自拟柴胡龙牡合欢汤加减治疗不寐验案*

上海中医药大学附属上海市中医医院（上海，200071） 沙中玮 徐 建 指 导 王翘楚

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自拟柴胡龙牡合欢汤加减治疗不寐验案*

上海中医药大学附属上海市中医医院（上海，200071） 沙中玮 徐 建 指 导 王翘楚

不寐多因情志不遂诱发，王翘楚教授认为肝主条畅情志，故当以从肝论治为主,提倡“天人相应”的中医理论基础,强调人的作息与自然相呼应，顺应自然规律；临床上以“病中求证,证中求病”为指导原则,基础方以平肝疏肝，活血安神为治疗原则，在临床治疗中取得了良好的疗效。本文主要介绍王翘楚教授治疗不寐的经验，注重从病证结合的辨证角度分析不寐验案。

不寐 失眠 验案 从肝论治 王翘楚

王翘楚系上海中医药大学附属市中医医院终身教授，主任医师，上海市首届名老中医，从事睡眠相关疾病研究数十年，有丰富的诊疗经验和严谨的治学态度，病因病机上主张“五脏皆有不寐”，不寐病起源于脑，主要因脏腑功能失调而致，尤与肝的疏泄功能失调有关。治疗上以从肝论治为主，调畅情志，以助安眠。

验案举例

刘某，女，25岁。初诊时间：2014年7月11日。主诉：失眠四月余。

因工作压力大，工作环境不适应诱发。现症：夜寐4小时左右，多梦，白天头胀痛，耳鸣，记忆力明显减退，心慌心烦，紧张胆怯，易躁，脘腹胀满，面色少华晦暗，面生痘疮，口干，纳差，大便质偏稀，日行一次。月经延迟4天左右，舌质微红，苔薄微黄，脉弦细，血压：100/70mmHg。既往无高血压、糖尿病、高血脂等慢性病史。诊断：中医诊断：不寐病。西医诊断：失眠症。辨证：肝郁阳亢，瘀热交阻证。治法：解郁平肝，清热化瘀。处方：柴胡10g，煅龙牡（各）30g，天麻10g，钩藤（后下）15g，郁金15g，菖蒲10g，赤白芍（各）12g，焦山栀15g，合欢皮30g，淮小麦30g，炙甘草10g，苦参10g，蝉衣6g，僵蚕10g，葛根30g，川芎15g，蔓荆子20g，乌贼骨30g，八月札30g，焦楂曲（各）15g，当归15g，芦根30g，14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。同时配合服落花安神口服液[规格：沪卫药剂N（94-035（中医）10m l/支*10支/盒。上海上联药业有限公司生产，主要成分为落花生枝叶]，睡前半小时2支。二诊：2014年8月1日。睡眠改善，夜寐6小时左右，仍多梦，眠浅，但有午休，面生痘疮，心情较前平静，胃胀减轻，耳鸣好转，口干，二便调。舌质微红苔薄，脉弦。上方去合欢皮，加紫花地丁30g，生薏仁30g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。同时配服落花安神口服液，睡前半小时2支。三诊：2014年8月15日。夜寐7小时，梦少，醒后精神不振，自觉乏力，心情平静，无胃胀，耳鸣明显好转，痘疮减少，面色好转，月经调，二便调，纳可。舌质淡红，脉弦。上方加黄芪30g、熟地黄20g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。同时配合服落花安神口服液，睡前半小时2支。

分析

不寐又称“不得卧”、“目不瞑”等，是指由于外感或内伤导致的脏腑功能紊乱，阴阳失调，阳不入阴而出现的以经常不能获得正常睡眠为特征的病症，主要表现为睡眠时间不足，轻者可表现为入睡困难，或睡而不酣，时寐时醒甚或醒后不能再寐，重者则可致彻夜不寐，甚可影响人们白天正常的学习、生活和工作。《实用中医内科学》[1]指出“不寐即失眠，由于外感或内伤等病因，致使心、肝、胆、脾、胃、肾等脏腑功能失调，心神不安而成本病。”

