚，随其所聚而现肿各部。”[3]本病多为本虚标实，虚实夹杂，脾肾阳虚，不能运化水湿，水湿内停，郁久化热，湿热蕴毒，加之激素类药物的长期应用，更易产生湿热邪毒。又因病久入络，导致血瘀，湿热瘀交浊，致使水肿加重，迁延不愈。《温热论》云：“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。”本案中见面部大片细小红疹、痒、夜寐一般，知患者营分有风热；患者面部有汗出、汗出不能下达，可知湿邪闭遏气分，里气郁闭影响卫气宣通，里热上腾，迫津从面部而出；行经时较多血块，知其有瘀滞；气机不畅则经行腰酸、腹痛；郁而化热见轻微烦躁。方用升降散加减，僵蚕、蝉蜕散卫气分湿邪、表湿透散后，气机得畅，因势利导，郁热外达，故回访时患者面部红疹增多，气分郁热减少，烦躁减轻；姜黄、大黄化瘀，且大黄祛湿，姜黄行气，瘀血除则血行畅；再配伍赤芍、丹皮则营血分热得除，故后3剂见红疹减少。

2 月经过少案

刑某，女，32岁，2015年3月19日初诊。主诉：月经量少7年，伴寐差3年。现病史：2007年生产时大出血，月经量尚正常，1年后月经量减少，量较前减少一半；平素月经规律，经前及经期第1天乳房、小腹胀，小腹有下坠感；寐较差3年，偶有入睡难，易醒，多梦，偶有噩梦，夜尿2次，夜醒觉咽痒欲饮，但一般不饮水。近3～4个月觉面部水肿，经前加重，经后缓解；面部痤疮易发，以下颌、两颊及前额部为主，色红，有粟米样白色脓头，痒，额部痤疮微痛，寐差及经期痤疮加重，经后痤疮减少；汗出较少，汗蒸时腰以下难汗出；眼睛干、痒；常口干、口涩；平时易咽痒、咽干、咽痛；手足易麻木；易烦躁发怒；太阳穴处觉胀；纳食可，大便日1次，成形，色黄，不挂厕；小便清，量可；喜肥甘、煎炸；阴雨天身体觉困重困乏；平日带下量较多，色白质稠；曾有念珠菌感染。末次月经2015年3月12日。过敏史：青霉素、先锋、穿琥宁过敏；鱼和鸡蛋过敏。望诊：咽后壁凹凸不平，稍充血；舌质暗红，尖略红，边有齿痕，苔薄白细；脉偏细略涩数，尺偏沉，左脉细，寸略浮偏细，关偏浮弦，右关偏浮滑。西医诊断：月经不调，失眠。中医诊断：月经过少，不寐。中医辨证：风湿瘀热。拟升降散加减，药用：僵蚕10g，蝉蜕6g，姜黄10g，炒栀子9g，薄荷6g(后下，煎开15分钟)，连翘10g，素馨花15g，丹参20g，淡豆豉5g，茯苓皮15g，藿香10g(后下，煎开15分钟)，续断15g，薏苡仁12g。7剂，水煎沸30分钟，日1剂，饭后2次温服。患者复诊时诉月经情况较前好转，面部痤疮减少，睡眠转佳，烦躁较前减轻。

按 月经过少在中医古籍中称“经水少”、“经水涩少”、“经量过少”等。陈自明在《妇人大全良方·调经门·产宝方序论》中云：“大率治病，先论其所主。男子调其气，女子调其血。气血，人之神也，不可不谨调护。然妇人以血为基本，气血宣行，其神自清。”薛己有云：“血者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，妇女则上为乳汁，下为月水。”[4]故女子月经的多少与血的充盈有着密切的关系，血气充盈则冲脉、血海得充，月经至，所以《素问·上古天真论》曰：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”而血气充盈不仅和五谷精微所化的多少有关，亦与经脉是否通畅息息相关，如万密斋在《万氏妇人科·调经章》中云：“肥人经水来少者，责其痰碍经隧也”，唐宗海在《血证论》中云：“血滞者，瘀血阻滞，因见身痛腹胀，寒热带漏，散经闭经诸证，总是瘀血阻滞其气，若无瘀血，则经血流通，安行无恙，何缘而错杂变乱哉”。可见月经过少与痰湿瘀邪阻滞息息相关。本案中阴雨天身体觉困重困乏，平日带下较多、白色、粘稠，又平素喜食肥甘、煎炸，对鸡蛋、鱼及抗生素过敏，知其体内有湿邪；面部易生痤疮、痒，为营分有风热；月经量少、舌质暗红、手足易麻木等知其血瘀；易烦躁则为热邪内扰，如《伤寒论》中的心中烦、胸中烦、烦疼、烦渴等症；案中烦躁当为湿邪郁阻气机、郁而化热所生，热邪上扰，故太阳穴胀。综上辨证为风湿热瘀滞，故选升降散加减，又因血分湿不重，而气分郁热重，故大黄改成炒栀子，获收良效。

[1]孙 立.“百病生于气”与升降散之应用[J].浙江中医杂志，2004，(39)10：425.

[2]杨栗山.伤寒瘟疫条辨[M].北京：中国医药科技出版社，2011：108-110.

[3]姚国美.姚国美医学讲义合编[M].北京：人民卫生出版社，2009：84.

[4]边智伟，吴承玉.“女子以血为本”理论源流探析[J].中医药导报，2010，16(12)：8-10.