自拟柴胡龙牡合欢汤依据柴胡加龙骨牡蛎汤和天麻钩藤饮化裁而来，柴胡加龙骨牡蛎汤出自张仲景《伤寒论》之少阳病兼证篇，“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。《中医内科杂病证治新义》中指出天麻钩藤饮：“治高血压头痛、眩晕、失眠”。自拟柴胡龙牡合欢汤组成包括柴胡、龙骨、牡蛎、天麻、钩藤、郁金、菖蒲、焦山栀、黄芩、赤白芍、合欢皮。功用为疏肝解郁，平肝潜阳，活血化瘀。主治因情志不舒而引起的伴有抑郁和焦虑情绪的不寐病。

初诊时患者因工作压力引发情志不舒而致不寐。《内经》云：“肝主疏泄，喜条达而恶抑郁”，情志不舒则致肝气郁结，肝的调畅气机功能失调，气郁化火，阴阳失衡故夜不安寐。多梦，头昏头胀，耳鸣，心烦易躁皆肝郁阳亢之证候表现。患者胃胀，纳差，大便质稀是脾胃不和之象。肝藏血，血舍魂，肝郁气滞则血行不畅，而致月经不调，脉弦；魂不守舍，故胆怯。舌质微红，苔薄微黄皆为热象。方中柴胡条达肝气，疏肝解郁，调经止痛。龙骨、牡蛎镇静安神宁志。天麻、钩藤平肝祛风降逆为主，辅以清降之山栀，活血柔肝之赤白芍，清利头目之葛根、蔓荆子，祛风平肝之逆，辅以夜交藤、合欢皮以安神解郁，缓其失眠，《本经》中示合欢皮“主安五脏，和心志，令人欢乐无忧”，故为用于肝厥头痛、失眠之效剂。淮小麦、甘草、苦参由甘麦大枣汤化裁而来，甘麦大枣汤治妇人脏躁效果显著，改大枣为苦参，针对心慌心烦、紧张担心，取其清心安神之效；蝉蜕、僵蚕主入肝经，可熄风定惊安神。《素问·逆调论》记载“胃不和则卧不安”。乌贼骨、八月札、焦楂曲为王师常用健脾和胃消食药。郁金、菖蒲共奏开窍醒神、解郁安神之功。芦根清热除烦，生津止渴。全方共奏平肝解郁，清热化瘀之效。二诊时，患者夜寐转安，仍有梦，面生痘疮，余症均减，故原方去合欢皮，加紫花地丁、生薏仁。《医学源流论》云：“其始因火而动，则必有渣滓未融之处，伏于脏腑骨脉之中，此痘之本源也。”火郁发之，故面生痘疮，取紫花地丁清热解毒，生薏仁健脾清热。王师常将两药合用治疗失眠伴发面部痤疮，疗效较好。三诊时患者精神不振，自觉乏力，余症均有好转，故加黄芪、熟地。黄芪益元气，壮脾胃，托疮生肌；熟地为补血要药，共奏补益气血之效。

小结

王翘楚教授倡导“天人合一，顺应自然”的作息规律，依据“五脏皆有不寐”的病机理论，临症当分清主次，虽病情复杂多变，但皆从肝而起，再涉及他脏，故确立“从肝论治”失眠症的治疗原则。临床上因情志不舒引发失眠的患者居多，《医碥》曰:“郁则不舒，则皆肝木之病矣。”肝主情志，主疏泄，调气机，藏血，体阴而用阳。人体只有阴阳平衡、气血调达才能使情志舒畅，夜能安眠。经多年临床观察可见，自拟柴胡龙牡合欢汤对于不寐病的疗效显著。

[1] 方药中，邓铁涛，李克光，等.实用中医内科学[M].上海：上海科技出版社，1985：345-347.

R249.2／.7

A

1006-4737（2015）04-0063-02

2015-04-15）

上海市科委项目“多中心评价失眠症的中医诊疗方案及优化研究”（编号：13401903800）